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上海市临床检验中心 葛平 吕绳凯 徐蓉
美国临床实验室标准委员会（NCCLS）对各属细菌药敏试验中药物的选择做了具体规定，并按最新资料每年修正公布。表1和表1A所列的是美国食品和药品管理局（FDA）批准可做体外药敏的、证实有效的抗菌药物，表内小格中的药物只要选择一个做药敏 ，因为它们的结果通常相同，用“或”相连的药物所显示的活力谱几乎完全一致。
1 无特殊营养要求细菌的药敏选药（表1括号中的注解）
1.1 一般性注意事项
a.头孢噻吩可以代表头孢噻吩、头孢匹林、头孢拉丁、头孢氨苄、头孢克洛和头孢羟氨苄。但不代表头孢唑啉、头孢呋新、头孢泊肟、Cefprozil和氯碳头孢（仅用于尿道分离菌），它们应单独试验，因某些菌对头孢噻吩耐药、而对这些抗生素可以敏感。
b.对尿道分离菌不作常规报告。
c.四环素的结果能代表所有的四环素类的药物。对某些细菌，可以应用强力霉素或二甲胺四环素做药敏，但不能用于预测四环素的敏感性，因为它们往往比四环素更敏感。
d.报告中应注明利福平不应单独用于化疗。
e.B组抗生素可以和A组一样作首选药物，在下列前提下有选择地报告：（1）细菌对A组同类抗生素耐药。（2）因细菌来源不同，例如CSF中的肠杆菌科细菌可报告第三代头孢，尿道分离菌可报告复方磺胺。（3）病人对A组抗生素过敏或不适。（4）多部位或多种细菌感染。（5）控制传染病流行。
f.以下情况用C组替代或补充：（1）对一个或多个首选药耐药的地区流行菌株（尤其在同一类抗生素中，例如β-内酰胺类或氨基糖甙类）。（2）对不常见菌的治疗（例如氯霉素用于某些假单胞菌属的细菌及氯霉素、红霉素、利福平和四环素用于一些耐万古霉素的肠球菌）。（3）控制传染病的流行。
1.2 不同科属细菌药敏选药注意事项
1.2.1 肠杆菌科
g.对沙门菌和志贺菌，只应作氨苄青霉素、一种喹诺酮类和复方磺胺的药敏并常规报告。另外，氯霉素、第三代头孢也可以用于肠道外分离到的沙门菌的药敏、并出报告。
h.对CSF中的分离物，应与A组一起试验和报告。
i.产广谱β-内酰胺酶（ESBL）的克雷伯杆菌和大肠埃希菌菌株虽然体外药敏呈敏感，但临床上对青霉素、头孢菌素和氨曲南的治疗可能呈耐药。它们中的一些菌株对广谱头孢类或氨曲南的抑菌圈低于通常敏感时的抑菌圈，但大于标准下限；可按有关表格中抑菌郑的数值筛选出潜在的能产生ESBL的这些细菌。另外一些菌株对这些抗生素中的一个或多个呈中敏或耐药而被识别为产生ESBL。当有棒酸存在时，所有产ESBL菌株的抑菌圈将增大。凡是产ESBL的菌株对所有青霉素，头孢类和氨曲南的药敏应报告耐药。
1.2.2 非肠杆菌
j.其它非肠杆菌科的细菌用稀释法。
1.2.3 葡萄球菌属
k.青霉素敏感的葡萄球菌对其它青霉素类、头孢类和FDA批准可用于葡萄球菌的卡巴配能类均敏感。青霉素耐药、苯唑青霉素敏感的菌株对不耐β-内酰胺酶的青霉素耐药、但对耐β-内酰胺酶青霉素、加有β-内酰胺酶抑制剂的青霉素、有关的头孢类和卡巴配能类敏感。耐苯唑青霉素的葡萄球菌对现今所有的β-内酰胺类抗生素耐药，因此对范围很广的β-内酰胺类抗生素只要对青霉素和苯唑青霉素做药敏。常规测定其它青霉素、有β-内酰胺酶抑制剂的抗生素、头孢类和卡巴配能类均是不必要的。
1.2.4 肠球菌属
l.警告：对肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖甙类（除高浓度耐药筛选），氯林可霉素和复方磺胺在体外对肠球菌属可以敏感但临床上无效，不应该作敏感报告。
m.不产β-内酰胺酶的肠球菌对青霉素的敏感与否可用来预测氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素/舒巴坦、奥格门汀、氧哌嗪青霉素、氧哌嗪青霉素/tazobactam的敏感性。对来自血液和脑脊液中的该菌，推荐做β-内酰胺酶试验。应在对医生的报告中注明对严重的肠球菌感染（如心内膜炎）青霉素或氨苄青霉素加一个氨基糖甙类抗生素结合治疗往往有效。
n.如万古霉素用于严重的肠球菌感染，例如心内膜炎，应注明加用一个氨基糖甙类抗生素结合治疗。
o.对耐万古霉素的肠球菌（VRE），可用的药物很有限，可以对氯霉素、红霉素、四环素（或强力霉素，二甲胺四环素）和利福平做药敏试验并与传染病医生讨论。
2 有特殊营养要求的细菌药敏选药（表1A括号中的注解）
2.1 一般性注意事项
a.红霉素试验的结果可预告阿齐霉素、甲红霉素和地红霉素的敏感与否。
b.参考表1中注解e，对脑脊液来源的流感嗜血杆菌可报告第三代头孢的结果。
c.参考表1中注解f。
2.2 不同属细菌的药敏注意事项
2.2.1嗜血杆菌属
d.对所有重危病人（如脑膜炎、菌血症、会厌炎、蜂窝组织炎）的血和脑脊液中分离出的流感嗜血杆菌必须而且只应常规报告一种结果，即氨苄青霉素、一个第三代头孢、氯霉素、美洛培南的药敏。
e.奥格门汀、阿齐霉素、甲红霉素、头孢克洛、cef-prozil、氯碳头孢、头孢地尼、头孢西米、头孢泊肟和头孢呋肟酯口服药物，可以由医生凭经验用于治疗嗜血杆菌引起的呼吸道感染，不必做药敏（不包括监测和流行病学研究）。
f.氨苄青霉素药敏结果可预测羟氨苄青霉素的活性，绝大部分耐氨苄青霉素和羟氨苄青霉素的流感嗜血杆菌产生TEM型β-内酰胺酶。大多数情况下，一个直接的β-内酰酶试验能提供一个快速的检测氨苄青霉素和羟氢苄青霉素是否耐药的方法。
g.用于临床上由流感嗜血杆菌（包括产β-内酰胺酶和不产β-内酰胺酶的菌株）引起的细菌性脑膜炎及菌血症。
2.2.2 淋病奈瑟菌
h.一个β-内酰胺酶试验能检测淋病奈瑟菌对某种青霉素是否耐药，也能为流行病学提供信息。染色体介导耐药菌株只能靠纸片法或琼脂扩散MIC法来检测。
2.2.3 肺炎链球菌
i.羟氨苄青霉素、氨苄青霉素、头孢吡肟、头孢三嗪、头孢呋新、亚胺硫霉素、美洛硫霉素可用于肺炎球菌的感染；这些抗生素对肺炎球菌的药敏最好测MIC，因相应的纸片法缺乏可靠性。
j.对从重危病人（如脑炎、菌血症）血液和脑脊液中分离出的肺炎链球菌应常规报告青霉素、头孢噻肟或头孢三嗪及美洛培南的MIC。对万古霉素的药敏也应报告，MIC法或纸片法均可选用。从别的部位分离的该菌可以用纸片法测定苯唑青霉素药敏结果，如苯唑青霉素的抑菌圈≤19mm，则青霉素、头孢噻肟和头孢三嗪一定要测MIC。
k.利福平不应单独使用。
l.对氧氟沙星敏感的肺炎链球菌也对左氟沙星敏感。
2.2.4 链球菌属
m.从血和体内无菌部位分离的草绿色链球菌用MIC法测青霉素的敏感性。
n.对青霉素、氢苄青霉素、左氟沙星和氧氟沙星的纸片法判断标准仅适用于β-溶血性链球菌。
o.对泌尿道分离的该类细菌常规不报告。
p.除了为流行病学和耐药监测提供判断数据，青霉素和其它FDA认可的治疗化脓性链球菌和无乳链球菌感染的β-内酰胺类青霉素的敏感试验对于A群和B群链球菌是不必要的，因为和万古霉素一样，耐这些抗生素的菌株尚未发现，只有某些无乳链球菌呈中敏结果，如发现中敏或耐药，应送参考实验室证实。
3 其它注意事项
3.1 霍乱弧菌
药敏培养基为M-H琼脂，35℃需氧培养16-18小时。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922。
·红霉素片与MIC符合率差，不宜使用。
·氨苄青霉素结果可代表羟氨苄青霉素。
·用四环素结果预示强力霉素的结果，因为强力霉素纸片法与MIC法的符合率不好。
表2 霍乱弧菌抑菌环直径判断标准
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抗生素
