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第十章 温里法// 真武汤、四逆汤

2011-05-25  可可雪茄
第十章 温里法
 

定义:凡药性温热,能祛除里寒,扶助阳气的药物,叫做温里药。凡以温里药为主而组成的方剂,叫做温里方。
温里法就是运用温热方药以治疗里寒证的一种治法。温理法亦称祛寒法。前人有寒者热之疗寒以热药的说法,正是指出温法治疗原则。此类药性多温燥。
由于里寒证的成因有元阳不足,寒从内生或由于外寒直入里等不同,因此祛寒法又可分为温中祛寒,温肾回阳两种。
温中祛寒:本法适用于脾胃虚寒证。症见手足不温。纳谷不化,胸腹冷痛,呕吐泄泻,肢倦神疲、舌淡脉弱等,常用药物干姜吴茱萸等;常用方剂有理中汤、吴茱萸汤等。
温肾回阳:本法适用于阴寒内盛,阳气衰微之证。症见恶寒倦卧、四肢厥冷、下利清谷、神疲汗出、舌淡苔白、脉沉微,甚则脉微欲绝等。常用药物有附子肉桂等;常用方剂有真武汤四逆汤等。
《素问?生气通天论》曰:阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。寒邪为病,最易伤人阳气,所以本类方剂又多配伍温阳补气之品,使寒去病而阳气得复。
本类方药多是辛燥温热,忌用于热证、阴虚证。对于真热假寒证,应当详细分辩,慎勿误用。

干姜

《本经》
为姜科多年生草本植物姜Zingiber officinale Rosc. 的干燥根茎。主产于四川、湖北、广东、广西、福建、贵州等地。均系栽培。冬季采收,除去须根及泥沙,洗净晒干或低温烘干。切片或切块生用。
【性味归经】  辛,热。归脾、胃、心、肺经。
【功效】  温中散寒,回阳通脉,温肺化饮。
【应用】
1
、用于脘腹冷痛,寒呕,冷泻。品辛热燥烈,主入脾胃而长于温中散寒、健运脾阳。
2
、用于亡阳证。本品性味辛热,能回阳通脉。
3
、用于寒饮咳喘,形寒背冷,痰多清稀之证。本品辛热,善能温肺化饮。
【炮制与作用】
1
、干姜 净制:除去杂质及残茎,洗净。切制:洗净,润透,切厚片,干燥。其辛散之性已减而燥性更强,偏治理寒证,长于温中散寒,回阳通脉,温肺化饮,用治脾胃虚寒症及亡阳证。止咳多用于寒饮咳喘。
2
、炮干姜 取沙子置锅内,用武火炒热后,加入干姜片,不断翻动,烫至鼓起、表面棕褐色时,取出,筛去沙子,放凉。本品无辛散作用,而善于温经止血,主治中焦虚寒性出血。并能温中止泻,也治脾胃虚寒、腹痛泻痢。
【用法用量】  煎服,310g
【现代研究】  姜的乙醇提取液能直接兴奋心脏,对血管运动中枢有兴奋作用;干姜有镇呕、镇静、镇痛、驱风健胃、止咳等作用。

吴茱萸

《本经》
吴茱萸为芸香科落叶灌木或小乔木植物吴茱萸 Evodia rutoecarpa Juss. Benth.、石虎E. rutaecarpa Juss. Benth. var. officinalis Dode Huang 或疏毛吴茱萸 E. rutaecarpa Juss. Benth. var. bodinieri Dode Huang的接近成熟的果实。主产于贵州、广西、湖南、浙江、四川等地811月果实尚未开裂时采收。晒干或低温烘干。生用或制用。
【性味归经】   辛、苦,热。有小毒。归肝、脾、胃、肾经。
【功效】  散寒止痛,温中止呕,助阳止泻。
【应用】
1.
用于寒滞肝脉诸痛证。本品辛散苦泄,性热祛寒,既散肝经之寒邪,又解肝气之郁滞,为治肝寒气滞诸痛之要药。
2.
用于胃寒呕吐证。本品有温中散寒、降逆止呕之功。
3.
用于虚寒泄泻证。本品能温脾益肾、助阳止泻,为治脾肾阳虚,五更泄泻之常用药。
【炮制与作用】
1
、吴茱萸 除去杂质。生品多为外用,散寒定痛力强,用于口腔溃疡,牙痛,湿疹。
2
、姜制吴茱萸 取净吴茱萸,加生姜汁拌匀,炒干为度。每吴茱萸100kg,用生姜25kg取汁。姜制后,能降低毒性,缓和燥性。
【用法用量】   煎服,1.56g。外用适量。
【使用注意】   本品辛热燥烈,易耗气动火,故不宜多用、久服。
【现代研究】   本品含挥发油。油中主要成分为吴茱萸烯、罗勒烯、吴茱萸内酯、吴茱萸内酯醇等。此外尚含吴茱萸酸、吴茱萸苦素及吴茱萸碱、吴茱萸次碱等多种生物碱。本品有镇痛作用。能升高体温,大量时能兴奋中枢,并引起视力障碍、错觉。

