高血压诊断

高血压与高血压病的区别

在现实生活中，不少人常把高血压和高血压病混同起来，认为只要发现高血压就是高血压病，或者把高血压病简称为高血压，其实它们是两种不同的概念。

高血压只是一个症状，不能算是一种独立的疾病。许多疾病如急慢性肾炎、肾盂肾炎、甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤、柯兴综合征、原发性醛固酮增多症等，都可能出现血压升高的现象。但由于这种高血压是继发于上述疾病之后，通常称为继发性高血压或症状性高血压。

高血压病是一种独立的疾病，又称原发性高血压，约占高血压病人的90％以上。其发病原因目前尚不完全清楚，临床上以动脉血压升高为主要特征，但随着病情加重，常常使心、脑、肾等脏器受累，发生功能性或器质性改变，如高血压性心脏病、心力衰竭、肾功能不全、脑出血等并发症。

由于病因病理不同，治疗原则也不相同。原发性高血压只有积极治疗高血压，才能有效地防止并发症；而继发性高血压首先是治疗原发病，才能有效地控制高血压发展，仅用降压药控制血压是很难见效的，所以，临床上遇到高血压病人，必须排除其他疾病所致的高血压，才能诊断为高血压病。

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自测血压时应注意什么?

１．测量血压时，袖带的宽窄要适合，太窄则测得血压值可偏高，反之，则偏低。一般婴幼儿用６～７厘米宽的袖带，学龄期儿童用９～１０厘米的袖带，成人用１２厘米宽的袖带，不要混用，否则测得的血压不准。

２．缠绕袖带时，注意松紧要适度，缠绕太紧测得血压偏低，太松则偏高。

３．上臂位置放置高于心脏水平，可使测得血压偏低，相反低于心脏水平则测得血压偏高。

４．血压计要定期检查，以保持其准确性，并应放置平稳，切勿倒置或震动。

５．打气不可过猛、使水银柱升得过高，用后驱尽袖带内的空气，卷好，橡皮球须放于盒内固定位置，以防玻璃损坏。

６．如果目的是为了诊断高血压，则测压时间不能固定，应多测几次从早晨到晚间就寝各时间的血压。

７．如果目的是为了判断降压效果，则应该在每天的同一时间测量血压。

８．健康人在家自测血压＞１４０／９０毫米汞柱应到医院接受医生指导。

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高血压的常规检查

（l）心电图、超声心动图及x线胸片：确定高血压病患者 心脏功能状况，并判断是否有心脏肥大，是否存在心肌损伤或 合并冠心病等。

（2）眼底检查：了解小动脉病损情况，以便对高血压病患 者分级。例如视网膜小动脉普遍或局部狭窄表示小动脉中度 受损；视网膜出血或渗血，或发生视乳头水肿，表示血管损伤 程度严重。总之，高血压性视网膜病变能反映高血压的严重 程度及客观反映周身小血管病变的损伤程度，眼底检查对临 床诊断、治疗及估计预后都有帮助。

（3）尿常规检查：了解有无早期肾脏损害，高血压是否由 肾脏疾患引起，以及是否伴有糖尿病等。若尿中有大量尿蛋 白、红细胞、白细胞、管型，则应考虑慢性肾炎或肾盂肾炎所致 的继发性高血压；若仅有少量尿蛋白、少量红细胞，提示可能 是原发性高血压所致的肾损害；若发现尿糖，则需进一步查血糖，以判断是否患糖尿病。为了避免误差，留取尿液标本应使用清洁容器，取清晨第一次尿液并及时送检；女患者应避开月经期并留中段尿做尿液检查。

（4）血液生化检查：包括尿素氮、肌队电解质、血脂、血 糖、血尿酸、血粘度等，帮助明确高血压是否由肾脏疾病引起， 判断高血压对肾脏的影响程度，是否存在某些危险因素及合 并症，如高脂血症、糖尿病、高尿酸血症等。