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纸片含量（µg/片）
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R
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I
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S
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氨苄青霉素（A组）
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10
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≤13mm
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14-16
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≥17mm
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复合磺胺 （B组）
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1.25/23.75
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≤10mm
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11-15
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≥16mm
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四环素 （C组）
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30
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≤14mm
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15-18
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≥19mm
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氯霉素 （C组）
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30
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≤12mm
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13-17
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≥18mm
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磺酰胺 （C组）
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250或300
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≤12mm
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13-16
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≥17mm
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3.2 M-H琼脂的质控
M-H琼脂培养基中胸腺嘧啶核甙和胸腺嘧啶水平是否足够低,可用复合磺胺纸片鉴定,它对粪肠球菌ATCC29212或33186的抑菌直径应≥20mm。应大霉素（120µg/片）和链霉素（300µg/片）纸片对粪肠球菌ATCC29212抑菌直径在合格的M-H琼脂上应分别为16-22mm、14-19mm。
3.3 接种菌液的校正
药敏试验时的接种菌的浓度至关重要，应为0.5麦氏单位，但硫酸钡浊度管稳定性较差，一般在配制后可以使用一个月，至少要每月测其A625，确保在0.08-0.10。NCCLS推荐使用A与硫酸钡浊度相当的胶乳悬液，因胶乳悬液的吸光度稳定性远超过硫酸钡浊度管。
限于篇幅，纸片的抗生素含量，药敏纸片质控菌和临床分离菌的抑菌直径判断范围本文未列出，购买抗生素药敏纸片时生产单位附有最新版本NCCLS的判断标准及相应纸片的含药量。
表1 无特殊营养要求细菌的药敏选药
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肠杆菌科（g）
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铜绿假单胞菌和不动杆菌（j）
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葡萄球菌属
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肠球菌属（1）
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A 首 优
组选 先
抗 报
生 告
素
|
氨苄青霉素（g）
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头孢他啶
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苯唑青霉素(k)
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青霉素（m）或氨苄青霉素
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头孢唑啉(a,) 头孢噻吩(a,)
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庆大霉素
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青霉素(k)
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庆大霉素
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磺苯咪唑青霉素或羧噻吩青霉素氧哌嗪青霉素
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B 首 有
组 选 选
（e）抗 择
生 报
素 告
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丁胺卡那霉素
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丁胺卡那霉素
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阿齐霉素（b）或
甲红霉素（b）
红霉素（b）
