一起学诊脉 --------任之堂主人

一起学诊脉 --------任之堂主人 第一讲:切脉当明部位所主 左手: 寸部浮取为小肠;沉取为心脏 (心与小肠相表里,小肠为太阳经,心为少阴经,浮取阳脉,沉取阴脉) 关部浮取为胆;沉取为肝脏 (肝与胆相表里,胆为少阳经,肝为厥阴经,浮取阳脉,沉取阴脉) 尺部为肾阴 (人身体左侧为阴,右侧为阳) 右手: 寸部浮取为大肠;沉取为肺脏 (肺与大肠相表里,大肠为阳明经,肺为太阴经,浮取阳脉,沉取阴脉) 关部浮取为胃,沉取为脾 (脾与胃相表里,胃为阳明经,脾为太阴经,浮取阳脉,沉取阴脉) 尺部为肾阳也主膀胱 (人身体左侧为阴,右侧为阳,膀胱为太阳经) 附:常规切诊按上述部位来定,有时候要从整体来把握,整体来看: 寸主上焦(包含头部,颈部,咽,甲状腺,喉,食道,心,肺,乳腺及上肢等) ; 关主中焦(包含胃,脾,肝,胆,胰腺,十二指肠,空肠,回肠) 尺主下焦(肾,膀胱,子宫及附件,生殖器,下肢) 第二讲:切脉当明切之何物 或问:切脉切的不是桡动脉? 答曰:此知其一,不知其二. 如若只是认为所切之脉为桡动脉,则终身被脉象困扰(仅一根血管的一段,如何能判定全身 疾病?) ,也会受西医的理论左右,对自己切脉之结果毫无信心. 要明此理,得详而论之. 心主血脉,众所知也,血液的运行依靠心之鼓动,心乃血行之源动力,心之无力,血行自然 缓慢;心力亢盛,血行自然顺畅,此理浅显而自然. 肺主气,也是众所知也,气的运行依靠肺之开阖,肺乃气行之源动力,肺虚开阖无力,气行 自然缓慢,肺之开阖强盛,气行自然顺通,此理虽浅,而识之人不多. 寸口为手太阴肺经循行之所( 《灵枢经脉》....下廉,入寸口,上鱼,循鱼际.....) ;桡动脉 也正好从此走行,两者相并而行,切脉取寸口,其实切的是肺经与桡动脉合并之处. 或问:肺为气之源动力何以为凭? 答曰: 《内经》"一呼一吸,四至为息" : .此以呼吸定心之动率. "一呼气行三寸,一吸气行三寸,呼吸既定,脉气行去六寸.以一万三千五百息算之,共得 八百一十丈.以脉数之十六丈二尺折算,应周行身五十度,此昼夜脉行之度数准则也;其始 从中焦注手太阴,终于足厥阴,厥阴复还注手太阴" .此乃肺主气,为气之源动力,明鉴也. 或问:寸口肺经脉何以决脏腑? 答曰:这好比西医听虚里而辨心脏之疾病.肺既为气之源动力,自然对周身脏腑之疾患有其 感应(好比尔家之用电器短路或功率过大,而输电站有感应一般). 取寸口原因有二: 其一,肺经循此处而表浅便于可以感应; 其二,与脉之相依,影响脉之形态. 两者相和,则切脉者方可依据脉形态之变化而推求脏腑经气之变化. 1 第三讲:切脉需炼习基本功 脉法炼习开始是练习手指的敏感度和医者的心静程度. 指下无感,如切树皮;心中浮躁,难辨细微. 余氏脉法练习分五步,达三步者,再研究脉学则非常容易.五步概括为: "金""革""羽" , , , "水""气" , . 第一步"金"法:即用食指,中指,无名指贴在金属表明,做切脉状,细心体会手指血管搏 动的感觉. 此为第一步,很容易体会到,此步重点是凝神静气的修炼.达到纯熟后,切脉容易入静,纵 有百人在身边吵闹,都能入静切脉. 第二步"革"法:即用食指,中指,无名指贴在柔软的皮革或海棉上,做切脉状,细心体会 手指血管搏动的感觉. 此为第二步,有些难度,但如果修炼到位后,基本没有摸不到的脉象. 第三步"羽"法:即用食指,中指,无名指贴在羽毛上,做切脉状,细心体会手指血管搏动 的感觉. 