（5）其他检查：肾脏及肾上腺b超检查、心脏彩色多普勒 超声及血管多普勒超声（颈动脉、肾动脉及脑动脉等）检查。 24小时动态血压测定能记录昼夜正常生活状态的血压，了解 昼夜血压节律，以便合理指导用药时间、剂量。

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高血压的辅助检查

实验室检查可帮助原发性高血压病的诊断和分型，了解靶器官的功能状态，尚有利于治疗时正确选择药物。血尿常规、肾功能、尿酸、血脂、血糖、电解质（尤其血钾）、心电图、胸部x线和眼底检查应作为高血压病病人的常规检查。

（一）血常规　红细胞和血红蛋白一般无异常，但急进型高血压时可有coombs试验阴性的微血管病性溶血性贫血，伴畸形红细胞、血红蛋白高者血液粘度增加，易有血栓形成并发症（包括脑梗塞）和左心室肥大。

（二）尿常规　早期病人尿常规正常，肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降，可有少量尿蛋白、红细胞，偶见管型。随肾病变进展，尿蛋白量增多，在良性肾硬化者如24小时尿蛋白在1g以上时，提示预后差。红细胞和管型也可增多，管型主要是透明和颗粒者。

（三）肾功能　多采用血尿素氮和肌酐来估计肾功能。早期病人检查并无异常，肾实质受损到一定程度可开始升高。成人肌酐＞114.3μmol/l，老年人和妊娠者＞91.5μmol/l时提示有肾损害。酚红排泄试验、尿素廓清率、内生肌酐廓清率等可低于正常。

（四）胸部x线检查　可见主动脉，尤其是升、弓部迂曲延长，其升、弓或降部可扩张。出现高血压性心脏病时有左室增大，有左心衰竭时左室增大更明显，全心衰竭时则可左右心室都增大，并有肺淤血征象。肺水肿时则见肺间明显充血，呈蝴蝶形模糊阴影。应常规摄片检查，以便前后检查时比较。

（五）心电图　左心室肥厚时心电图可显示左心室肥大或兼有劳损。心电图诊断左心室肥大的标准不尽相同，但其敏感性和特异性相差不大，假阴性为68％～77％，假阳性4％～6％，可见心电图诊断左心室肥大的敏感性不很高。由于左室舒张期顺应性下降，左房舒张期负荷增加，心电图可出现p波增宽、切凹、pv1的终末电势负值增大等，上述表现甚至可出现在心电图发现左心室肥大之前。可有心律失常如室性早搏、心房颤动等。

（六）超声心动图　目前认为，和胸部x线检查、心电图比较，超声心动图是诊断左心室肥厚最敏感、可靠的手段。可在二维超声定位基础上记录m型超声曲线或直接从二维图进行测量，室间隔和（或）或心室后壁厚度＞13mm者为左室肥厚。高血压病时左心室肥大多是对称性的，但有1/3左右以室间隔肥厚为主（室间隔和左室后壁厚度比＞1.3），室间隔肥厚常上端先出现，提示高血压时最先影响左室流出道。超声心动图尚可观察其它心脏腔室、瓣膜和主动脉根部的情况并可作心功能检测。左室肥厚早期虽然心脏的整体功能如心排血量、左室射血分数仍属正常，但已有左室收缩期和舒张期顺应性的减退，如心肌收缩最大速率（vmax）下降，等容舒张期延长、二尖瓣开放延迟等。在出现左心衰竭后，超声心动图检查可发现左室、左房心腔扩大，左室壁收缩活动减弱。

（七）眼底检查　测量视网膜中心动脉压可见增高，在病情发展的不同阶段可见下列的眼底变化：Ⅰ级：视网膜动脉痉挛Ⅱ级a：视网膜动脉轻度硬化b：视网膜动脉显著硬化Ⅲ级：Ⅱ级加视网膜病变（出血或渗出）Ⅳ级：Ⅲ级加视神经乳头水肿

（八）其他检查　病人可伴有血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇的增高和高密度脂蛋白胆固醇的降低，及载脂蛋白a-Ⅰ的降低。亦常有血糖增高和高尿酸血症。部分病人血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ的水平升高。