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万古霉素（n）
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奥格门汀或
氨苄青霉素/舒巴坦
氧哌嗪青霉素/lazobactam
羧噻吩青霉素/棒酸
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氨曲南
头孢哌酮
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|
头孢羟唑或
头孢尼西或
头孢呋新
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氯林可霉素（b）
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头孢吡肟
|
头孢吡肟
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复合磺胺
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|
头霉甲氧氰唑
头孢哌酮（g）
头孢替坦
头孢西丁
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环丙沙星
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万古霉素
|
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头孢噻肟（g,h,i）或
头孢唑肟（g,i）或
头孢三嗪(g,h,i)
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亚胺硫霉素或美洛培南
|
|
环丙沙星（g）或
左氟沙星（g）
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妥布霉素
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|
亚胺硫霉素或
美洛培南
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磺苯咪唑青霉素或
氧哌嗪青霉素
羧噻吩青霉素
|
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复合磺胺（g）
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C 备 有
组 用 选 （f）抗 择
生地
素报
告
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氨曲南
头孢他啶
（二者有助于指示广谱β-内酰胺酶的存在）（i）
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头孢噻肟或
头孢三嗪
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氯霉素（b）
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庆大霉素（高剂量）
|
|
氯霉素（b）
|
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氯霉素（b,g）
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乙基西梭霉素
|
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卡那霉素
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复合磺胺
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环丙沙星或左氧沙星或氧氟沙星
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链霉素
（高剂量）
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乙基西梭霉素
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庆大霉素
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氯霉素
红霉素（b）
四环素（c）
利福平（d）
（这些抗生素可用于对VRE的试验）（o）
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|
四环素（c）
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利福平（d）
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妥布霉素
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四环素(c)
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U 备 仅
组 用 用
抗 于
生 尿
素 中
细
菌
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羧苄青霉素
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羧苄青霉素
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洛美沙星或诺氟沙星
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环丙沙星
左氟沙星
诺氟沙星
|
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西诺沙星
洛美沙星或
诺氟沙星或
氧氟沙星
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头孢唑肟
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呋南妥因
|
呋南妥因
|
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氯碳头孢
|
|
呋南妥因
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左氟沙星
洛美沙星或
诺氟沙星或
氧氟沙星
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磺胺异恶唑
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四环素
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磺胺异恶唑
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磺胺异恶唑
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甲氧苄氨嘧啶