此为第三步,难度颇大,能修炼到此则习脉可入高手境地. 第四步"水"法:即用食指,中指,无名指贴在水面上,做切脉状,细心体会手指血管搏动 的感觉. 此为第四步,难度颇大,能修炼到此的人很少,关键是手指要保养好才有成功的可能,本人 有时候可以达到,但只要干少许粗活,则感觉不到. 第五步"气"法:即用食指,中指,无名指自然做切脉状,感受空气的波动,细心体会手指 血管搏动的感觉. 此为第五步,难度很大,能修炼到此则可以以脉查遍一切疾病,甚者可以练成悬丝诊脉.个 人体会修炼此步法得练气功,没练气功的也就不用试了. 祖训: 凡心浮气躁者,不可与之言脉巧 凡资质愚钝者,不可与之言脉深 凡眼见为实者,不可与之言脉理 凡不求甚解者,不可与之言脉奥 第四讲:脉象之首脉——郁脉 郁脉乃粗意,与细正好匹; 其意定部位,何经何脏立; 总按为第一,求得粗与细; 分取为第二,细辨属何疾; 郁脉:从意而论,乃不畅之意; 从形而论,乃脉形稍粗. 此脉单从一粗细而确定,故而临证容易取得,此粗细,乃相对而言. 即左右寸关尺,六部相对偏粗的部位. 理论分析:人之所病,不外六淫七情,饮食劳倦,房室金虫所伤. 不论伤在何经,伤在何脏,最终都会影响受损部位的经气运行,经气均会受到波动,此波动 在寸口反应即有郁象. 有浮郁,沉郁; 有郁滑,郁涩; 有郁数,郁迟等; 有六脉皆见郁象; 也有单部位出现郁象. 2 主病:郁脉主要是确定病变的部位——何脏何腑何经之病变. 左寸出现郁脉 心脏出现问题 或 左侧头部出现问题 右寸出现郁脉 肺脏出现问题 或 右侧头部出现问题 左关出现郁脉 肝胆出现问题 右关出现郁脉 脾胃出现问题 左尺出现郁脉 左侧腰腿部出现问题 右尺出现郁脉 右侧腰腿部,子宫 或膀胱出现问题 临证时用左手切病人右手脉;右手切病人左手脉. 先总按,即同时切寸关尺三部脉象,找出郁脉,没有郁脉,则找出细脉(细脉脉形与郁脉相 反,反应脏腑亏虚) ,很多时郁,细同见(各脏腑情况不一,有亏损的,也有邪气所客的) . 再分取,即对于总按发现有问题的部位,分别单独切诊,确定所患何疾病. 第五讲:切脉如捉贼 切脉是找出病变性质,病变的部位,好比寻找入室之盗贼. 贼有外贼家贼之分;病有外感内伤之别. 贼有翻墙撬门开窗等入门途径;病有自口经皮肤循经络之不同. 贼有潜藏,病有伏邪. 擒贼先擒其贼王,治病必求于根本. 明白邪之特点,就如同知道贼之特性. 切脉如捉贼,会者不难,难者不会,此间关键是要明白贼之特性. 伤寒杂病论卷第一平脉法: 风令脉浮, 寒令脉急; 暑则浮虚; 湿则濡涩, 燥短以促,火燥而数——此乃六淫贼邪之特点. 外邪致病,各有特点,此乃外邪本身个性使然. 邪气伤人,无论伤何经何脏,在寸口均有反应. 风邪伤人,首先犯肺; 肺主皮毛,易伤风邪; 肺经受风,六脉皆浮; 经气源头,右寸独郁. 寒邪伤人,首犯太阳, 膀胱寒水,同气相召; 经循背项,腰背颈僵; 右尺郁紧,此乃明证. 夏伤暑湿,湿困脾土; 脾失健运,四肢酸楚; 升降失常,大便稀溏; 右关郁浮,时时见濡. 秋燥伤肺,易伤肺阴; 干咳痰少,肺阴亏耗; 毛发脱落,皮肤干燥; 右寸短促,郁浮兼见. 火邪从君,日夜难眠; 日久伤阴,亏及血分; 心受其累,头亦昏沉; 左寸浮数,郁虚同现. 六淫伤人,从外而入; 3 单邪较少,数邪同侵; 临证巡查,当明贼性; 六部详看,仔细分明. 