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赵绍琴教授临床活用经方验案举隅
原载于《国医论坛》1994年第4期(总46期) 业师赵绍琴教授从医60年，学验俱丰。其临床善于运用家传方、师传方和自拟方，素有“平正清灵”之誉。然其运用经方的经验却鲜为人知。我在跟师期间，亲见其临证运用经方，或单投、或合用、或师其法而随症加减，皆能切中病机而获良效，确有独到之处。今举例以见其活用经方之妙。 栀子豉汤原本主治胸中懊憹、心烦、不眠等症。赵师常用以治疗各种原因引起的发热日久不退，其认为久热不退的病机在于阳气内郁，不得宣散于外。无论高热低热，凡发热日久不退者，莫不如此。或因湿阻、或因寒凝、或因误用滋腻、或因食滞痰浊，使气机窒塞，三焦不利，营卫不和，腠理闭塞，以致火热邪气外泄无路，内郁而成发热之源，刘河间所谓“阳气怫郁”在里是也。此时治法惟以宣阳解郁为首要治法。使三焦畅、气机利、营卫和、腠理开，则热邪外出有路，自然汗出而解。栀子豉汤中淡豆豉善能宣发陈腐之气，栀子能泄曲屈之火，二药合用可奏宣阳解郁之功，故为治疗久热不退之良剂。临床应用可配以前胡、杏仁、枇杷叶、浙贝母、焦三仙等宣肺气、畅三焦之品，而收透热外出之效。如治张某，女，19岁，患胆道感染、高热低热间作达1年半之久，遍用抗菌素及中药清热解毒之剂，体温始终在37.5℃～39℃之间波动。诊得脉象沉濡且数，舌红，苔白厚腻。辨为过用寒凉，湿遏热伏。治以宣阳解郁，疏调气机法。方用炒山栀6g，淡豆豉10g，前胡6g，杏仁10g，枇杷叶10g，浙贝母10g，茅、芦根各10g，焦三仙各10g，水红花子10g。上方服7剂，体温已恢复正常。后虽小有反复，但始终以上方加减出入，共调治3个月始告彻底痊愈。 2 葛根芩连汤治五更泄 葛根芩连汤是治疗阳明热利的主方。五更泄又称肾泄，传统认为属肾虚而需用四神丸治之。赵师用葛根芩连汤治疗五更泄有其独到的见解。其认为五更泄发生于黎明之时，以晨起即泄为特征，其泄势急迫，刻不容缓，泄下如注，顷刻而毕，《内经》所谓“暴注下迫，皆属于热”是也。或有腹痛者，泄后痛减，或无腹痛者，泄后亦感舒适。此皆邪实之征，何虚之有!况黎明为阳气发动之时，于四季为春，肝胆所主之时，病发于此时，岂非木旺克土，又有何疑哉!故定其病机为肝胆郁热下迫阳明，方用葛根芩连汤合痛泻要方为治。葛根芩连汤泻阳明之热而坚阴止利，痛泻要方抑木扶土，二方合用以治五更泄疗效甚佳。如治李某，患五更泄3年余，屡服四神丸之属不效。赵师诊其脉弦数，观其舌红，苔黄，询其心烦急躁，夜寐梦多，其泻势急不可待，泻而后快。故辨为木郁乘土，热迫阳明之证。疏葛根芩连汤合痛泻要方加灶心土、荆芥炭。3剂而愈。此法不独治疗五更泄，凡泄泻如暴注下迫者，无问远近，皆当作热利治之，用此方法必效。 3 四逆散治肝硬化腹水 肝硬化腹水属于中医症积、臌胀范畴，治疗比较棘手。其属病久入络、气滞血瘀，至腹水大量出现后，就恐其土败木伤。一般主张攻补兼施，或攻逐水邪以治其标，扶土培木以治其本。赵师认为肝硬化腹水多起于情志抑郁，所欲不遂，气机不畅。气滞则血瘀，气滞则水停，遂成肝硬化腹水之症。其病由来已久，治疗不可图速效。攻之邪难骤去而徒伤正气，补之反易增邪而正气难以受益。补攻两难，只可从疏调气机入手，缓缓调理，使郁渐解、气渐通，则三焦利、水道通，而病可向愈。常用四逆散合升降散为方，随症加减治之。并辅以节饮食、戒恼怒、慎房事、多运动之法，综合调理，常可取效于数月之间。例如肝硬化患者张某，病已3年，腹水出现半年，日渐增多，医用滋补、保肝、输蛋白等法均不见效，乃请师会诊。观其面苍色晦，察其舌暗苔腻，切其脉沉弦且滑。辨为肝郁日久，气血失畅。先以疏调气机方法。方用柴胡、赤芍、枳实、炙甘草、蝉衣、僵蚕、片姜黄、焦三仙、水红花子等为剂，依上方随症增损治疗3个月，腹水全消，各项化验指标恢复正常。 