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姜春华治疗慢性腹泻经验

2011-05-31  tu8tu
姜春华治疗慢性腹泻经验

一 宜燥湿不宜利湿

    泻多由于湿。《内经》云:“湿胜则濡泄”。因此利水渗湿,分清别浊历来是治疗泄泻的主要法则之一。如丹溪曾云:“泻多由于湿,惟分利为上策。”景岳说:“治泻不利小便,非其治也。”李中梓则以淡渗利水为治泻九法之首位。然而先生认为急性腹泻或慢性腹泻均宜燥湿而不宜利湿。盖因津液具有载气、化血、濡润全身之功能,是维持人体生命活动的重要物质。临床上常可见气随津脱,津竭气亡之现象,故仲景对汗、吐、下法的应用十分慎重,后世医家亦有“存得一分津液,便有一缕生机”之说。小便乃由津液所化,慢性腹泻丧失津液已多,再利小便势必导致其津液愈枯而使病情更趋严重复杂。慢性泄泻之湿,乃是脾虚失运所致,唯有健脾燥湿才是治病之根源,利小便实有犯“虚虚”之误。《杂病源流犀烛》曰:“脾强无湿”,故先生主张运用川朴、苍术、白术、砂仁或黄连等健脾燥湿药,从根本上杜绝其生湿之源。从现代药理研究可知,此类药物均有控制肠道病菌的作用,故适用于慢性腹泻的治疗常取得较好的疗效。如一患者泄泻三个月,多则日行七八次,少则二三次,便有异味,口苦苔黄而腻,显系中焦湿热,先生运用黄芩、黄连苦寒燥湿,枳实、木香消导积滞,甘草、芍药甘酸化阴以缓急,药仅六味,连服用3剂,泄泻即缓,后用六君子之类调理而愈。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

  二、温清酸涩寒热并用

  久治不愈的慢性腹泻,先生常温清酸涩并用,正气、邪气、病因、症状综合调节治理,以截断扭转病势,使病情向良好的方向发展。

    温,即用温阳益气药以扶正固本。先生认为,慢性腹泻久久不愈,并不是邪热之盛,而是正气不足所致。《内经》曰:“正气存内,邪不可于。”正气充沛旺盛,即使感受病邪亦往往一药而愈而少有后患,正气不足,无力驱邪,则病邪留滞,迁延缠绵,遂成慢性之疾。因此温阳、益气,增强机体抗病能力,是驱逐病邪的先决条件。先生在临床上温阳多用附子、肉挂、干姜、补骨脂等,益气主用黄芪、党参、白术、山药。其中黄芪、附子二味先生尤为推祟。黄芪补中益气,具有提高机体免疫功能的作用,《别录》谓其主“藏风邪气……主腹痛泄痢”。故在临床上常重用黄芪以扶正驱邪,一般常用量为30克。附子能振奋机能之衰减,振奋全身细胞之活力。虞传云:“能引补气药行十二经,以追散失之元阳,引补血药人血分,以滋养不足之真阴,引温热药达下焦,以驱除在里之寒湿。”运用临床常有力起沉痼之功。

    清,即清热解毒以消除滞留肠道的湿热邪毒病邪。湿热邪毒常为慢性腹泻的致病原之一,湿性粘滞缠绵,与热相结,壅滞肠道,致肠道气机堵塞,传导失司,或伤及血络而致气血失调。因此消除湿热之邪是为治病求本之道,先生常用地锦草、蚂蚁草、鸡骨草、铁苋菜、秦皮等清热解毒药,临证取用,以清除湿热邪毒,达到清肠和络之功效。现代药理分析表明,此类药物具有良好的抗大肠杆菌的作用,部分药物如白头翁、铁齿苋菜等还有抗痢疾杆菌的作用。故为治疗慢性腹泻不可缺少的一环。

