王绵之方剂学讲稿:表里双解剂2

2011-06-25  淄水渔夫
王绵之方剂学讲稿:表里双解剂2
2011-04-18 07:01

第二节  解表清里
葛根芩连汤
《伤寒论》
【组成用法】葛根半斤(15g  炙甘草二两(6g  黄芩三两(9g  黄连三两(9g    上四味,以水八升,等煮葛根,减二升,去滓,分温再服。
【本方功用】解表清热。
【适用范围】外感表证未解,热邪入里。身热,下利臭秽,肛门有灼热感,胸脘烦热,口干作渴,喘而汗出,苔黄脉数。
【方义讲述】葛根芩连汤这个方子倒是好记,药都是这么几个,加上一个甘草就完了,但是这里面用药的分量,葛根的用量多大,葛根半斤,它作为葛根汤来用,四两,伤寒论的葛根汤中葛根是四两,而这个地方它是半斤,因为在这个里面解表升清阳的就一个葛根,它是治疗协热下利的实证。那么根据《内经》病机上有一条,暴注下脱,皆属于热,我们经常讲,这同时都是病机十九条里面的,但是这个同时要注意它的寒热,它的虚实,当然这个地方明显的看出来,这个是属于热,它还有诸液清冷,皆属于寒,显然它这个暴注下脱的大便正如讲义上所形容的这样,下利臭秽,肛门有灼热感,这样才说明是协热下利,就是夹着热,这热哪儿来的呢?这是胃热下通于大肠,所以它根本在胃。
因此用黄连黄芩来清中上之热,而又用葛根外解阳明之表,内升阳明之清气,葛根能升阳,升清阳之气,使清阳之气上升,那么下利就,再加上芩连清热,那么没有热下行了,自然下利就止了。但这东西有一个要注意,它有个喘而汗出者,就说明里面的热,热气上逆,这个热还是胃,胃中之热上逆,所以气喘,这个喘并不是咳喘的喘,这个喘同时有汗出,这就说明里面有热,而且说明里面的热比较甚,我们在解释白虎的时候,在解释阳明热的时候是蒸蒸而热,自内而发,蒸迫了津液,外出为汗,所以它是大汗出嘛,由里而外。那么用甘草主要是甘草跟葛根合起来生津,所以这个方子可以回过来,因为《伤寒》里治疗协热利还有个黄芩汤,这两东西有虚实之分,可以考虑一下。
另外现在用这个方子治疗其它热病,热陷于里,而大便下利的,特别是小孩,有的人善于用这个方,在这个时候 ,就要抓住了这一点,确实里有热,它这个表是指阳明之证,不是太阳之表,所以见恶寒,那就不是阳明了,如果见恶寒发热不管有汗或是无汗,无汗更不能用,所以不见恶寒,不见这样的表证,关于这个解释对于葛根的解释有一些是可取的,在后世治疗下利往往用葛根,但是有时候用葛根不解表,用煨葛根,就是刚才讲的,升阳明清阳之气用的煨葛根,它不解表,不解肌,治阳明之表习惯用解肌二字,最好煨它一下,去它升散解表的作用,在历代的方子经常用到葛根,就是取它这一点,通过这个东西主要说明几个问题,葛根芩连汤它的主治证特点是什么,那么我们在临床使用的时候注意抓住什么来用,同时有时间的时候可以跟黄芩汤作一个对比,一虚一实,葛根芩连汤还是实证,这个实不是阳明腑实的实,其人不虚,里有实热。
另外服法的问题本来不讲,因为现在也不这么用它,它之所以这个,不在于对葛根怎么样,柯韵柏的解释可以考虑一下,书上引了这一段,它主要用芩连来清轻上之热,就象泻心汤用麻沸汤泡了吃一样,有个大黄黄连泻心汤,用麻沸汤浸泡须臾,它是讲的治,用开水泡了以后,就喝那汁,这样取其清里热,清中上之热,在这儿黄芩跟黄连应该少佐一些,多佐了以后就味厚就趋于下焦,这是实际上用法这么个体会。

