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常用扶阳方药举隅

 淄水渔夫 2011-07-08
常用扶阳方药举隅

  郑钦安用药讲究精纯不杂,用于扶阳之品主要是附子、干姜、生姜、炮姜、肉桂、桂枝、吴茱萸等,辅助用药主要有甘草、砂仁、半夏、丁香、茯苓等。药味颇精,所谓“隨拈二三味,皆是妙法奇方也”。 其中,“补坎阳之药,以附子为主”,自是首选药物。干姜用为补脾阳主药。桂枝用为补心肺阳气主药。肉桂用以补下焦阳气,兼善气化,小便不利者多用之。如“前后二便不利,三五日亦不觉胀,腹痛,舌青滑,不思饮食者,……此下焦之阳虚,而不能化下焦之阴也。方用四逆汤加安桂”(《医理真传·卷二》)。吴茱萸用为厥阴主葯。如“病后两乳怱肿如盘,皮色如常,微痛,身重喜臥,不思一切饮食者,……此阴盛而元气发于肝胃也。乳头属肝,乳盘属胃,故决之在肝胃也。此病当与附子理中汤加吴茱萸”(《医理真传·卷二》)。凡见气机上逆者,多加砂仁、吴茱萸、半夏、丁香等,如:“反胃者,……有因胃阳不足, 中寒顿起,蔽其下行之机者,法宜温中降逆,如理中加吴茱萸、半夏之类是也”(《医理真传·卷四》)。

  总体而言,其所用各方,无论经方及时方,都是药味少而分量较重,精纯不杂,不乱堆砌药物,不似一般所谓“包打围攻”之芜杂,每方用药多在三五味、七八味之间,颇有经方法度,达到他所称“法活圆通,理精艺熟,头头是道,隨拈二三味,皆是妙法奇方”的精纯地步,此亦郑氏用药的一大特点,值得学习。

  关于用方,郑钦安提倡“经方、时方俱无拘执”,但作为一个伤寒学家,他确实偏重经方、善用经方,有道是“知其妙者,以四逆汤、白通汤,理中、建中诸方,治一切阳虚症候,决不有差。……有当轻清以扶阳者,大小建中之类是也。有当温养以扶阳者,甘草干姜汤、理中汤之类是也。有当辛温辛热以扶阳者,四逆汤、白通汤之类是也。此皆治阳虚之要诀也”(《 医理真传·卷四》)。因为经方已广为人知,这里不作详细介绍。

  由于四逆汤为其最常用方,视为“补火种之第一方”,故将郑氏对此方的论述予以简介。他认为“四逆汤力能扶先天之真阳”, 并非专为少阴立法,而上、中、下三部之法俱备,所以大大扩展了四逆汤的治疗范围。他说:“四逆汤一方,乃回阳之主方也。……姜、附、草三味即能起死回生,实有令人难尽信者。余亦始怪之,而终信之。信者何?信仲景之用姜附而有深义也。故古人云:热不过附子。可知附子是一团烈火也。凡人一身全赖一团真火,真火欲绝,故病见一团纯阴,仲景深通造化之微,知附子之力能补先天欲绝之火种,用之以为君。又虑群阴阻塞不能直入根蒂,故佐以干姜之辛温而散,以为前驱,荡尽阴邪,迎阳归舍,火种复兴,而性命立复,故曰回阳。阳气即回,而无土覆之,光焰易熄,虽生不永,故继以甘草之甘,以缓其正气。缓者,即伏之之意也。真火伏藏,命根永固,又得重生也,此方胡可忽视哉”(《 医理真传·卷二》)。现在主要以郑氏自制的几个扶阳方作以介绍。

  3.1 潜阳丹

  用治阳气不足,虛阳上浮诸症。药物组成:西砂30g,姜汁炒附子24g,龟板6g, 甘草15g。郑氏解曰:“潜阳丹一方,乃纳气归肾之法也,夫西砂辛温,能宣中宫一切阴邪,又能纳气归肾。附子辛热,能补坎中真阳,真阳为君火之种,补真火即是壮君火也。况龟板一物坚硬,得水之精气而生,有通阴助阳之力,世人以利水滋阴目之,悖其功也。佐以甘草补中,有伏火互根之秘,故曰潜阳”(《 医理真传·卷二》)。

  3.2 姜附茯半汤

  用治阳虚兼见痰湿诸症。药物组成:生姜(取汁)60g, 附子30g, 茯苓24g, 半夏21g。郑氏解曰:“姜附茯半汤一方,乃回阳降逆、行水化痰之方也。夫生姜辛热,宣散壅滞之寒。附子性烈纯阳,可救先天之火种,真火复盛,阴寒之气立消,佐茯苓健脾行水。水者,痰之本也,水去而痰自不作,况又得半夏之降逆化痰,痰涎化尽”(《 医理真传·卷二》)