附子

《本经》
为毛茛科植物乌头Aconitum carmichaeli Debx. 的子根的加工品。主产于四川、湖北、湖南等省。夏至至小暑间采挖,去须根,洗净,用肥皂水浸泡后,再按不同规格要求加工成盐附子、黑顺片(黑附片)、白附片、淡附片、炮附片等。
【性味归经】  辛、甘,热。有毒。归心、肾、脾经。
【功效】  回阳救逆,助阳补火,散寒止痛。
【应用】
1
、用于亡阳证。本品能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳,为回阳救逆第一品药
2
、用于虚寒性的阳萎宫冷,脘腹冷痛,泄泻,水肿等证。本品辛甘温颜,有峻补元阳、益火消阴之效。
3
、用于寒痹证。本品辛敌温通,有较强的散寒止痛作用。
【炮制与作用】  净制 盐附子 除去杂质及表面盐霜。取盐附子,加水浸泡至盐尽为度。
切制 切薄片,晒干。除去皮、脐,切片。蒸逐后切极薄的须刀片、晒干。
炮制方法
1
、淡附片 黑豆、甘草制 取盐附子,用清水浸漂,每日换水23次,至盐分漂尽,与甘草、黑豆加水共煮透心,至切开后口尝无麻舌感时,取出,除去甘草、黑豆,切薄片,晒干。每盐附子100kg,用甘草5kg,黑豆10kg
2
、炮附片 取附子,用水洗净,浸泡1夜,除去皮、脐,切片,再用水泡至口尝无麻辣感为度,取出,用姜汤浸13天,捞出蒸熟,再焙至7成干,倒入锅内用武火急炒至烟起微鼓裂,取出,放凉即得;或置铁丝网上在炽炭上反复炮至微鼓裂、倒出,放凉即得。
3
、附片 黑顺片、白附片直接入药。
【用法用量】  煎服,315g,宜先煎0.51小时,至口尝无麻辣感为度。
【使用注意】  本品辛热燥烈,凡阴虚阳亢及孕妇忌用。反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及。因有毒,内服须经炮制。若内服过量,或炮制、煎煮方法不当,可引起中毒。附子、川乌、草乌来源相似,但应给予区别。
【现代研究】  乌头及附子煎剂有明显的强心作用,熟附片强心作用较强,煎煮愈久,强心作用愈显著,毒性愈低,其强心作用与其所含消旋去甲基乌药碱有密切关系;对甲醛性和蛋清性关节肿有明显的消炎作用;所含次乌头碱与乌头原碱有镇痛和镇静作用;有抗心肌缺血缺氧的作用;对垂体-肾上腺皮质系统有兴奋作用;有促进血凝的作用。所含乌头碱有毒,中毒时可见心率变慢、传导阻滞、室性期外收缩或室性心动过速、室性纤维颤动,严重时出现抽搐、昏迷以致死亡。

肉桂

《本经》
本品为樟科常绿乔木植物肉桂 Cinnamomum cassia Presl 的树皮。主产于广东、广西、海南、云南等地。多于秋季剥取,刮去栓皮、阴干。因剥取部位及品质的不同而加工成多种规格,常见的有企边桂、板桂、油板桂、桂通等。生用。
【性味归经】
辛、甘,热。归脾、肾、心、肝经。
【功效】  补火助阳,散寒止痛,温经通脉。
【应用】
1
、用于肾阳衰弱的阳痿宫冷,虚喘心悸等。本品甘热助阳补火,为治命门火衰之要药。
2
、用于心腹冷痈,寒疝作痛等。本品甘热助阳以补虚,辛热散寒以止痛。
3
、用于寒痹腰痛,胸痹,阴疽。本辛散温通,能通行气血经脉、散寒止痛。
【炮制与作用】
取原材料,除去杂质,大小分开,洗净,浸润,切厚片,干燥,筛去碎屑。
【用法用量】  煎服,25g,宜后下或焗服;研末冲服,每次12g
【使用注意】  畏赤石脂。
【研究情况】  本品含挥发油,称桂皮油或肉桂油。油中主要成分为桂皮醛、乙酸桂皮酯、乙酸苯丙酯等。此外,尚含粘液质、鞣质等。本品有扩张血管、促进血循环、增加冠脉及脑血流量、使血管阻力下降等作用。