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高血压诊断原则

《who/ish高血压治疗指南》将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmhg和/或舒张压≥90mmhg，与《jnc-vi指南》相一致。血压是一种临床表现，受着环境、情绪、药物、体位等多方面的因素影响而上下波动，因此确定血压增高，应当尽量减轻或排除上述因素的干扰，非同日3次静息血压（静坐5—15min）测量≥18.7／12.0kpa（140／90mmhg）后（1997年jnc，1999年who及1999年中国高血压的预防治疗指南的标准）则可诊断为高血压。血压的测量对高血压病诊断很重要，因此要注意以下原则：

（1）患者在休息静坐状态下进行，并尽量排除环境、情绪因素的影响。卧位血压可能偏高于坐位血压，而立位的血压可能偏低于坐位血压。每个体位变化，需2min后再测量变化后的血压，每个体位的血压值偏差<5％。

（2）准确的血压测量，是以肱动脉为标准，袖带至肘窝桡纹上的1～2cm。袖带尽量不压迫听诊器头，打至最高收缩压上20mmhg的气后，缓慢松气，使银汞柱以恒速下滑，并以2～6mmhg／s为宜。血压读数以毫米汞柱为单位（mmhg），再换至kＰa单位。

（3）血压测量的选择，以水银柱台式最好，也可采用肱动脉的电子血压表，避免使用桡动脉及指动脉的电子血压测量仪。

高血压病的诊断应包括以下内容：

（1）确诊高血压，即是否血压确实高于正常；②除外症状性高血压；

（2）高血压分期、分级；

（3）重要脏器心、脑、肾功能估计；

（4）有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、慢性呼吸道疾病等。

（5）近年来“白大衣高血压”（white coat hypertension）引起人们的注意，由于环境刺激在诊所测得的血压值高于正常，而实际并无高血压。白大衣高血压的发生率各家报导不一，约在30％左右。当诊断有疑问时可作冷加压试验，高血压病人收缩压增高4.7kpa（35mmhg）以上而舒张压增高3.3kpa（25mmhg）以上。

（6）为明确诊断尚可作动脉血压监测，此项检测能观察昼夜血压变化，除有助于诊断外还可对高血压的类型作判断，约80％高血压病人的动态血压曲线呈勺型，即血压昼高夜低，夜间血压比昼间血压低10％～20％。小部分病人血压昼夜均高，血压曲线呈非勺型变化，此种高血压类型可能对靶器官影响更大。在判断降压药物的作用与疗效时动态血压较随测血压可提供更全面更多的信息。因此，在临床上已得到日益广泛的应用。

（7）对突然发生明显高血压（尤其是青年人），高血压时伴有心悸、多汗、乏力或其他一些高血压病不常见的症状，上下肢血压明显不一致、腹部腰部有血管杂音的病人应考虑继发性高血压的可能性，需作进一步的检查以鉴别。此外，也要注意与主动脉硬化、高动力循环状态、心排量增高时所致的收缩期高血压相鉴别。