4 小柴胡法治肝郁失眠 失眠一症，古称不寐，为临床常见症，也是现代医学称神经衰弱症的主要临床表现。中医辨证多责之为心肾不交、心神失养，或心气不足，治疗多采用交通心肾、养血安神之法。赵师对失眠症多从肝胆辨治，认为失眠一症并非都是由于血不养心或心气不足，更多的是由于肝胆郁热，心肝火旺。现代生活的快节奏所造成的精神压力，复杂的人事关系所导致的种种不愉快，对某些人来说，郁怒不能及时发泄，势必形成肝胆郁热，木盛火亦旺，故形成心肝火旺之势，乃致失眠。这种类型的失眠往往伴见心烦，急躁易怒，恶梦纷坛，舌红，口苦，脉象弦数，一派肝热之象。故此等失眠皆由肝胆郁热不得疏泄所致，治疗宜运转枢机，疏调气机，则郁热可泄，失眠多梦自愈。故治宗小柴胡法，取小柴胡汤中主药柴胡、黄芩二味，疏肝清热并举，加川楝子入肝胆泻火热郁结，合升降散疏利气机，枢机运则魂安其舍，气机畅则郁热不生。例如，患者陈某，女，因职务职称变动而自觉压力重，渐至夜不能寐，伴心急烦躁，闻声则惊，舌红且干，脉弦而数，难以工作已半月余。辨为肝胆郁热，扰动心神。拟用疏调气机，清泄肝胆法。方用柴胡、黄芩、川楝子、蝉衣、僵蚕、片姜黄、大黄、竹茹等，7剂后眠安梦减，一夜能睡6h左右。再宗上法调理而愈。 5 白虎汤合承气汤治重症中消 消渴一证表现为多饮、多食、多尿，称为“三消”。现代医学中糖尿病多见此症。因其渴欲饮水，饮不解渴，多伴见一身疲乏，无气以动，脉象虚大，舌胖淡嫩等象，故辨为气阴两虚，气不化津。赵师临床治疗糖尿病消渴常用益气补中方法，药如黄芪、沙参、麦门冬、五味子、生熟地、杜仲、金樱子等。若症见多食易饥，渴欲凉饮，便干溲赤，形体消瘦，舌红且干，脉洪滑且数，按之有力，则为中消，属胃火炽盛，火盛则消谷易饥，故以多食为主症。此时不可以补气养阴，只宜直泄胃火，用釜底抽薪方法，可用白虎汤合承气汤，重剂投之，以折其炎炎之势。患者田某，女，22岁，发现糖尿病半年，现症口渴引饮，多食易饥，其食毕即饥，饥而再食，1日食量可达2500g～3000g主食。伴见心胸烦热，大便干结数日1行，小便黄赤，舌红，苔黄燥干，脉弦滑数，按之有力。此胃火炽盛灼津。急予釜底抽薪之法。投白虎汤合大承气汤7剂，其症略减，减不足言，药虽对证，份量不足故也，再以原方重剂，用生石膏100g，知母20g，大黄10g，芒硝10g，枳实10g，厚朴10g，生地黄20g，麦门冬20g。药后大便畅通，日行数次，口渴及食量大减，胸中灼热亦平。继而小制其剂，调理数周，血糖亦稳步下降。终用养阴生津法收功。 6 四逆法治阿狄森氏病 阿狄森氏病，又称慢性肾上腺皮质机能减退症，是由于多种原因引起的肾上腺皮质严重损害时出现的一种综合征，其特征性的临床表现是显著的色素沉着(中医将其描述为面色黧黑)，并伴有恶心、呕吐、纳差、消瘦、疲乏、眩晕等多系统症状。西医给予激素治疗，有一定效果。本病在中医古代文献中尚无确切的对应病种，治疗无成法可依。赵师根据中医理论对本病进行辨析，认为其主症面色黧黑属于元阳衰微，命门火衰，故伴见神疲乏力、腰膝酸软、眩晕耳鸣等症，在男子可见阳痿不举，皆是阳衰之征。故治疗以温肾壮阳为法，以仲景四逆汤为基础，加入淡吴萸，名三淡汤，再酌加肉桂、杜仲、川断、补骨脂、熟地黄等温补下元之品，治疗本病可收到明显效果。有男性患者彦某，40岁，患阿狄森氏病2年余，激素治疗效果欠佳。初诊时面色黧黑如漆，神疲乏力，恶心纳差。辨为阳虚水泛。先温肾阳以治其本，方用淡干姜、淡附片、淡吴萸、肉桂子、杜仲、川续断、补骨脂、熟地黄为剂，药后精神转佳，继增大用量，依法进退，治疗月余，其面黑明显消退，食欲增加，精力大增。收到了西药激素治疗未能达到的效果。 总之，赵绍琴教授对经方的运用每以辨证为准则，既不拘于原方的主治，又不拘于经方不宜加减之说。临证运用多与时方相合，或随症加减，而其法度依然明晰可见，是师其法而不泥其方也。 (彭建中) |
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