从“阳痿验案”看临床治疗

s k 2011-06-16

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从“阳痿验案”看临床治疗

阳痿是男性常见病，受张景岳：“火衰者属七八，而火盛者仅之耳。”影响，治阳痿多用鹿茸、淫羊藿等温补肾阳药物，效者有之，偾事者也不少，今从网上摘录验案数则，以开阔眼界，供大家参考。

案一：柴胡桂枝汤证

闫某，40岁。前年病阳痿，讳疾忌医，自买男宝、龟龄集，久服无效，不得已来诊，余用桂枝加龙骨牡蛎汤获愈。今春旧病复萌，或不能举，或举而不久，复来求诊。余未予细察，便复蹈故辙，拟前方付之。服之八剂，毫不见效，执方来询，始知又犯守株待兔之错。诊其脉，沉弦有力。问胸胁苦满否?病前有不快之事否?答曰：然。由是观之，此乃气郁伤肝，肝失条达，疏泄无权，不能淫气于筋，致宗筋弛纵不收也。沈金鳌云：“失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阳痿不起。”首次桂枝加龙骨牡蛎获愈者，为阴阳俱虚，不能阳固阴守也。今痿于肝郁，源本不一，背痒搔腹，故不效也。遵木郁达之之治，拟柴胡桂枝汤加减：

柴胡12g 黄芩10g 苏子15g 党参10g 甘草6g 桂枝10g 白芍10g 马钱子1g(冲)

连服三剂，即见好转，续服三剂，复可卿卿我我矣。

案二：桃仁承气汤证

刘某，37岁，村干部，计划生育工作队下乡，带头作输精管堵塞术，术后月余，阳痿不举，自视肾亏，服男宝、肾宝数盒，逾月，症不见好，始来求诊。患者体质健壮，面色红润，不倦不疲，纳便正常，舌脉无异。除此之外，别无所苦。余苦思冥想不得其因。后思，病源于手术，手术毕竟为创伤，创伤则无不留瘀。果系如此，岂非瘀血阻滞，络脉不通，宗筋失养而痿?遂试以祛瘀论治，拟桃仁承气汤加减：

桃仁15g 川军10g 桂枝6g 甘草6g 当归15g 赤芍15g 红花10g 王不留行30g

三剂后喜来复诊，自述房事成功。嘱原方续服三剂以求长效。

案三：大黄附子汤证

刘某，28岁。有泄泻夙疾，婚后不久，阳痿不振，龟头发冷。补肾壮阳之品，虽已多服，终不见效。观其面色淡黄，神态萎靡，舌质淡红，苔白厚腻。询知泄泻日三五行，便前肠鸣腹痛，稍冷或食多则痛泻加剧。切其脉，脉象沉弦。诊其腹，脐左拒压。

《素问?痿论》云：“阳明虚则宗筋纵。”言阳痿与脾胃有关。盖脾胃为后天之本，生化之源，肾精赖以滋养补充。脾虚失运，或胃有积滞，皆可致宗筋失养而痿。结合脉症观之，本案证属寒湿内积，运化障碍。脾与胃升降失职而腹痛泄泻，气和血生化障碍致宗筋失养，故而一蹶不起。并非肾阳虚弱，命门火衰，故补肾壮阳非但不效，反有助邪之弊。治宜通因通用，温下荡积，先调脾胃，后议阳痿。拟大黄附子汤加味：

大黄10g 附子10g 细辛6g 白芍15g 甘草5g 二剂

嘱禁饮酒，少肥甘。

药后下泻秽物十余行，腹痛减轻。继服二剂，又下秽物甚多。神疲不再，胃纳增加，偶有腹痛，大便日一二行。脾运胃纳已趋正常，自能化生气血，滋养宗筋。今仍龟头寒冷，不能勃起者，乃久病阴阳不和也。桂枝加龙骨牡蛎汤，为《金匮要略》调和阴阳，治疗失精之方，用治阳痿，同一理也。拟：

桂枝10g 白芍10g 甘草6g 龙牡各30g 白术15g 茯苓10g 生姜10片红枣10枚

连服七剂，痛泻痊愈，龟头不再畏冷，阳痿亦有好转。

嘱其续服七剂，半年后喜来相告，妻已怀孕。

案四：肾阴虚损证

刘某，27岁。年少早婚，肾阴亏损，致阳痿不举，或举而不久。夫妻交谪，感情仳离。五年间被两妻离弃，终日形单影只，寡言默语，消极甚矣。寤不能振，寐却遗泄，腰膝酸软，神疲乏力。舌质红少苔，脉沉细略数。

观其脉症，知属肾水亏耗，精髓空虚，阴不内守，阳无所附，故不能作强也。《类证治裁》云：“伤于内则不起，故阳之痿由色欲竭精，斫丧太过。”治宜补肾滋阴，益髓填精。拟左归饮加减：

熟地15g 山药12g 山萸12g 茯苓10g 龟板15g 肉苁蓉15g 枸杞15g 菟丝子15g

并宽言慰之，诺其可愈。

连进十剂，腰膝酸软减轻，精神较昔充沛。坚持治疗三月余，服药60余剂，阳物不再俯首。后复娶妻育子，一家甚为欢乐。

案五：湿热下注证

张某，26岁，辛庄人。素体健身强，药不沾唇。忽阳痿不举，或举而不坚，已两月余。某医让服三肾丸一月，药未毕。痿软反益甚。询知身重嗜睡，头闷耳鸣，阴囊潮湿多汗。小便黄赤。舌淡红，苔黄腻。切其脉，弦滑略数。脉症相参，绝非肾阳虚衰之痿，何况正于青春年少、血气方刚之时。弦脉应肝，滑为湿盛，数为火旺。身重尿黄，阴囊多汗，皆为湿热下注之象。盖素喜肥甘，以酒为浆，久而久之，湿热蕴结，下注肝肾，下焦失于宣泄，伤筋而痿也。故叶天士谓：“更有湿热为患者，宗筋必弛而不坚举。”此证投以温补，无异于抱薪救火，助纣为虐。治宜清热利湿，假水道以解困宗筋。拟：

知母10g 黄柏10g 龙胆草10g 茯苓15g 泽泻10g 苡仁30g 车前子30g 柴胡10g

并嘱戒饮酒，少肥甘，节晚餐。

连服5剂，诸症减轻，续服12剂，复可昂首扬眉矣。

按：阳痿一证，病因病机较为复杂，历代医家因受张景岳“凡男子阳痿不起。多由命门火衰”之影响，治疗上多使用温补肾阳一法，开口即鹿茸、海马，动笔则蛤蚧、三肾。直至今日，补肾壮阳以治阳痿之广告，仍接连不断，足见其影响之深。阳痿患者，或自找江湖郎中诊治，或自购广告药品，致病情加重者屡见不鲜。以上五案，皆非肾阳不足，命门火衰。愿同道广开思路，辨证施治。并望患者一勿讳疾忌医、二勿受惑于广告而轻率壮阳。

余听鸿先生论痿，强调干湿二字，曰：“花卉菜蔬，过湿则痿，过燥则痿。人之痿而不振，亦为干湿二字尽矣。看痿之干湿，在肉之削与不削，肌肤之枯润，一目了然。如肉肿而润，筋脉弛缓，痿而无力，其病在湿，当以利湿，祛风燥湿。其肉削肌枯，筋脉拘缩，痿而无力，其病在干，当养血润燥舒筋。”此说泛指痿证，同亦包括阳痿。上列五案，或直接，或间接，总因干湿所致。