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高血压的诊断

高血压病的诊断应包括以下内容：①确诊高血压，即是否血压确实高于正常；②除外症状性高血压；③高血压分期、分级；④重要脏器心、脑、肾功能估计；⑤有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、慢性呼吸道疾病等。由于血压的波动性，应至少两次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断高血压，而血压值应以连续测量三次的平均值计，须注意情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高，被测者手臂过粗周径大于35cm时，明显动脉粥样硬化者气袖法测得的血压可高于实际血压。近年来“白大衣高血压”（white coat hypertension）引起人们的注意，由于环境刺激在诊所测得的血压值高于正常，而实际并无高血压。白大衣高血压的发生率各家报导不一，约在30％左右。当诊断有疑问时可作冷加压试验，高血压病人收缩压增高4.7kpa（35mmhg）以上而舒张压增高3.3kpa（25mmhg）以上。为明确诊断尚可作动脉血压监测，此项检测能观察昼夜血压变化，除有助于诊断外还可对高血压的类型作判断，约80％高血压病人的动态血压曲线呈勺型，即血压昼高夜低，夜间血压比昼间血压低10％～20％。小部分病人血压昼夜均高，血压曲线呈非勺型变化，此种高血压类型可能对靶器官影响更大。在判断降压药物的作用与疗效时动态血压较随测血压可提供更全面更多的信息。因此，在临床上已得到日益广泛的应用。对突然发生明显高血压（尤其是青年人），高血压时伴有心悸、多汗、乏力或其他一些高血压病不常见的症状，上下肢血压明显不一致、腹部腰部有血管杂音的病人应考虑继发性高血压的可能性，需作进一步的检查以鉴别。此外，也要注意与主动脉硬化、高动力循环状态、心排量增高时所致的收缩期高血压相鉴别。高血压患者均应作尿常规、肾功能、心电图、胸部x线、超声心动图、眼底等检查以了解重要脏器的功能，除有助于估计病情外，也有治疗的参考价值，职在合并心功能不全者，某些降压药如利尿剂、周围血管扩张剂、血管紧张素转化酶抑制剂有助于心力衰竭的治疗，另一些降压药物如β阻滞剂、维拉帕米（异搏定）却可加重心力衰竭。

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高血压诊断与鉴别诊断

世界卫生组织建议使用的高血压诊断标准是：

正常成人血压：收缩压18.66kpa或以下，舒张压（以声音消失为准）11.99kpa或以下。

高血压（成人）：收缩压21.33kpa 或以上，和（或）舒张压12.66kpa或以上。

临界性高血压：血压值在上述正常与高血压之间。

凡血压持续增高达到高血压标准，而又可排除继发性高血压者，即可诊断为高血压病。对初次发现血压高的病人，宜多次复查血压特别是非同日血压，以免将精神紧张、情绪激动或体力活动所引起的暂时性血压增高，误诊为早期高血压。对有疑问的病人，宜经一段时间的观察再下结论为妥。

临床一般将缓进型高血压划分为三期，有助于掌握病情的发展和制定合理的防治措施。①第一期：血压达到确诊高血压水平，临床无心、脑、肾并发症。②第二期：血压达到确诊高血压水平，并有下列一项者：体检、x线、心电图或超声检查有左心室肥大；眼底动脉普遍或局部变细；蛋白尿和血浆肌酐浓度轻度升高。③第三期：血压达到确诊高血压水平，并有下列一项者：脑出血或高血压脑病；左心衰竭；肾功能衰竭；眼底出血或渗出，视神经乳头水肿可有可无。

鉴别诊断需考虑：

1 急、慢性肾炎；

2 慢性肾盂肾炎；

3 嗜铬细胞瘤；

4 原发性醛固酮增多症；

5 肾血管性高血压。

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高血压临床分类的探讨

在医学上，传统分类法把高血压分为原发性和继发性两大类，这种分类方法，对血压高的是降压还是不降压，已给临床治疗带来了相当大的难度。为了解决这一难题，笔者经过30多年的临床观察研究，认为促使血液在血管中流动的动力是一个力学概念，血液流动中的压力高低大小是受着个体差异和各方面因素的影响，如心脏输送血液的力度、血管本身的弹性、血液中所含的有关成分、神经活动功能以及外界其它等因素，都可影响到血压的变化。笔者认为，传统的原发性和继发性的定义就存在概念模糊的问题，在临床上无操作性。所谓原发性，即是原来就有的，这是血液流动的基础，血压的正常值来自高低二者之间的平均值。有的人血压的基础就高于平均值，这就不是病态。由于原发性高血压这个模糊的定义.故在临床上不管是不是病，一概以降压论之。这就是有些血压高的人，因服降压药造成肝、肾、脑损害及骨质疏松、下肢浮肿、全身酸胀等药源性疾病发生和发展的主要原因之一。