  3.3 补坎益离丹

  用治心肾阳虚诸症,尤以心阳不足为适应症。药物组成:附子24g, 桂心24g, 蚧粉15g, 炙甘草12g, 生姜5g。郑氏解曰:“补坎益离者,补先天之火,以壮君火也。真火与君火本同一气,真火旺则君火旺,真火衰则君火亦即衰。方用附、桂之大辛大热为君,以补坎中之真阳。复取蛤粉之咸以补肾,肾得补而阳有所依,自然合一矣。况又加姜、草调中,最能交通上下”(《 医法圆通·卷一》)。唐步祺曾治李某,男,60岁。心慌不安,脉搏120次/min,西医诊断为“心房颤动”。 动则气喘,面容苍白无神,声音细小,两脚浮肿。怕冷,虽暑热炎天两足亦冰凉。口干囗苦,咽喉干燥,囗中无津液,但不思饮水,脉浮散。舌质淡红,苔白滑。乃师法郑氏补坎益离丹治之,连服5剂,自觉咽喉干燥减轻,口中微有津液,无其他不良反应。附片用量逐渐增加至每剂200g, 连续服20剂, 精神好转, 两脚浮肿消, 不复畏寒, 口中津液多。已无口干口苦,脉搏稳定在95`100次/min左右。继用原方加补肾药物,如蛤蚧、砂仁、益智仁、补骨脂、仙茅、黄芪、人参等续服20剂,脉搏85`90次/min,其他症状消失(唐步祺《郑钦安医书阐释》)。

  3.4 姜桂汤

  生姜45g, 桂枝30g.。专扶上焦之阳,“学者不可视为寻常,实有至理存焉。”

  其实,上录方剂,基本未离四逆汤方意,郑氏自谓:“阳虛篇内所具建中、理中、潜阳、回阳、封髓、姜桂诸方,皆从仲景四逆一方搜出”(《 医理真传·卷二》)。毫无疑义,四逆汤是郑钦安扶阳最为推崇之方,用为阳虚主方,能化裁推广治百余种病,此为郑氏一生最得力处。

  综上所述,可以看出郑氏擅用姜附确实独具一格,颇有创见,其广用附孑,超过仲景,自成一套学术体系乃至创立了火神派。唐步祺先生称其“善用大剂量姜、桂、附以回阳救逆,拯人以危。其于阳虚辨治所积累之独到经验,实发前人之所未发,乃祖国医学之瑰宝,千古一人而已!”任应秋先生曾说:“郑氏治疗三阴证,确是颇有盛誉,运用附子量重而准”(《 任应秋医论集》),两位所评确是公允之论。郑氏理论在医坛上无疑应该占有一席之地。

     4 阳药运行 须知反应

       桂附干姜等辛热之品大多药性峻猛,古人即有“桂枝下咽,阳盛则毙”之训,而且附子具有一定毒性,这些都使得医家畏之若虎,不敢轻用,加上喜清恶温、贪图平稳之流俗,无疑都影响了辛热药物的使用与推广。此外,服用辛热药物确实可能引起一些不适之感甚至剧烈反应,颇似“变证蜂起”,使得病人惊惧、医家疑惑,乃至中断用药,迷失正确治疗方向。《友渔斋医话》曾谓:“凉药误人,人不易觉;热药误人,一服便见。……前人有用热药如君子,凉药如小人之喻。所谓君子者,苟有过人必知之。为人则可,药关人性命,用之不当,虽君子亦何取乎,况小人耶?”所言确是实况。

       当然,在已经出现异常反应的情况下,继续使用辛热药物,确实存在风险,应当慎重。因此,弄清服用热药反应,判认其是正常还是异常反应、药误还是药效、病进还是病退,无疑是人们十分关注的重要问题。

       郑钦安认为,凡服药后常有“变动”,要知道这些变动有的是“药与病相攻者,病与药相拒者”,属于正常的药物反应,“岂即谓药不对症乎”。他擅用姜附,尤其对热药之反应积累了丰富的经验和深刻的体会,这也是其擅用姜附的重要体现。 郑钦安对服用姜附等热药后反应的认识,集中体现在《医法圆通》中“服药须知”一节中,认真学习可以从中得到十分宝贵的经验。