《伤寒论》
【组成用法】石膏  黄连  黄柏  黄芩各二两(各6g  香豉一斤,绵裹(9g  栀子十枚,擘(9g  麻黄三两,去节(9g  上七味,切,以水一斗,煮取三升,分为三服,一晶并服,出汗。初服一剂,小汗;其后更合一剂,分二日服。常令微汗出,拘挛烦愦即差,得数行利,心末令语,毒折也。忌猪肉、冷水。
【本方功用】清热解毒,发汗解表。
【适用范围】伤寒里热已炽,表证未解。壮热无汗,身体沉重拘急,鼻干口渴,烦躁不眠,神昏谵语,脉滑数或发斑。
【方义讲述】底下就是石膏汤,又叫三黄石膏汤,因为它这里面有三黄,可以看出来,黄芩黄连黄柏加栀子,这是原来讲的黄连解毒,加上石膏,加上豆豉,加上麻黄,就是黄连解毒汤加石膏、豆豉、麻黄,那么在这个里面容易的,石膏也容易理解,麻黄也容易理解,麻黄发汗解表,石膏嘛就是清里热,这里面豆豉这个药,还要重复的强调一下,宣泄邪热,特别胸中之热,它并不是一个特别发汗,但是它跟解表药合在一块,这它就能够大大增强发汗解表的作用,与清热药合用使之能清而兼透,就是豆豉跟栀子嘛,它不就是治心中有热嘛,不是讲心中懊恼,反复颠倒不得眠嘛,用栀子豉汤,就是表邪已经解了,但还有邪热在里,在胸中,郁而不得透,用这个就是豆豉的一个特点,所以往往临床用这个药配合在解表药里面,有它一个好处,一个在银翘散里已经讲到了,豆豉跟荆芥的配伍,银翘散整个是辛凉解表的药,唯有荆芥跟豆豉是温药,它在这里面帮助来宣泄邪气,解表,那么现在往往还有一种情况,就是过用凉药,把邪给遏在里面了,它表并没有解,在这样的情况,你回过来解表,要退热,加上豆豉跟不加豆豉,效果不同,加了豆豉跟栀子同用,既促进了解表,又清泄了里热,既省事,又缩短了病程,疗效快,就是彻底的退热它来的快。就是有时候治疗不当,一见到高热,就用辛凉苦寒的药,苦寒的药还超过了,以至于达不到辛凉解表的作用,不得解,硬压,压了以后,烧好像是退了,但烧无论如何再也不下去了,再用凉药它不下去了,再用它反而上来了,在这样的情况你用辛凉的,配上豆豉,它有这个好处,所以借这个机会重复一下豆豉在临床上的运用,所以现在说是麻黄    ,这东西都是次要的,主要是豆子经过发酵以后,它把豆了性子已经改变了,再说一遍,这儿既然说到栀子豆豉,这儿栀子一定要用炒透的药,不然引起吐,生栀子更容易吐。
第三节  解表温里
五积散
《仙授理伤续断秘方》
【组成用法】苍术  桔梗各二十两(各600g  枳壳  陈皮各六两(各180g  芍药  白芷  川芎  川归  甘草  肉桂  茯苓  半夏,汤泡各三两(各90g    厚朴  干姜各四两(各120g  麻黄,去根节六两(180g  上除枳壳、肉桂两件外,余锉细,用慢火炒令色变,摊冷,次入枳壳、桂令匀。每服三钱,水一盏,加生姜三片,煎至半盏,热服;凡被伤头痛,伤风发寒,每服二钱,加生姜、葱白煎,食后热服。
【本方功用】发表温里,顺气化痰,活血消积。
【适用范围】外感风寒,内伤生冷。身热无汗,头痛身疼,项背拘急,胸满恶食,呕吐腹痛,以及妇女血气不和,心腹疼痛,月经不调等属于寒性者。
【方义讲述】下面还有一个解表温里的五积散,这个五积散,治疗寒湿气血痰,但是它主要一点,是治寒的,内外之寒,所以它原书上原来前面还有个帽子,治少阴伤寒,就象麻附细辛,麻附甘草这样的方子,它只是用后世一些,不用暴烈之品,同时它这个证也不见得有少阴虚寒、阳虚的现象,所以它用了温里解表,由于温里解表,同时就用了和血的药,这个方子它跟防风通圣类似的背景下产生的,所以用药呢由于目的不同,一个是清,一个是温,那么在这里面需要注意一点,它不是用的桂枝,而是用的肉桂,所以它根据它少阴伤寒,也就是它寒受的深,在里在下,所以它在用一派解表药的同时,它用了肉桂,它并没有用桂枝来配麻黄,所以这整个的一派药就这么个意思来理解它,这个方子凡是内外俱伤于寒,又有痰,甚至妇科,素来有寒痛痛经的,又在经期受了感冒,用这个方子,就是素来里有寒,下焦,用这东西比较合适,其它的情况还是少用,因为这个方子究竟大,究竟乱,它的乱就是要照顾到几个方面,我们在治疗类似病的时候,完全有其它的方子更适合,而且可以组织的更精炼一些,你比如这个里面,如果不是月经的问题,当归,川芎完全可以不用,没有血分证可以不用,它有肉桂,有麻黄,它可以气血营卫都通,所以表里双解就把这些介绍一下。
底下几个方子就不介绍了,柴胡桂枝干姜将来在《伤寒》里面再讲,而且这个方子在伤寒里面也不占太重要的位置,另外在章节的编排上应该把那个厚朴七物汤拿出来作为第一个,大柴胡作为第二个,大柴胡在急腹症中的复方应该加进去,这样编就更好些,刚才讲了这个方子在急腹症里面用的还是不错的。也可以把它打散开,把这些方子附在适当的方子后面讲,这样教学时间就更精简一些,但是打散了就要刻刻注意提醒方法的合并运用的问题,不要指定的先表后里,因为我在这儿有一段时间,但是初学者你一开始解表剂一讲,它往往会认定为分步走,就是见到里,就是可以合并治,它也分步走,因为这第一印象太深了,这个情况讲完了以后,就把重镇安神的几个方子讲一下。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

 

 

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