急性痛风性关节炎诊断与治疗

急性痛风性关节炎诊断与治疗

发表时间：2010-05-16 发表者：刘钢 (访问人次：1726)

概述

 

痛风系由嘌呤代谢的终末产物——尿酸钠结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织或器官所引起的一种临床综合征。该综合征从发生到发展完全是一跨越10余年的急慢性病变交替出现的慢性病程。其急性关节炎是成年男性最常见的炎症性关节炎，呈年轻化趋势。近年来，由于生活方式的变化，发病率呈明显增加。华西医院风湿免疫科刘钢

病因

各种原因引起体内尿酸产生增加或排出减少导致体内尿酸水平增加。研究发现大部分患者血尿酸升高的原因主要是肾脏的尿酸排泄减少。

发病机理

因尿酸盐结晶在关节滑膜和周围软组织沉积而激发的炎症反应导致急性痛风关节炎发作。不管患者的性别、种族和年龄如何，在人体内环境中血尿酸的饱和浓度为6.8mg/dl，血尿酸浓度大于此将析出尿酸晶体，此析出浓度受体温及Ph值的影响，当温度降低或Ph值下降时，饱和浓度下降，此时加速尿酸结晶的析出。治疗时，最佳血尿酸控制值为360μmol/L （6.0mg/dl）以下。对于已有大量痛风石的患者，为加速痛风石的溶解，目标控制值可降至120-240μmol/L （2-4mg/dl）。

分类

急性炎性关节炎（急性痛风性关节炎）

持续慢性关节炎（晚期）

痛风石（器官或组织中尿酸结晶的聚集）；

尿酸性泌尿系结石；

痛风性肾病。

 

本节主要讲述急性痛风关节炎的诊治内容。

 

急性痛风性关节炎

临床特点：起病急骤，常午夜发作。 疼痛高峰在6-12小时，刀割难忍，红肿热痛。             非对称性单关节炎：60-70％首发于第一跖趾关节，病程中约90％以上累及该部位，其次为跖趾、踝、指、腕肘等。病程中反复发作，间歇期可以完全无症状。

诱发因素：饱餐饮酒、受湿冷、过度疲劳、创伤、感染等。

体征：受累关节急性炎症表现

实验室检查：病变关节滑液可检出尿酸盐结晶，滑液白细胞增高及培养阴性，血沉增快，末梢血白细胞和血小板可增高。血尿酸正常或升高，滑膜液在偏振光显微镜下尿酸盐棒状结晶阳性。

影像学检查：初发时关节骨X线片无变化，软组织肿胀。以后关节软骨缘破坏，骨质凿蚀样缺损，骨髓内痛风石沉积。

痛风性关节炎诊断标准（美国风湿病协会诊断标准）

1.滑液检出尿酸盐结晶。

2.经化学检测证实的痛风石。

3.有以下12条中的6条者：⑴急性关节炎发作>1次;⑵最大关节炎症在1天内;⑶单关节炎;⑷关节发红;⑸拇趾跖趾关节痛或肿;⑹单侧踇趾关节;⑺单侧跗跖关节;⑻可疑痛风石;⑼血尿酸高;⑽一个关节非对称性肿(X线片);⑾无破环的皮质下囊肿(X线片);⑿关节炎发作时滑液培养阴性。

具备以上三项中的任何一项者可做出痛风性关节炎诊断。

【Wallace SL,et al. Arthritis Rheum,1977,20:895一900】

 

痛风的鉴别诊断

蜂窝组织炎

类风湿关节炎

化脓性关节炎  

假性痛风

 

痛风的治疗原则

目标：将血尿酸水平控制在357μmol/L(6 mg/dl)以下，以溶解已形成的尿酸盐结晶并预防新的晶体形成。治疗急性痛风性关节炎；预防急性痛风发作；纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉积在关节肾脏等组织；治疗慢性并发症。

急性痛风性关节炎药物治疗

目的：迅速控制炎症，缓解症状和恢复功能。

药物种类：非甾体抗炎药，糖皮质激素及秋水仙碱。急性期选降尿酸药物，不仅无效，反会加重或延长急性期病程。而正在接受降尿酸药物治疗的患者，在治疗过程中出现痛风关节炎急性发作时，可继续使用降尿酸药物，并应及时加用抗炎止痛药。

非甾类抗炎药（NSAIDs）

有抗炎、止痛和解热作用，并可迅速起效。现已逐渐成为治疗痛风性关节炎的首选，越早使用消炎止痛疗效越好并且所需疗程越短。在开始降血尿酸治疗的同时，为预防急性发作常加用NSAIDs4－6周。NSAIDs增加了胃肠道出血的风险，但使用环氧化酶－2(COX2)选择性抑制剂对胃肠道不良反应很小。

糖皮质激素

可有效治疗痛风急性发作。不主张以糖皮质激素作为全身治疗，除非患者对其它药物均无效时，或不能耐受其不良反应时，或者有肝肾功能不全患者，可短期使用。当肾功能不全(血肌酐水平>2mg/L或177.4μmol/L)的患者急性痛风发作时，应短期选用糖皮质激素口服。

秋水仙碱

对急性痛风性关节炎有治疗及诊断作用，既往用法:秋水仙碱0.5mg或0.6mg/2h，直至关节肿痛得到控制，但每日最大剂量不超过6mg。仅有75%的患者在服药12-18h见效，药物不良反应者却高达50%-80%。国内外已逐渐将该药品退居二线，不再作为治疗痛风性关节炎急性发作的首选药物。

降尿酸治疗的策略

治疗时机

频发的急性关节炎，每年发作超过2-3次；有痛风石或痛风性泌尿性结石或慢性痛风性肾病；经饮食控制后血尿酸仍>536μmol/L（9mg/dl)；X线片上有关节骨质破坏。

降尿酸治疗目标

血尿酸水平低于357µmol/L。

选择合适的降尿酸药物

促尿酸排泄药包括苯溴马隆、丙磺舒和苯磺唑酮等；抑制尿酸合成药：别嘌砱醇和新型的非布索坦（Febuxostat）；促进尿酸分解药：拉布立酶(rasburicase) 和聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase)。

根据肾功能、24小时尿酸排泄总量及痛风石形成情况选药

传统抑制尿酸生成药物，别嘌呤醇：最常用的降尿酸药物，经济方便，小剂量逐渐递增。根据肾功能调整剂量。每日最大剂量600mg。过敏反应：发生率2％，极个别发生超敏综合征（皮疹，血细胞减少）。治疗无效:即使用>600mg/d也不能将血尿酸降至目标值。

增加尿酸排泄药物

苯溴马隆：该药对肾功能的要求可放宽到肌酐清除率>25 ml/min时均可使用，降尿酸作用强于别嘌呤醇。少数患者出现肝毒性。

根据合并症选药

达到一箭双雕目地。氯沙坦：适于有高血压且尿酸增高不明显的痛风患者，不增加尿路结晶的形成。非诺贝特：降血脂的同时，160 mg／d治疗2个月后血尿酸降低23％，且快速降尿酸时不引起痛风急性发作，这可能与其抗炎特性有关。阿托伐他汀：兼有降尿酸和降血胆固醇的作用。氨氯地平：降血压的同时，5－10 mg／d明显降低肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症的尿酸水平。