       他说:“初服辛温,有胸中烦躁者,有昏死一二时者,有鼻血出者,有满口起疱者,有喉干喉痛、目赤者,此是阳药运行,阴邪化去,从上窍而出也。以不思冷水吃为准,即吃一二口冷水,皆无妨。服辛温四五剂,或七八剂,忽咳嗽痰多,日夜不辍,此是肺胃之阴邪,从上出也,切不可清润。服辛温十余剂后,忽然周身面目浮肿,或发现斑点,痛痒异常,或汗出,此是阳药运行,阴邪化去,从七窍而出(此句疑为”周身“之误)也,以饮食渐加为准。服辛温十余剂,或二十余剂,或腹痛泄泻,此是阳药运行,阴邪化去,从下窍而出也。但人必困倦数日,饮食懒餐,三五日自已。其中尚有辛温回阳,而周身反见大痛大热者,阴陷于内,得阳运而外解也,半日即愈”(《医法圆通·卷三》)。

       以上这些反应郑钦安均认定为“阳药运行,阴邪化去”的正常反应,乃是药效,不可疑为药误。至于表现各异,此乃阴邪分别从上窍、从肺胃、从周身、从下窍等不同部位而出的原因使然,与邪气所在部位、药物作用部位有关。 这是郑钦安多年经验积累所得,可谓发前人所未发,足以为后世指点迷津。其中如胸中烦躁、鼻出血、满口起疱等症状似乎火热之象,容易令人疑惧,郑钦安提出一个辨识标准:“以不思冷水吃为准,即吃一二口冷水,皆无妨”(《医法圆通·卷三》)。这就设下了一条确认药效而非药误的底线。此外还有:“以饮食渐加为准”、“三五日自已”、“半日即愈”等亦是可供确认的底线,可让医家守定真情,坚持既定方案,“切不可清润。”
此外,郑钦安还总结了其它一些服用热药之反应,如发热身疼、小便痛甚、口中异常气味等,均系切身体会,世人难以见识,均属“阳药运行,阴邪化去”的正常反应。如“久病与素秉不足之人,忽见身疼,而却不发热者,是里有寒也,--但服温里之药,多有见大热身疼甚者,此是阴邪溃散,即愈之征,切不可妄用清凉以止之”(《医法圆通·卷三》)。又如淋证,“但服回阳等方,初次小便虽痛甚,而尿来觉快者,气机将畅,而病当解也。此道最微,理实无穷,学者当须细心求之”(《医理真传·卷二》)。还有,“阳虚阴盛之人,投以辛甘化阳二三剂,即有现口苦、口酸、口淡、口辛、口甘等味,又服二三剂,而此等病形即无。予仔细推究,皆缘真阳失职,运转力乖,兼之服药停积未去,今得辛甘化阳之品,运转复行,积滞即去,故口中一切气味出矣。昧者不识此理,见酸即治酸,见苦即治苦,鲜不增病。医理之微,不诚难哉”(《医法圆通·卷一》)。

       当然,郑钦安所论诸般反应,均系或然之症,并非必然发生或者同时发生,不得以此为定式,胶柱鼓瑟。他指出:“虽然邪之情形,万变莫测,以上所论,不过略陈人意耳,学者须知。”后世火神派传人如吴佩衡、范中林等辈,皆对服用大剂姜附的反应积累了十分丰富的经验,使得他们临证之际进退自如,胸有成竹。

       还有一个问题,辛热药物究竟要服用到什么程度为准呢。历来没有一个明确标准,一般多视病情缓解,症状消退而定,难以准确把握。郑钦安积多年经验,在“服药须知”里提出了一个重要的判断原则,即“阳旺阴消,邪尽正复,方可了扶阳之品”。他说:“凡服此等热药,总要服至周身、腹中发热难安时,然后予以一剂滋阴。此乃全身阴邪化去,真阳已复,即予以一剂滋阴之品,以敛其所复之阳,阳得阴敛,而阳有所依,自然互根相济,而体健身轻矣”(《医法圆通·卷三》)。在“阳旺阴消,邪尽正复”的原则下,郑钦安提出了一个非常具体的判断标准,即“总要服至周身、腹中发热难安时,然后予以一剂滋阴。”同时,顺势提出来善后处理方法,即“予以一剂滋阴”。值得注意的是,对滋阴之品为何要限定为“一剂”?此中自有奥理。因滋阴药物性多寒凉滋腻,多用恐有伤阳之虞,导致阴邪复生,故而限定为“一剂”。郑氏未提滋阴的具体方药,据火神派传人唐步祺先生经验,主张用黄连阿胶汤,可供参考。