大怒伤肝,胁肋相煎; 气血逆乱,大厥可生; 肝郁克土,脾胃受损; 详查左关,郁实弦见. 久怒气结,胁痛连连; 肝胆郁涩,久生症结; 散结疏肝,别忘养阴; 左关如豆,症结已成. 过喜伤心,致气涣散; 君心涣散,其脉自乱; 脉缓无力,浮郁而散; 恐能胜喜,临证不难. 忧思气结,脾脏受困; 清阳不升,头昏脑沉; 四肢乏力,精神困顿; 右关郁涩,大怒可胜. 悲为肺志,其令气消; 肺叶不主,开阖失司; 面色苍白,冷汗流离; 右寸虚浮,可用喜胜. 惊恐为患,可使气怯; 肾主二便,伤及失禁; 夜卧恐惧,由肾及心; 右尺郁散,左寸时现. 七情内伤,自内而生; 家有叛贼,内乱难惩; 药之无功,相胜可平; 脉法自然,魔由心生. 第六讲:常见脉象描述 浮脉行于皮肤表,似同枯木水上漂; 沉脉伏于筋骨间,推筋至骨用力寻; 迟脉一息唯三至,分钟少于六十行; 数脉一息五六至,九十以上为数频; 滑脉滑利如走珠,妊娠脉上可体验; 涩脉往来实艰难,有中似无应指间; 虚脉按之即无力,虚如葱管弱如棉; 实脉举按力均强,如按竹棍好思量; 长脉不过体位长,位越三关向肘长; 短脉寸尺向关缩,三指并紧方可摸; 洪脉来大去时小,指下炎炎如火烧; 微脉细微如丝线,似有似无静心寻; 4 紧脉如被绳索绕,经气被束心明了; 溪水流入宽河床,流行无力即为缓; 芤脉其意为中空,阴血溢出脉管中; 弦脉好似一根弦,端直而长病主肝; 缓脉充盈为之濡,湿邪停滞阳被阻; 细脉稍比微脉粗,阴血亏少脉无助; 结脉缓慢时一止,止中尚无定数寻; 代脉本为代偿意,时动时止有定数; 促脉乃是急促间,阳强阴弱脉暂停; 二十一种常见脉,临证必须心里明. 第七讲:八纲脉的理解 古人云: 在心易了,指下难明! 其实不然,切脉要学也容易,上面几讲,对脉象有大体的了解了,但临证还是有困难. 初学者首先必须明白"八纲脉" . 即浮,沉;迟,数;虚,实;滑,涩.此八脉为脉象基本纲领,必须要熟练的掌握. 浮沉是从脉位而论,是居于皮肤表层,还是居于里层,即临床诊断上说的轻取还是沉取,切 脉时轻轻搭上即得为浮;重按始得为沉. 浮有两层意思,其一:为风邪伤人,浮为风的贼性;其二:为脏腑精气外现的标志.浮而有 力多为实证,浮而细,浮而空多为虚证,有时甚至是脱证. 沉也有两层意思,其一:主里,指外邪进入人体的部位较深;其二:为脏腑精气被束缚,不 得外展的标志.沉而有力多为实证;沉而无力为虚证,反应脏腑的精气处于匮乏状态. 迟数是从脉率来讨论,按呼吸来量,一息四至为正常,一息五至及以上为数脉;一息三至则 为迟脉.具体而言,超过 90 次每分钟为数,少于 60 次每分钟为迟. 数脉主热,脏腑功能处于亢进状态;迟脉主寒,脏腑功能处于抑制或衰退状态.但也绝对, 当兵的军人或干重体力活的人,多少于 60 次每分钟. 虚实是从脉象有无力道而论,有力为实,无力为虚. 滑涩是从脉象的流畅度来论的. 流畅太过为滑; 流畅不及为涩. 滑脉反应体内阴份太过, 血管充盈, 经经气外束,出现滑利, 可见痰饮,水湿,妊娠. (想熟练掌握此脉,切孕妇脉五十人以上,即可之下明了. ) 涩为阴份不足,血管充盈不足,经气束缚后,血脉流行不畅,见于血虚,血瘀等. 第八讲:切脉如抚琴 切脉如抚琴,张弛两相宜; 过度紧张,切至毫发,信息干扰,难求其本;过于松弛,难以聚神,指下茫然.脉象难明. 切脉如抚琴,如言诗,悠悠然其意可捕,恍惚间病机已明. 有时将自己脉率调与病人同步,脉率虽未同,其气已同,于是病之所苦,自可感受.