真武汤

《伤寒论》
【组成】  熟附子6g、茯苓9g、白芍9g、白术6g、生姜9g
【歌诀】  真武汤壮肾中阳,茯苓术芍附生姜,少阴腹痛有水气,悸眩瞤惕保安康。
【用法】 
加水600800毫升,煮115小时,中间再勿加生水,煮取200毫升,温服,100毫升,日服2次。
【方解】  本方主要由于阳虚不能化水所致,故方中以附子大辛大热,温壮肾中阳气,以散在里之寒水为主药;辅以生姜温散水气,茯苓、白术健脾利水,白芍敛阴和里,并制熟附子、生姜之辛燥,使利水而不伤阴。肾阳不足、则气不化水、小便不利、肢体浮肿。本方温补脾肾,故能利水消肿,为温阳利水的主方。
【功效】  温阳利水。
【主治】
1
、脾肾阳虚,水气内停证。小便不利,四肢沉重疼痛,腹痛下利,或肢体浮肿,苔白不渴,脉沉。
2
、太阳病发汗过多,阳虚水泛。汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地。
【临床应用】
1
、急性肾炎水肿,心脏水肿而因脾肾阳虚者,可以本方为主,加减治疗。
2
、如脾肾阳虚、痰饮上泛,咳嗽者,加五味子、细辛、干姜;若小便自利应去茯苓;如见泄泻者应去白芍,加干姜。
3
、凡心力衰竭引起的眩晕、心悸、下肢乏困无力、面部浮肿、舌淡、脉沉细;或虚损病出现形寒怕寒、四肢不温、腰酸腿软、动则气喘、脉细迟弱者,均可酌情使用。
【注意事项】
1
、用白芍而非赤芍。白芍与赤芍虽同科、同归经,性味相似,但其功效却大不相同,赤芍活血祛瘀,清热凉血,清泄肝火,而白芍平抑肝阳,养血敛阴,柔肝止痛。《本草求真》:“赤芍药与白芍主治略同,但白则有敛阴益营之力,赤则只有散邪和血之意;白则能于土中治水,赤则能于血中活滞。本方主要取芍药阴柔收敛之性,故一般用白芍,而非赤芍。但在用于心血管疾病治疗中,有时用赤芍比用白芍效果更好,这可能与扩张血管,尤其是扩张冠状动脉,改善心肌能量代谢有关。
2
、《伤寒论》方,多以干姜伍炮附子。干姜守而不走,宜于亡阳之证。生姜辛散而走,宜于夹水之证。阳虚夹水而身疼痛者,宜炮附子与生姜,不宜生附子与干姜。此外,生姜似有触媒样作用,能增强附子的强心效力,又能相对减低附子的毒副作用。
【现代研究】  现代药理研究证实主要有提高心肌收缩力,改善缺血心肌的血氧供应,增加尿量,降低肌酐、尿素氮等作用。真武汤中茯苓、白术、生姜有利尿作用。白术、生姜能增加胃液分泌。附子具有强心作用,配白术增加血液循环。白芍(赤芍)也具有增加心肌收缩力、改善微循环的功用。

四逆汤

《伤寒论》
【组成】   熟附子9g、干姜9g、炙甘草12g
【歌诀】   四逆汤中附草姜,四肢厥冷急煎尝,腹痛吐泻脉微细,急投此方可回阳。
【方解】   方中以附子大辛大热、温发阳气、祛散寒邪,为主药;辅以干姜温中散寒,协助附子回阳之力;佐以甘草温养阳气,并能缓和姜、附之过于燥烈,共成回阳救逆的方剂。干姜为温暖脾胃之主药,伍以甘草,能化其猛烈之性使之和平,更能留其温暖之力使之常久也。然脾胃之温暖,恒赖相火之壮旺,附子色黑入肾,其非常之热力,实能补助肾中之相火,以浓脾胃温暖之本源也。方名四逆者,诚以脾主四肢,脾胃虚寒者,其四肢常觉逆冷,服此药后,而四肢之厥逆可回也。方中附子,注明生用,非剖取即用也。因附子之毒甚大,种附子者,将附子剖出,先以盐水浸透,至药局中又几经泡制,然后能用,是知方中所谓附子生用者,特未用火炮熟耳。
【功效】  回阳救逆。
【主治】
1.
少阴证,阳气虚衰,阴寒内盛所致的四肢厥逆,恶寒倦卧,神疲欲寐,下利清谷,腹中冷痛,口淡不渴,舌淡苔白,脉沉弱等证。
2.
误汗或大汗所致的亡阳证。
【临床应用】
1
.本方加人参,名四逆加人参汤,功能回阳复阴,适用于泄泻不止,大汗或大出血后的手足厥冷、脉细欲绝的证候。
2
.各种疾病发展到阳虚寒盛的休克期或因虚脱所致的手足厥冷、心悸气短、脉沉弱者。
3
.本方常用于急性胃肠炎、小儿消化不良等剧烈吐泻所引起的末梢循环衰竭。
【注意事项】
1
、真热假寒者忌用。
2
、热厥及阳郁厥逆之证,禁用。
3
、服药呕吐者,可采用冷服法。
【现代研究】   现代研究认为,四逆汤有抗休克、强心、增加冠状动脉血流量、兴奋脑垂体及肾上腺皮质功能、抑制中枢神经系统及提高免疫功能等作用。特别是具有扩张冠状动脉、清除心肌自由基、抗心肌细胞凋亡、抗动脉粥样硬化、增强心肌收缩力、改善冠心病左心室肥厚等作用。

 

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