酸敛收涩,历来医家往往视作畏途,因而用之颇慎,如丹溪所曰:“世俗利用涩药治泻……为祸不少。”李用粹则认为:“兜涩不可太早,恐留滞余邪。先生认为,酸敛收涩有截断病势发展之功,关键在于如何选药。慢性腹泻为正虚邪恋之证,正虚为邪恋之基础,正气愈虚,邪气愈恋,遂成恶性循环,久而久之,正气衰竭则危象生焉。因此,在扶正祛邪,治病求本的同时,适当加以酸敛收涩之药,不仅能收敛耗散之正气,亦能截断邪势之发展,更有利于扭转病情恶性循环之局面。先生常喜用乌梅、石榴皮、五味子等药,因这些药物具有收敛正气及驱除邪毒双重作用,如乌梅据现代药理分析对痢疾杆菌及肠致病菌都有抑制抗菌作用,诃子对4—5种痢疾杆菌均有较强的抑制抗菌作用,但并不是所有收涩作用的药物均可选用,有些酸涩药如婴粟壳之类,先生认为不宜使用或多用。由于正确地把握住正气、邪毒、虚实之关系,施以温清酸涩等多头并进,各施其职,标本兼顾,因而取得较好的效果。如治一男性患者,23岁,由菌痢引起慢性溃疡性结肠炎,五年迁延末愈,面色光白,形体赢瘦,畏寒肢冷,腹痛下利,一日数行,舌淡苔白润,脉来沉细无力,曾用消炎药末见效。先生用附子、肉蔻,振奋阳气,铁苋菜、鸡骨草、胡黄连清热解毒,诃子酸敛收涩,五剂药后,霍然而愈。

三、用药点滴经验

    先生在临床上见到慢性泄泻,以脾肾阳虚,肝横犯脾,脾胃虚弱为常见;亦有湿热滞留者,大便中带有脓血样分泌物。前人说:“暴泻属实,久泻属虚。”此语不切,因暴泻必有虚证,久泻也有夹实。应该说“暴泻多实,久泻多虚”。对脾胃虚弱者,常用益气健脾药如党参、黄芪、山药、白术、茯苓、陈皮、砂仁、肉豆蔻等,对脾肾阳虚和肾阳虚者,都用壮火温脾药如益智仁、补骨脂、诃子、附子、肉佳、干姜、良姜、砂仁、肉豆蔻、木香之类。婴粟壳,并不常用,因为用久了会成瘾。对于肝气横逆犯脾胃者,常用平肝和脾药,如白芍、金铃子、木瓜、山药、党参、茯苓、枳壳、柴胡等;有湿热的加入清热燥湿药。

    无论急性、慢性泄泻都不用利湿药,常用燥湿药。前人说湿多成五泻,所以后人一般沿用利湿,以为得湿可使小肠分清理油,大便得以干燥。先生认为泄泻丧失津液已多,不宜再用利尿,尤其是小儿。

    对慢性热性泄泻,先生也不主张纯用清热解毒药,而常用扶正药加入清热解毒药。因为慢性热性泄泻久久不愈是人体本身的正虚,不是病邪的势盛。扶正药可以增强病人的抗病能力。

    对于因食物、冷热及水土不服等所致的慢性泄泻,常用芍药甘草场,方中芍药可用24—30克,该方有调和营卫、纠正过敏、缓解泄泻、止痛之功。

    对大便带血的慢性泄泻,常用羊蹄草、黄柏,有较好的止血作用。

    古人认为酸涩药不宜早用,否则邪滞不去。但医者应注意,如病人泻下次数太多或太久,必要时当然可以用。如诃子、石榴皮、乌梅、金樱子之类,可酌情在各种类型的方药中加入。此外,部分酸涩药还有清热解毒作用,如地锦草、蚂蚁草之类。

  四、经验方

  益气止泻汤

  组成:黄芪15克,党参15克,制附子9克,乌梅10克,诃子10克,木香10克,川连3克,地锦草15克,马齿苋15克。

    功能:益气温肾,清热燥湿,扶正固涩。。

    主治:久泻腹痛,便形不实或抉粘冻(慢性痢疾、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎。)