       医界向有“投凉见害迟,投温见害速,投凉之害在日后,投温之害在日前”之习见,因此能够辨认热药反应“守定真情不变”确实不易,诚如郑钦安所言,“此道最微,理实无穷”。必须仔细推敲,精审详勘,方能识得真情。郑钦安对服用热药之反应以及疗效判断和善后处理等项,确有丰富经验和深刻的体会,用起姜附热药来进退有据,应付裕如,达到精细入微的境地,不愧为擅用姜附之火神派大家,其经验足资我们借鉴。

       下面介绍几则案例,展示吴佩衡、范中林先生如何掌握附子的用药反应,从中获取感性认识。4、1 胃痛 徐某,男,年四旬余。患心胃痛证已 20余年,经中西药物屡治未效,近则病情日见增剧,形体消瘦,面容不展。胸膈痞胀作痛,两胁满闷不舒,脘腹灼痛,痛极则彻于胸背,固定不移,从心下至脐腹隆起板硬如石,按之亦痛,腰背如负薄冰,懔懔而寒。时而泛酸,上冲咽喉,呕吐黄绿酸苦涎水,心中嘈杂,知饥而不能食,唯喜烫饮,饮而不多。大便干结难解,小便短涩,手足不温,少气无力,入夜难寐。舌淡苔白滑腻,脉来沉迟,息间仅两至半,且短而弱。良由病久阳虚,真火内衰,阴寒内结,脾阳不运,无力以制水邪,肝郁不舒,挟寒水上逆犯胃凌心。阳虚为病之本,寒水泛溢为病之标,乃本虚标实之证,法当扶阳温散寒水之邪治之,先拟乌梅丸方1剂:附片100g,干姜、桂尖各30g,细辛、黄连、焦柏各10g,当归25g,川椒(炒去汗)、党参各3g,乌梅2枚。

       服上方痛稍减,呕吐酸苦水已少。此病历经20余载,根深蒂固,邪实而证顽,欲除病根,非大剂辛温连进方能奏效。以吴佩衡多年体验,此证每于服药之后,或见脘腹增痛,或吐酸、便泻、小便色赤而浊等征象,可能一时有所表露,此乃药与病相攻祛邪之兆,若药能胜病,犹兵能胜敌。倘畏惧不专,何以克服!古云:“若药不瞑眩,厥疾弗瘳”。吴佩衡将此理告于病者,务期早除痛苦,病人则严然信守,遂以吴萸四逆汤加味治之:附片150g,吴茱萸18g,干姜60g,上肉桂(研末、泡水兑入)18g,公丁香5g,茯苓30g,白胡椒(研末、兑服)3g,甘草15g。

       服药后果如前言,1剂则痛反较增,2剂则腹中气动雷鸣,3剂则涌吐大作,吐出黄绿苦水盈盂,而后胸胃痞胀舒缓,白滑苔渐退。更照原方附片量增至200g,每日1剂,连进10剂,愈服越见吐,痛不减反有见增之势,小便色赤,但较长,已10余日不大便,诊视则白滑苔已退尽,但舌本透白而无血色,脉转缓和稍有神,仍喜滚饮而畏寒,正邪交作,势均力敌。仍照前法,再进不怠。拟方白通汤加上肉桂:白附片300g,生盐附子、干姜各150g,葱白9茎,上肉桂(研末,泡水兑入)10g,连服2剂,大便始通,色黑如漆,腹痛、痞硬稍减,能略进饮食。再服数剂,大便则畅泻,色黑绿,臭不可当,脘腹疼痛及痞硬顿失其半,胃逆作酸已减少。此阴寒溃退,元阳渐复。照原方去葱白加茯苓30g,砂仁15g,白术30g,甘草18g。连进数剂,大便由稀而溏,色渐转黄,饮食渐增,舌质已略显红润之色,脉沉细一息已四至,腹中痞硬已消去八、九,唯胃脘中仍感灼辣疼痛,时而吐酸水一、二口,复主以乌梅丸方。服3剂,吐止痛减,食量增加,背寒肢厥已回温。唯形体枯瘦,精神尚差,胃中尚时而隐痛,继以桂附理中汤加口芪,并兼服乌梅丸,每日3丸,连服10余剂而愈,体健如常。(《吴佩衡医案》)

       按 此例颇显吴佩衡胆识。进以大剂姜附,预先告以可能有所反应,令患者有心理准备。及至服药后果然。一剂则痛反较增,二剂则腹中气动雷鸣,三剂则涌吐大作,进而愈服越见吐,痛不减反有见增之势。当此之际,一般医家恐难守持,吴氏不愧经验丰富,仍照前法,再进不怠;而且附子加量,让人领略火神派风格。

