MGH 病例报告 Case10—2011 患者曾感染丙肝合并肝硬化。入院前2-3周患者发作低热,其亲属发觉患者行动古怪,并出现尿失禁及言语不清。大约3天前,患者意识混乱加剧,并伴腹泻;入院前一天,患者被急诊送往外院。查体:患者心神不定,对人物及地点有反应;言语含糊不清,回答问题混乱。体温38.2,血压127/63,脉率125,呼吸25,氧饱和度97%(未吸氧)。巩膜黄染,腹部压痛,无肌紧张,肠鸣音存在。腹部及下肢有瘀斑,双腿轻微水肿。患者有扑翼样震颤,余查体报告正常。 D-dimmer 19.18微克/毫升(参考值0-0.49)。血糖、球蛋白,镁、血氨、肾功能均正常。余检查结果见表一。尿液分析提示隐血++,尿蛋白+,结果大致正常。筛查提示患者对甲肝、乙肝病毒免疫,尿液中含大麻,大便潜血阳性。心电图提示窦性心动过速,胸片提示右侧膈肌抬高,右肺底微小不张。头颅CT平扫提示左侧额叶术后改变,这与患者两年前因外伤后颅内出血行引流术的病史是一致的。腹部超声检查提示胆泥以及胆囊周积液,Murphy征阴性,未见肝及门静脉血栓。血培养阴性。给予患者头孢曲松、万古霉素、利福昔明、维生素K、乳果糖以及泮托拉唑,并输注生理盐水,血小板,红细胞以及新鲜冰冻血浆。患者凝血功能改善。但患者的意识混乱加重了并变得易激惹,第二天清晨患者被转至我院。 患者是数年前诊断丙肝病毒感染的。17个月前查得RNA拷贝数为1.08×10^6U/ml。入院前一年,影像学检查提示患者脾大,肝脏回声正常,伴有2个肝血管瘤;无食管静脉曲张,无肝癌或结肠癌的证据。血清γ-GT为95IU/L,其他血清生化指标(α2-巨球蛋白, 结合珠蛋白,载脂蛋白A-1,胆红素和谷丙转氨酶)均符合F4期硬化及A3期坏死性炎症。入院前3个月开始聚乙二醇α-2b和利巴韦林治疗。一个月后患者诉疲乏,实验室检查结果见表一,加用促红素α。 患者曾有抑郁及焦虑病史,30年前曾经静脉吸毒,直到9年前患者还在吸食可卡因并酗酒。其他服用的药物还包括氟西汀,安非他酮,奥美拉唑以及抑酸药。无过敏史。患者生于美国,5年前于欧洲及中美洲旅行。患者与其男朋友一起生活,同时养了许多狗,鸟和猫,包括流浪动物。近期有只猫曾抓伤了她。她的母亲患血液障碍和胃癌,死时88岁;她的父亲51岁时死于肺气肿。患者的儿子体健。 查体:患者情绪激动,无定向力,大便失禁,为暗红色。勉强可按指令行动。体温39.8,血压149/64,脉率126,呼吸26,氧饱和度98%(未吸氧)。右侧瞳孔直径4mm,左侧大约1-2mm;双侧对光反应微弱。患者舌头上有瘀斑,肠鸣音活跃。腹部主动肌卫并压痛,无脏器肿大,多发瘀斑直径大约3-6cm,右侧臀部有溃疡。余查体正常。五因子水平58%(参考值60-140),八因子水平124%(参考值50-200)。血镁,总蛋白,球蛋白,血氨,肾功能均正常。尿液分析提示琥珀色浑浊尿液,PH值6.0. 尿比重1.017,尿隐血+++,尿胆红素+,尿胆原+,尿蛋白+,酮体微量,尿白细胞100/HP,红细胞多于100个/HP,可见少许鳞状细胞。 患者的激动情绪在恶化,给予静脉注射氟哌啶醇,无效。入院后4小时,行气管插管,为保护气道及体检给予镇静。胸部CT提示双下肺浑浊,左肺上后叶和右肺上叶可见结节,纵隔增宽,右膈周围淋巴结肿大,左侧胸膜少量渗出。腹盆腔CT提示肝硬化,脾大,胃周静脉曲张,少许盆腔积液,肝门区淋巴结肿大,腹直肌鞘内5.2cm血肿。