我们认为应将血压分为生理性、病理性和药源性三大类十四种，生理性的有：家族遗传性、运动性、精神性、妊娠性四种；病理性的有：胆固醇增高血管粥样硬化型、肝胆型、胃肠型、肾性、内分泌功能紊乱、栓塞性、疼痛性、颅脑病变、主动脉狭窄等九种以及药源性高血压。这种分类法较传统高血压分类要具体明了，各种类型高血压容易区分；对临床诊断治疗有可操作性。如胃肠型高血压，是胃肠疾患导致的，如按传统的分类方法，将它列入原发性范围，降压药并没有效果。因为此类血压高是由胃肠内气体不畅通，胃肠内大量的气体膨胀压迫了腹腔血管；另一个原因是胃肠内的气体排放不出，又加重了呼吸及循环系统的压力，从而使血压增高，患者只要呃气、放矢，血压就会恢复正常。由于受原发性高血压概念的束缚，故临床上从来不去考虑与胃肠疾患有关，对这种血压高只好长期服降压药来扩张血管，殊不知扩张血管的降压药长期服用，造成血管平滑肌松驰，最后不但血压降不下来，反而出现血管扩张无力，全身远端血液循环障碍，出现脑部缺血缺氧，这是临床上最容易忽视的一种高血压并发症。

高血压临床分类

一、生理性高血压

1.家族性高血压。与家庭父母遗传有关，无任何症状和不适，一般不需服药，预后好。

2.运动性高血压。由运动所致，运动后血压高，呼吸加速，休息即可恢复，不需服药，预后好。

3.精神性高血压。由精神紧张、情绪激动所致，易发怒，心情不悦、精神紧张后出现，精神调养或适当选用调节精神的药物后恢复，预后好。

4.妊娠性高血压。指部分妇女怀孕后出现的血压高，多于怀孕三个月后出现，并伴下肢浮肿或无其它不适，生产后自然恢复，用中药升提子宫对血管的压迫也可缓解，预后好。

二、药源性高血压

因其它疾病用药不当（如肾上腺素、避孕药等）引起的血压高，多于服药时血压升高，停药后就会恢复正常，或适当选用扩张血管药物后恢复正常，预后良。

三、病理性高血压

1.血管粥样硬化性高血压。由血脂胆固醇增高引起血管硬化所致，血压偏高伴头晕，血脂、胆固醇均增高，身体有温热感。治疗以降血胆固醇为主，饮食调节是关键，适当服用降压药物控制。本型可引起血管破裂、出血死亡，预后不良。

2.肝性高血压。由肝胆疾患所致血压高，伴心烦易怒、头痛如裂、口苦、小便黄灼热，严重时有口角抽动、手中震颤。中医治疗以疏肝利胆平肝熄风为主，必要时选用降压药物控制。

3.胃肠型高血压。由胃肠疾患所致，伴头重如裹或昏闷不适、胃肠胀、胸闷、气喘心悸、耳鸣、燥热、大便不正常、肩颈胀等。治疗以降低腹部压力、加强胃肠蠕动、减少腹腔血管阻力为主。可反复发作。

4.肾性高血压。由肾炎、肾病综合征、肾肿瘤、醛固酮增多症、肾上腺皮质增高等引起，伴水肿等，临床检查可见尿中出现蛋白、管型、红白细胞，肾上腺皮质增高，醛固酮异常等。治疗需查清肾病原因，采用中西药结合治疗。本型病变时间较长，可出现肾衰而死亡或肾腺其它后遗症。

5.疼痛性高血压。由其它疾病的疼痛引起动脉痉挛所致，治疗以解除引起动脉痉挛的原因——疼痛为主。

6.脑栓塞性高血压。脑血栓、脑栓塞堵塞血管使血压升高，伴半身不遂。治疗需通经活络、疏通脑血管以达到降压的目的。

7.内分泌功能紊乱性高血压。由内分泌功能紊乱（如甲亢）引发高血压，伴心悸、心烦、精神紧张不安、抑郁、气促、血管收缩感等。治疗需针对致病因素采用中西药结合治疗。

8.脑性高血压。由颅内肿痛或脑创伤所致，伴头痛如裂、呕吐。可借助ct等物化检查确诊，手术治疗为主。

9.主动脉狭窄性高血压。由主动脉狭窄所致，伴心悸、气喘、头昏，ct确诊，手术治疗为主。

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高血压患者定期查什么

高血压病是导致中风、高血压性心脏病和肾功能衰竭等多种严重并发症的“祸首”。高血压病患者，在控制饮食、适度运动和口服药物降压等综合治疗过程中，需要定期进行血液、尿液、肾功能、心功能及眼底等有关项目的检查，以便随时观察和掌握病情变化，及早采取相应的有效防治措施。