    方解:本方治疗脾肾阳虚、湿热逗留的久泻。方用党参、黄芪补中益气,《本草正义》说党参“力能补脾养胃……健运中气,本与人参不甚相远”。《医学启源》说黄芪“善治脾胃虚弱”,《别录》说治“腹痛泄痢”,更有扶正祛邪的作用。《本草汇言》谓“驱风运毒”,对机体免疫功能低下所致的下利尤为相宜。叶天士说“久泻无有不伤”,《本草备要》谓附子“补肾命火”,虞传谓“能引补气药行十二经,以追散失之元阳;引补血药入血分,以滋养不足之真阴;引温热药达下焦,以驱散在里之寒湿”。先生认为能振奋机能之衰减,振奋全身细胞之活力,以推动脾胃局部的运化功能。刘完素说“黄连辛能发散,开通郁结,苦能燥湿,寒能胜热”,为“治痢之最”。《生草药性备要》云马齿苋:“治红痢症,清热毒”,孟洗谓“治府痢”。《本草汇言》谓地锦草“凉血散血,解毒止痢之药也”。《本草新编》云乌梅“止痢断疟,每有速效”,《本草求真》言:“酸涩而温……入肠则涩。”现代药理分析认为对霍乱弧菌等肠内致病菌有效。《日华子本草》言诃子“治肠风泻血”,《长沙药解》说“行结滞而收滑脱”。药理分析证明河子对4—5种痢疾杆菌都有效,两味既涩肠收敛止泻利,同时又具有抗菌消炎作用,一举两得。木香行气止痛。综合诸药温补脾肾以扶正,清热解毒而祛邪,收敛固摄能止泻,邪正兼顾、标本同治,故对正虚邪恋之久泻久痢具有良好的效果。

    辨证加减:阳虚不甚去附子用高良姜,本品为温脾胃之药。肾虚见症明显加补骨脂、益智仁。肾虚兼有湿热先生常用菟丝子,该药既可补肾固精,又能清利湿热,《药鉴》谓“利水治湿热”。腹痛加石菖蒲、乌药。药理分析能促进消化液的分泌,及制止肠胃道发酵,并有缓解肠胃道平滑肌痉挛的作用。兼有夜血则加乳香,《要药分剂》言:“赤白痢腹痛不止者,乳香无不效。”胸腹胀满加苏梗、砂仁和胃化湿。寒湿腹胀加苍术、川朴苦温燥湿运脾。气滞腹胀加青皮、枳壳、大腹皮利气宽中。滑脱不禁加赤石脂、禹余粮,固摄收敛。中气下陷加升麻、柴胡升清举陷。兼有便秘交替或加望江南清热润肠,或加当归、肉苁蓉养血润肠。湿热重黄柏、黄芩、白头翁、秦皮、铁苋菜、鸡骨草酌选二味以苦化湿热。兼有出血加羊蹄根凉血止血。五、病案选录

    病案1

    贾某,男,47岁。

    泄泻二年余,日约二次,或多到七八次不等。肠鸣掂施,时有腹痛,形寒饮冷为甚。胃纳不香,口中苦,面包无华,神疲乏力。舌淡红,苔薄腻,脉软无力。其病始于呕吐下利,良由湿热留恋,脾运失司,病久入肾,遂致脾肾阳气虚衰,《内经》所谓“始传热中、末传寒中”,拟予益气补肾,清热化湿。方用黄芪15克,党参15克,附子9克,木香9克,黄连3克,砂仁3克,苏梗9克,乌梅9克,诃子9克,地锦草10克。7剂后,腹痛己除,大便日行2次,精神稍振。再守原方调理而愈。

    病案2

    李某,男,13岁。

    痢症初起,腹痛拒按,伴有恶寒发热之表证,解毒荡涤兼顾,用桂枝加大黄汤加减。

    桂枝9克,芍药18克,大黄9克(后下),槟榔9克,枳实9克,生姜3片,大枣4枚,炙甘草6克。3剂。

    药未尽剂,痢已痊愈。

    [按]痢疾用泻法,此“通因通用”之意。方中大黄、摈榔、帜实荡涤肠道积滞,清除大肠湿热。伴以桂枝汤解表,惮邪从皮毛出。表里双解,病焉不愈。

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