好比抚 琴时已心已与音乐相通. 切脉之境界,非言语可以描绘,上述过于玄妙,临证可从基本学起.但一点必须切记:不可 过于紧张;不可过于松懈! 取穴有宁失其穴,勿失其经;切脉有宁失其脉,勿失其势. 切脉时,对脉相整体把握很重要,脉有上越之势,有下驱之势;有外脱之势,有内陷之势; 由气郁中焦之势,也有气分两头之势等. 比如:胃食管返流病,在右侧寸口可以见到脉象有上越之势.此胃气上逆所致.胃气上逆, 自然胃酸向上返流了. 比如:高血压脑血管意外发作之前,可以切到左右寸口也有上越之势,此乃气血并走于上. 5 比如:下焦寒湿或湿热过重,阳气不得升腾,脉象有下驱之势. 比如:大气下陷的病人,心肺脉几乎不显,脉象有下陷之势. 第九讲:正常脉象的理解 正常脉象:不浮不沉,不快不慢,从容和缓,有力. 阳脉居表,阴脉居里,阴阳相合,则不浮不沉. 正常脉切取时的感觉: 举之(轻取)有脉,但弱; 寻之(重按)有根,也弱; 按之(不轻不重)有力,正是阴阳相合的结果. 病理脉象则反之,如: 脉浮,伴沉取无脉,则为阴脉不足,阳脉过旺.桂枝汤——脉浮缓,阳强而阴弱 脉沉,伴轻取无脉,则为阳脉不足,阴脉过旺.四逆汤——少阴病,脉沉者,急温之 明白上述两句话,即明白"脉为阴阳两脉之复合而成" . 浮取阳脉 沉取阴脉 不浮不沉 阴阳调和 第十讲:一些特定的脉象(源自脉经) 左手关前寸口阳绝者,无小肠脉也.苦脐痹,小腹中有疝瘕. 左手关前寸口阳实者,小肠实也.苦心下急痹,小肠有热,小便赤黄. 左手关前寸口阴绝者,无心脉者.苦心下毒痛,掌中热,时时善呕,口中伤烂. 左手关前寸口阴实者,心实也.苦心下有水气,忧恚发之. 左手关上阳绝者,无胆脉也.苦膝疼,口中苦,眯目,善畏如见鬼状,多惊少力. 左手关上阳实者,胆实也.苦腹中实不安,身躯习习也. 左手关上阴绝者,无肝脉也.苦癃,遗溺,难言,胁下有邪气,善吐. 左手关上阴实者,肝实也.苦肉中痛,动善转筋. 左手关后尺中阳绝者,无膀胱脉.苦逆冷,妇人月使不调,三月则闭,男子失精,尿有余沥. 左手关后尺中阳实者,膀胱实也,苦逆冷,胁下有邪气相引痛. 左手关后尺中阴绝者,无肾脉也.苦足下热,两髀里急,精气竭少,劳倦所致. 左手关后尺中阴实者,肾实也.苦恍惚,健忘,目视,耳聋怅怅善鸣. 右手关前寸口阳绝者,无大肠脉也.苦少气,心下有水气,立秋节即咳. 右手关前寸口阳实者,大肠实也.苦肠中切痛.如锥刀所刺,无休息时. 右手关前寸口阴绝者,无肺脉也.苦短气,咳逆.喉中塞,噫逆. 右手关前寸口阴实者,肺实也.苦少气,胸中满,彭彭与肩相引. 右手关上阳绝者,无胃脉也.苦吞酸,头痛,胃中有冷. 右手关上阳实者,胃实也.苦肠中伏伏,不思饮食,得食不能消. 右手关上阴绝者,无脾脉也.苦少气下利,腹满身重,四肢不欲动,善呕. 右手关上阴实者,脾实也.苦肠中伏伏如坚状,大便难. 右手关后尺中阳绝者,无子户脉也.苦足逆寒,绝产,带下,无子,阴中寒. 右手关后尺中阳实者,膀胱实也.苦少腹满,引腰痛.刺足太阳经,治阳. 右手关后尺中阴绝者,无肾脉也.苦足逆冷上抢,胸痛,梦入水见鬼,善厌寐. 右手关后尺中阴实者,肾实也.苦骨疼,腰脊痛,内寒热. 第十一讲:脉象的描述 临床上许多医生描述脉象时,就一句话,如:脉浮. 6 这是非常不准确的,切脉时,诊察的是左右寸关尺共六个部位的脉象,这六个部位反应了人 体五脏六腑的状况. 