1．血液检查：主要指血常规、血脂、血糖及血钙、血尿酸的测定等内容。对血压持续升高的病人来说，通过血液检查，若是发现红细胞、血红蛋白增高，血粘度增加，则应提示患者应重视防治，减少血栓形成的危险性。定期检测血糖有助于早期发现糖尿病，对血糖持续升高者，就应考虑有并发糖尿病的可能。如发现血胆固醇及甘油三酯异常增高，则应想到是否与冠心病有关。

2．尿液及肾功能检查：随着高血压病情发展，肾小动脉会发生持续痉挛，引起肾脏器质性病变。因此，病人应定期做尿常规检验和肾功能测定。

3．心脏功能检查：通过心电图检查即可以发现患者是否有左室肥大及心肌缺血情况。若怀疑患者心脏左室扩大或左空间隔及室壁增厚，则可做超声心动图加以观察。

4．胸部X线检查：观察患者的左心室肥厚和心脏增大程度，常需定期拍摄胸片。例如，有的病人在早期仅发现在室边缘较饱满或心主壁略有增厚，尔后多次复查，发现左室、右房明显扩大，则表明心脏病变有所发展，且有可能发生高血压性心脏病。如果胸片见肺瘀血等改变，那就提示患者有发展为心力衰竭的危险性。

5．眼底检查：高血压患者病情发展到一定程度时，其眼底视网膜血管会发生某些病理改变。通常对早期病人作眼底检查可以发现小动脉痉挛性收缩，病情较重者可见到血管反光增强，管径不规则，且有动静脉交叉压迫现象，血管硬化可是银丝状。一些患者血压急剧升高，眼底小血管还可呈现出血、渗出，甚至见到视乳头水肿，严重者可出现视神经萎缩及视力下降等病变。由此可见，眼底检查可以反映高血压动脉硬化程度，对及时调整患者的治疗方案及防治措施也有一定的参考价值。

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高血压患者应半年查一次尿蛋白

众所周知，糖尿病患者要注意尿蛋白的监测，尤其是要重视微量蛋白尿的的监测，以便了解有无糖尿病肾病的早期改变和微血管的损伤。其实，高血压患者也应当是这样，半年或一年查一次尿蛋白，并包括对微量蛋白尿的测定。这是因为肾脏也是高血压的靶器官，而微量蛋白尿同样是高血压肾病的早期标志和微血管损伤的主要标志。但是，从实际情况来看，高血压患者并不如糖尿病患者那样重视对蛋白尿的监测，不少患者并不知道要从高血压病的早期就开始定期检测微量蛋白尿，直到出现显性蛋白尿或肾功能障碍才得知自己肾脏也有问题。

因此，高血压患者亦要重视尿蛋白检测问题。最初几年每年1次，3～5年后则每半年检测1次。一旦发现检测出微量蛋白尿就要注意调整治疗方案：首先，加强对血压的严格控制，维持血压达标，其次，合理调整饮食，严格限制食盐摄入，同时做到低糖、低脂饮食并戒烟、戒酒。第三，调整治疗药物，由于血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）既具有良好降压效果，又能够减少尿蛋白，延缓肾病进展，同时还能够减轻微血管损伤，故可作为首选降压用药。该药常与钙拮抗剂或利尿剂联合用药，发挥协同作用，既可确保血压达标又能保护肾功能和改善微血管状态。第四，患者应做一次全面检查，了解有无高血压的其他危险因素，以便综合防治，增强疗效，防止加重高血压及引起靶器官损害。（韩咏霞）