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病历首页
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各项目填写完整、正确、规范。
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有一处不符要求扣0.5分，药敏史不准确扣1分
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入院记录
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一般项目
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姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确规范。
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a．姓名、年龄、性别、地址四项中有一项不准确、缺或错写，1处扣1分。
b．其他项目有缺或错写扣0.5分。
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主诉
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1） 主要症状或体征简明，不超过20个字。
2） 一般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。
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a． 在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断的扣1分。
b． 无近况描述扣0.5分。
c． 时间不准确扣0.5分
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现
病
史
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1） 起病时间与诱因。
2） 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。
3） 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
4） 疾病发展情况，入院前诊治经过。
5） 一般情况（饮食、睡眠、二便等）。
6） 记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病。
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a．发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
b．按发生先后顺序描述主要症状的部位、持续时间、性质、程度缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
c．记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
d．记录发病后到入院前，在院内外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名陈需加引号“”以示区别。
e.简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重情况。以上1项缺或不规范各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2分。从首程中拷贝的，扣5分。
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既
往
史
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2） 既往一般健康情况、心脑，血管、肝、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。（1.5分）
3） 手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.5分）
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a． 重要脏器疾病史如缺或不具体扣0.5～1.0分。
b． 缺食物或药物过敏史，各扣2分；
c． 手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
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个
人
史
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1） 个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒、药物嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）。
2） 婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女）月经、生育史。
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a． 女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
b． 1项缺或不规范各扣0.5分。
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家
族
史
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1） 有无与患者类似病史，有无家族遗传倾向的疾病。
2） 父母、兄弟及姐妹的健康、疾病及死亡情况。
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1项缺或不规范扣0.5分
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体格检查
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1） 项目填写完整，正确。
2） 与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。
3） 专科检查情况完整、准确、规范。
4） 缺或不准确或不规范：0.5分/项，生命体征1分/项。
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a． 头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如未查1项扣1分。
b． 体表、腹肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。
c． 肿瘤或诊断鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。
d． 专科检查不完整、不准确扣1分/项，缺应有的鉴别诊断体征扣2分/项。
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辅助检查
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1） 入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查应当写明该机构名称及检验号。
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a． 有辅助检查结果未记录或记录不规范的，0.5分/项。
b． 主要诊断以症状、体征待查代替诊断扣2分。
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诊断
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1）初步诊断合理（病史中有相应依据），主次分明、全面。。
2）修正诊断、补充诊断有修正补充者的签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。
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a、对待查病例应列出可能性较大的诊断，无扣2分。初步诊断缺1项、不准确、不规范或排序有缺陷，1-2分/项。
b、修正诊断、补充诊断不规范或病程记录无相应记录，扣2分/项。
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签名完成时间
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入院记录应有书写者签名、上级执业医师审核的，要有上级执业医师签名并注明日期。
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a． 无书写者或执业医师签名各扣10分。
b． 入院记录在24小时内完成（非执业医师书写的，以执业医师审核签名时间为准），不按时完成者扣10分。
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24h内入出院记录
24h内入院死亡记录
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24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
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24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。缺或不规范2分/项，0.5分/处.
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病程记录
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首次病程录
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1) 病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2） 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊疗措施进行分析。
3） 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
4） 必须由执业医生书写。
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a未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分
b单纯外伤、烧伤、骨折、有病理结果、生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。
c诊疗计划不全或不具体检查和治疗措施，扣1分。
d非执业医生书写或未在入院后8小时内完成，扣10分。
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上级医师查房
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1） 主诊医生（医疗组长）对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。
2） 主治或以上医师首次查房于患者入院48小时内完成（未按时完成扣10分），记录主治医师对病史有无补充、查体有误新发现，每周必须有2次以上主治医师查房记录（缺1次扣1分）
3） 每周必须有一次副高以上医生（或科主任）查房。
4） 查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和具体医嘱。
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a． 对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，不规范扣2分。
b． 上级医师查房记录未标示或未签名扣1分，
c． 上级医师查房记录、疑难讨论记录内容却像或不规范，1分/处。
d． 上级医师查房记录由本人审核签字，签字如为他人冒签，发现一处超扣5分。
e． 危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录超扣10分。
f． 疑难患者缺上级医生查房、科室讨论记录，超扣10分。
g． 诊断困难或疗效不确切1周内为讨论的扣2分。
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日常病程记录
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1） 病人自觉症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。
2） 记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。
3） 重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析其临床意义，有处理措施、疗效观察。
4） 按规定书写病程记录，新入院术后或转科后至少要连记3天、病重患者随时记录至少每天记录，病情稳定的患者至少3天记录一次。
5） 记录住院期间向患方告知的重要事项及其意愿，特别是危重疑难患者，必要时患方签字。
6） 抢救记录、抢救医嘱应即时完成，因抢救无法即时完成者应在抢救结束6小时内补记。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名和职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。
7） 出院前必须有上级医师同意出院的病程记录。
8） 交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间完成。转科记录、交班记录可以代替阶段小结。
9） 非执业医师书写的须有执业医师的审核、签字。
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a． 非执业医师书写的各记录，无执业医师的审核签字，一处扣2分，重要部分可扣5分，可累计超扣。
b． 1项记录不规范或缺口0.5分，重要部分每项扣1分。
c． 未按时完成记录每次扣5分。
d． 抗生素用前须有样必采，送培养，不符合扣2分，用或更改抗生素须有理由记录，无扣2分，手术应用抗生素不规范扣2分，无剂量用法扣1分。
e． 病危病重无通知书扣10分，无患方签名视作缺失。
f． 使用、更改重要治疗药物（激素、升压药等、癌症患者化疗方案及是否化疗放疗）、诊疗措施，无记录分别扣2分。
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诊疗知情同意
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1） 。使用自费项目应有患方签署意见并签名的知情同意书。
2） 选择或者放弃抢救措施应有患者法定代理人、近亲属签署意见并签名的医疗文书。
3） 非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字并注明关系。
4） 入院后不拟手术的须有72小时内谈话。
5） 由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情谈话
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a． 1处记录不规范或缺失扣1分。
b． 缺知情同意书，扣10分/次。
c． 缺授权委托书扣5分。
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会诊记录
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1） 常规会诊意见记录应在会诊医师在会诊发出后48小时内完成，急会诊为10分钟内完成，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
2） 申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、会诊理由和目的、申请会诊的医师签名。
3） 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科室或者医疗机构名称、会诊时间急会诊医师签名。
4） 病程记录要有记录会诊意见及执行情况。
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a． 1处记录不规范或缺失扣1分。
b． 急会诊一次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。
c． 病程记录中未记录会诊意见执行情况1次扣2分。
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有创诊疗操作记录
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1） 有患者知情同意书。
2） 应当在操作完成后即刻书写。
3）有核对患者信息无误的记录。
4）内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果集患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患方说明，操作医师签名。
5）非经治医师操作的可另页记录，但是病程录要有进做某项检查治疗，详细操作见附页的记录。
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a.1处记录不规范或缺，扣1分。
b.未及时记录，或缺患者知情同意书或记录扣10分/次。
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输血、血制品使用
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1） 输血或使用血液制品有知情同意书。
2） 有输血前检查（急诊手术前必须刘标本送检）。
3） 当天病程录应有记录，内容包括输血指征，输血种类及剂量、有无输血反应。
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a.1处记录不规范或缺扣1分。
b.未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分。
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