入院后6小时,体温升至40.9,给与外部降温,加用阿莫西林和阿昔洛韦。复查胸片示肺水肿,左下肺浑浊。再次给与新鲜冰冻血浆,血小板以及红细胞,停用干扰素和利巴韦林。 入院后第二天,脑部MRI提示术后改变,无急性病变。腹部B超提示肝硬化,肝血管明显,脾大,无胆道结石及胆囊炎。行腰椎穿刺,脑脊液清亮,葡萄糖37mg/dL(2.1mmol/L,参考值50-75),蛋白33(参考值5-55),白细胞3个/ml,红细胞76个/ml(第一管),313个/ml(第四管)。脑脊液细胞学检查未查见肿瘤细胞。 入院后的前三天,进行了进一步的血液、尿液、痰、鼻孔、大便检查。查见既往有EB病毒和水痘-带状疱疹病毒的暴露史。梅毒,巴尔通体,结核分枝杆菌,军团菌,伯氏疏螺旋体,弓形虫,隐球菌,肺炎球菌,单纯疱疹病毒,HIV病毒,微小病毒,呼吸道病毒,巨细胞病毒,其他细菌,粪便的病原,尿组织胞浆菌抗原均阴性。血清补体C3 46mg/dL,补体C411mg/dL,抗核抗体阳性,抗平滑肌抗体阳性,类风湿因子阴性,抗双链DNA抗体,SSA,SSB,Sm,RNP,Scl-70抗原,抗Ig-G瓜氨酸抗体,抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。 入院后第二和第三天,患者体温在38度及以上。入院后第三天,开始采用阿昔洛韦和强力霉素。臀部溃疡检查未发现单纯疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒。其余检查结果见表一,开始鉴别诊断。 【鉴别诊断】 [慢性肝炎的并发症] 腰椎穿刺显示脑脊液糖分减少而无白细胞、肿瘤或淋巴瘤脑膜炎。事实上,快速发展的淋巴瘤如Burkitt淋巴瘤或血管内淋巴瘤可能会表现为发热、脾大以及乳酸脱氢酶升高,但患者其他的临床表现不支持该诊断。惰性淋巴瘤可能与丙肝相关,但本患者的临床表现如此激烈,不好用惰性淋巴瘤来解释。自身抗体检测的结果也不能做出系统性红斑狼疮的诊断,丙肝患者补体降低并不特异。 [丙肝治疗的并发症] 患者曾接受抑郁症精神治疗,与此同时体温明显升高,这一事实提示血清素症候群或抗精神病药物恶性症候群。然而这些症候群的其他表现如血清素反应、癫痫发作、肌肉强直,反射亢进等并未出现。患者的发热更像是干扰素引起的。 [感染] 体格检查和影像学检查未能提示特异性诊断线索。深入的神经系统检查才能解释为何患者瞳孔反射不对称。也可能是之前头颅外伤后的遗留问题。患者的临床表现提示凝血疾病,但五因子水平与爆发性肝衰竭的表现不符。八因子水平正常,也不符合DIC。肺部的结节很小,很可能没有什么临床意义,而肝炎患者经常可以发现腹腔内淋巴结肿大。 本患者病情复杂,诊断困难。 [噬血细胞性淋巴组织细胞增生症](这病名坑爹啊,我找了半天!) 本病例的挑战性在于如何确定巨噬细胞异常高功能的始动因素。EB病毒是本病与儿童的特殊关联因素之一,同时伴有自身免疫表现。利巴韦林和干扰素在其中是否起到了作用值得进一步研究。 总结:我的诊断为噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic 【临床诊断】 【病理讨论】 [如何治疗] 死因为耐药菌败血症,考虑为免疫抑制治疗后所致。 【解剖学诊断】 |
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