章真如诊断要诀 云海

1.临证要善于分析       掌握了患者的症状及其脉象、舌象要综合分析。患者是何证，就先用“八纲辨证”，阴阳、表里、寒热、虚实来分析归纳，兼用“脏腑辨证”，断定是心阴虚，脾阳虚，肝阳旺，肾阳微，或肝肾两虚等等。通过这样的分析，证的归属，就可以确定。        立法要灵活，病证一经确定，就要立法遣方，水到渠成。例如患者是水肿病，全身浮肿，尿少，舌淡苔白，脉沉细无力，辨证是“肾阳虚”，治法是温肾阳利小便，处方是金匱肾气丸加味，可以一挥而就。一套完整的辨证施治方案，已展现出来。        法随证变，症证不是一成不变，而是在不断变化着，急重疾病更是千变万化。慢性疾病经过治疗后，也有一定转归，或愈或恶化，临证不能一成不变，而是辨证更要深入，治疗要随着证的变化而变化。 2.舍脉从证与舍证从脉       舍脉从证与舍证从脉，也是中医临床辨证论治的一种方法。灵活的运用这种方法，可以提高疾病的治愈率。在临证时，脉证相符，辨证论治准确性就大，但是临证并不完全如此，往往脉与证大不相合，医者必须当机立断，采取舍脉从证与舍证从脉法。       舍脉从证:即认证不认脉，因为脉证不合，而证又表现突出，必须凭证。如外感病头疼身痛，恶寒发热，舌苔白，而脉象反而沉细无力。此为邪气盛而正气虚，正气不能鼓动血脉也。这时就要舍脉从证，这个证就是虚人感冒，必须采取辅正祛邪的方法。       舍正从脉:即认脉不认证，因为脉证不合，而脉又表现突出，这时应该凭脉。如大失血患者，血虽止而脉反浮大而数，此时应舍证从脉，育阴宁络，潜其浮阳。        事实证明，临床辨证施治，要细心观察，病人脉证是否一致。脉证一致，则治疗顺手，如果脉证不符，就要灵活的舍脉从证与舍证从脉，正确的掌握脉因证治，才能正确的应用理法方药。从实践中体会，舍脉从证往往多于舍证从脉，因为证象容易反映，脉象不易体会。 3.舍舌从证与舍证从舌       舌诊是望诊的主要部分，也是中医“证”的一个重要组成部分。在辨证诊治过程中，“证”“舌”变化一致的占绝大多数，但当临床上观察到“证”“舌”不一致时，因为“舌”仅仅时“证”的一部分，原则是“舍舌从证”。理由是：有许多客观因素影响舌诊，例如舌苔会受到许多客观因素影响造成“染苔”，影响辨证。当然临床也会偶遇“舍证从舌”的，如某些肿瘤病人，在症状和体征尚未完全暴露，临床诊断尚未确定前，先观察舌体。如果舌质绛红无苔，必然存在隐性恶性疾患。章老曾遇一肝癌患者，二月前因一般肝病门诊治疗，舌诊时发现舌质绛红无苔，建议作“B超”检查，结果为肝占位性病变，说明舌诊可以提供诊断线索。       怎样决定“证”“舌”取舍呢？应考虑下面几点：       （1）凡“证”“脉”是一致的，而舌象与证候不符者，应“舍舌从证”。       （2）凡舌苔与舌质的辨证发生矛盾时，应结合脉、证全面考虑，一般而言：舌质和舌苔应从八纲分析，舌质可以表现阴阳、虚实，舌苔可以反映表里、寒热，并结合临床证象来决定取舍。       （3）还可从病程的长短和用药后的转归情况来全面考虑“证舌取舍”。       总之，不应轻视舌诊之应用价值，在“证”“舌”发生矛盾时，应该是因时、因人、因病制宜，不能预设框框，束缚医生的思维力和辨证的灵活性。 4.以脉测证和以证测脉       以脉测证和以证测脉，是中医临床常用的两种辨证方法，是灵活地应用切脉手段达到辨证论治目的。这两种方法，不能孤立应用，而应相互对照，脉证合参。       （1）以脉测证：即以脉求证，先持其脉，然后顺序了解其证，使脉证符合，病机明确。例如患者诊脉时为弦脉，其证面赤、舌红、头眩目赤，脉证相参，病机符合“肝阳上亢”。这就是以脉测证，实际是脉证合参。       （2）以证测脉：即以证象来确定脉象。因为脉象表现，不易标准化、规范化，使人很难体会。例如胖人的浮脉与瘦人的浮脉并不一致，女性的弦脉，在男性并不一定是弦脉。因此给临证定脉照成困难，在这种情况下，只好以证来测脉。例如一个患风热感冒的发热患者，和另一个肝阳上亢患者，脉象都表现快而有力，前者定为浮脉，后者定为弦数。这就叫以证测脉，实际上也是脉证合参。 5.中医也要学会“辨病”       中医本身也有辨病内容，这里谈的“辨病”，是中医要掌握西医诊断知识。现代医学进步很快，日新月异，中医必须掌握。如果不懂西医诊断知识，墨守中医成规，是一种保守落后的思想表现。很多病家都了解他的检查和诊断结果，中医医生一点都不懂，就会闹笑话。如果中医能掌握现代诊断知识，对临床治疗也大有好处，也是中医工作者的一大进步和发展。例如三大常规，肝肾功能，细菌培养，X线，B超，心电图，CT，磁共振等等其他与治疗有关的检查和诊断知识，不说外行话，临床才有发言权、诊断权。       顺便提一下中西医病名问题。中医病名大多以证立名，如咳嗽、胃痛、腰痛等等；西医病名大多以病理解剖命名，如支气管炎、大叶性肺炎、十二指肠溃疡等。因此在中医院写诊断证明非常困难，患者单位常看不懂，为了权宜之计，先写中医病名，括弧内写西医病名，如咳嗽（支气管炎）、胁痛（胆石症）等。也有先写西医诊断，再括弧内写中医病名，如冠心病（胸痹）等。这是暂时的书写方法，但不能划符号，如冠心病并不等于就是胸痹。希望能早日统一中西医病名，这就需要中西医医家共同努力，中西医学病名统一将实现。 6.病名、症候与辨证，有区别又有联系       病名、症候与辨证，这三者似乎在中医临床有其密切相关，不易严格区别，但在概念上又各有不同。       “症”又称症状、症候，是由患者自身感觉到的各种异常现象，或由医生检查到的各种表现。症的表现错综复杂，有主次之分，真假之别。       “证”，亦称证候，是中医学特有的医学概念，是某一阶段机体病理变化的综合反映，能比较集中的揭示病因、病位、病机、病情等内容。证有一定的局限性，不能深入揭示疾病的实质变化，缺乏统一规范或标准。       “病”是指致病因素导致人体阴阳失调，气血逆乱，脏腑、经络发生病理变化所表现的全过程。一个病一般都有自身的完整体系，从病因病理，临床表现，辨证分型，治疗方药，预后，转归等方面构成某一疾病的全部过程。不同的病，其病因病理，临床表现，辨证治疗均不同。       症，证，病三者，有其严格界限与区别，但又有联系。就症与病而言，病是本质，症是现象。有病必有症，没有症状的病是不存在的，有什么养的病，就有其一系列的症状。就辨病过程看，常是先识症状，症状是识病的主要依据。就病与证而言，病统辖证，证从属于病，一病可以产生数证，某一证候亦可见于数病。因此诊断疾病，既要辨病，又要辨证，在辨病基础上，以辨证为中心，辨病与辨证相结合，从而正确的识病，确立有效的治疗方法。 7.辨证与辨病相辅相成        辩证是中医临床理论基础，它指导着临床实践，即辩证施治，没有辩证就不可能谈施治。        证是临床症状加脉象、舌像的综合体，具体来说不同的病有不同的证，因而也有不同的辩证方式，如杂病有八刚辩证、脏腑辩证；伤寒有六经辩证，温病有卫气营血辩证、三焦辩证等等。        辨病也是中医临床诊治疾病方式，往往对那些临床症状表现比较单纯或者看得见、摸得着的病，不需经过辩证，而是用直观的方式，一看就知道何病，即采用何药治疗，因此也可称辨病施治。例如患者寒热往来，发作有时，反复发作，断定这是“疟疾”，即用截疟发治之；又如外科发现“痈疽”，即用清热解毒法治疗等等。        实际上辩证有辨病内容，辨病也有辩证内容，两者相辅相成，不是孤立的。