一句脉浮,是不能概括的,如果六脉皆浮可以这样描述,但往往六个部位的脉象各有不同. 因此,个人认为脉象的描述,应该分六个部位描述,为了简化可以只描述异常部位的脉象, 比如:左关弦,右关弱,其余四个部位正常可以不用描述. 能够这样分部位描述,说明你对病机已经非常明了,单从脉象就可以知道辨证的思路,用药 的思路. 初学者,建议对六个部位分别描述,养成好的习惯. 不能搞不清脉象,自己骗自己,随便一个脉滑(举例)就糊弄过去了!切忌! 举个例子来分析: 某天, 你诊疗室来了一群感冒患者, 诉:最近感冒了,来抓几副中药吃.然后伸手要你切脉! 第一个患者:六脉浮数. 第二个患者:六脉浮紧. 第三个患者:六脉浮濡. 第四个患者:六脉沉紧. 第五个患者:六脉浮细而弱. 第六个患者:左关浮郁,左寸稍弱;右寸关浮郁,有上越之势. 分析: 第一个患者 脉浮为风,数为热.诊断:风热感冒.可以采用银翘散加减. 第二个患者 脉浮为风,紧为寒.诊断:风寒感冒.可以采用麻黄汤加减. 第三个患者 脉浮为风,濡为夹湿.诊断:感冒夹湿.可以采用羌活胜湿汤加减. 第四个患者 沉主里,紧主寒,为寒邪深入,可以采用麻黄附子细辛汤加减. 第五个患者浮为风,细弱为气虚.诊断:气虚感冒.可以采用如屏风散加减. 第六个患者:肝气不升,胃气不降,邪犯少阳证.小柴胡汤主之! 从这些案例中可以看出, 分析脉象必须要明白各种邪气的特点, 切脉如捉贼, 邪气特点明白, 切脉时就轻松知道是感受什么病邪了. 第十二讲:典型案例分析 患者 宋某 男 50 岁 头昏三月. 患者三月来,无明显诱因出现头昏,无头痛,恶心,无视物旋转,在本地三甲医院就诊,行 TCD 检查,结果提示椎基底动脉供血不足,静滴丹参注射液五天,未见明显好转,自购盐 酸氟桂利秦胶囊,服用半月,病情未见明显减轻,经邻居介绍请来就诊.就诊时症状同前所 述,头昏沉,精神较差.血压 120/75mmhg,心率 68 次/分. 切脉:左寸浮取无脉,沉取细软,左关郁涩,右关郁涩,右尺沉细.舌根部苔白滑. 问诊:大便是否不规律,时干时稀,患者点头;上楼或干体力活时是否短气,患者点头;心 情是否烦躁,患者点头. 诊断:眩晕 处方:附子 40 克(先煎 2 小时) 红藤 30 克 艾叶 10 克 小茴香 15 克 人参 15 克 桂枝 15 克 生牡蛎 30 克 枳壳 10 克 桔梗 15 克 葛根 30 克 木香 20 克 虎杖 15 克 甘草 8 克 三剂 疗效:患者服用一剂后解稀大便许多,头昏大为减轻,三剂病若失. 患者左寸浮取无脉,即左寸阳脉绝,无小肠脉,此反应患者小肠经气不通畅;右尺沉细,反 映肾阳虚衰,结合小肠脉无,可以推断小肠受寒邪所困,患者大便不规律即是明证,治疗上 采用附子,红藤,艾叶,小茴香来解决小肠寒邪淤滞问题; 7 左关及右关郁涩, 反映患者中焦气机不畅, 上楼或干体力劳动就会感到气不足, 提不上气来, 且已有化火的征象(患者心烦躁) ,采用枳壳陪桔梗,条畅中焦气机,桔梗量大于枳壳,以 提气为主,同时用虎杖清泻肝胆火,用木香醒脾理气; 心与小肠相表里,小肠经与心脏相邻,小肠有寒,心脏也受寒邪影响,用人参补心气,桂枝 温心阳,生牡蛎入肾,收摄肾水,水制约则火自旺; 葛根升发阳气,甘草调和药性. 通观全方:心阳得振,心气得充,中焦气机得畅,小肠寒邪得温,下焦肾阳得补,所以起效 较快.在辨证用药当中,如果不会切脉,只是问诊出头昏,则无法知病之根源,取效较难. 8