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甲氯苄氨嘧啶
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四环素（）
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表1A 有特殊营养要求的细菌药敏选药
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嗜血杆菌属（d）
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淋病奈瑟菌
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肺炎链球菌（i）
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除肺炎链球菌外的其它
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A 首 优
组选 先
抗 报
生 告
素
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氨苄青霉素（d,f）
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红霉素（a）
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红霉素（a,o）
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复合磺胺
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青霉素
（苯唑青霉素纸片）（j）
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青霉素（m,n,p）或氨苄青霉素（n,p）
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复合磺胺
|
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B 首 有
组 选 选
（b）抗
生 报 素 告
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头孢噻肟（d）或
头孢他啶（d）或
头孢唑肟（d）或
头孢三嗪(d)
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Grepafloxacin或左氟沙星（1）或司帕沙星氧氟沙星（1）
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氯霉素（o）
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头孢呋肟钠
（胃肠道外）
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四环素
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氯霉素（d）
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美洛培南（d,g）
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万古霉素（j）
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氯林可霉素（o）
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万古霉素
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C 备 有
组 用 选
（f）抗 择
生地
素报
告
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阿齐霉素（e）或
甲红霉素（e）
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头孢西米或
头孢噻肟或
头孢泊肟或
头孢唑肟或
头孢三嗪
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氯霉素（o）
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头孢噻肟或
头孢三嗪
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氨曲南
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头孢砒肟
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头孢克洛（e）或cefprozil(e)或
氯碳头孢（e）
cefdinir(e)或
头孢西米（e）或
头孢泊肟（e）
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头霉甲氧氰唑头孢替坦
头孢西丁
头孢呋新
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利福平（k）
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左氟沙星（n）或
氧氟沙星（n）
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头孢尼西
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头孢呋肟脂（e）
（口服）
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环丙沙星或grepafloxacin或
氧指沙星
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环丙沙星或grepafloxacin或
左氟沙星或
洛美沙星或
氧氟沙星或
司帕沙星
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青霉素（h）
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亚胺硫霉素
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壮观霉素
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利福平
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四环素
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四环素
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摘自：《临床检验杂志》2000年第18卷第4期
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