       4.2 下利虚脱(正伤寒) 黄某,男,11岁。初感全身不适,病情逐渐加重,神志昏迷,高热至40C以上,腹泻。正值肠伤寒流行季节,省立医院确诊为“正伤寒”,认为病已发展至极期,已属不治。曾以大量犀角、羚羊角、紫雪丹等抢救。虽高热退,腹泻止,而病势却更加沉重,四肢冰冷,脉微欲绝,终至垂危。初诊:连日来昏迷蜷卧,面色灰白乌黯,形体枯瘦;脉伏微细欲绝,鼻尚有丝微气息;四肢厥逆,手足冷过肘膝,通体肢肤厥冷。此为病邪已由阳入阴,发展为少阴阴寒极盛,阳气倾刻欲脱之险恶阶段。急用驱阴回阳、和中固脱之法,以大剂通脉四逆汤1剂灌服急救。处方:川附片(久煎)、干姜各120g,炙甘草60g。上方连夜频频灌服。翌日凌晨,家长慌忙赶来说:“坏了坏了,服药后鼻中出血了”。范中林回答:“好了好了,小儿有救了”。患儿外形、病状虽与昨日相似,但呼吸已稍见接续均匀,初露回生之兆。宜继守原法,以通脉四逆倍加量再服。川附片、干姜各500g,炙甘草250g。先以肥母鸡1只熬汤,另以鸡汤煎附片1.5小时,再入姜、草。服药后约2小时,患儿忽从鼻中流出紫黑色凝血两条,约3寸长,口中亦吐出若干血块。这时缓缓睁开双眼,神志开始清醒,并开口说:“我要吃白糕”,全家顿时破涕为笑。遂遵原方,再进4剂。患儿神志已完全清醒,语言自如,每日可进少量鸡汤等;面色青黯,舌质淡白乌黯,无苔;上肢可活动,开始端碗进食,下肢僵硬,不能屈伸,四肢仍厥冷。病已开始好转,阳气渐复,但阴寒凝聚已深,尤以下肢为甚。原方稍加入曲酒为引再服,次日下肢即可慢慢屈伸;再服两剂,能下床缓步而行;服至13剂,逐渐康复。患者30年后函告,身体一直很好。(《范中林六经辨证医案选》)

       按 此案由于失治,病由阳入阴,阳气衰微,阴寒凝滞,故现面色灰白乌黯,脉伏细微欲绝,四肢通体逆冷,甚至昏厥不省。病势已发展至少阴寒化之危重阶段,属典型之四逆证。值此纯阴微阳之际,一切以阳气之存亡为转移。阳存可生,阳亡立死,非急投以大剂通脉四逆回阳救逆不可。灌服后,患儿忽然鼻孔出血,家长惊慌失措,以为误用姜附必死无疑。不知此际一派阴气弥漫,周身气血趋于凝聚,此时转投大剂通脉四逆汤,回阳返本,峻逐阴寒,冰伏凝聚之血脉为之温通,阳药运行,阴邪渐化,血从上窍而出,实为通脉四逆推墙倒壁之功,初见起死回生之兆,何惊骇之有。范氏胸有定见,不为所惑,抓住转机,在原方基础上再加倍用药,姜、附均增至500g,凝结之血条血块,均被温通而逐出。正邪相搏出现新的突破,患儿终于转危为安。本例患儿在半月之内,每剂附子用量250g~500g,累计6500g,经过30年之检验,未见隐患。

       4.3 血栓性静脉炎 杨某,男,32岁。双下肢小腿部血管胀痛,皮色发青,双足冰冷,终日不能回温,稍多行走,则足软无力,胀痛难忍,步履维艰。昆明某医院诊断为“慢性血栓性静脉炎”,建议手术治疗,病者不愿接受,因而改服中药。吴佩衡先生视之,认为此系阳气内虚,寒湿凝滞下焦,阳不足以温煦筋脉,遂致寒凝血瘀,血脉不通而作痛。察其脉沉迟而涩,舌质含青,杂有瘀斑瘀点,主以温肾助阳,行瘀通络之法。方用:附片80g,干姜30g,桂枝50g,北细辛、伸筋草、桃仁(捣)各10g,红花、甘草各8g。初服则胀痛更甚,再服觉痛麻兼作,患者疑之,遂来复诊。告之此乃阳药温化运行,行瘀通脉之效果,再服无妨。照原方去桃仁加羌活、白芷各9g,连服2剂则疼痛渐除,双足回温。在原方基础上加减散寒除湿活络之剂调治之,数剂而愈。(《吴佩衡医案》)
按 此例“初服则胀痛更甚,再服觉痛麻兼作,患者疑之”,吴氏胸有定见,“告之此乃阳药温化运行,行瘀通脉之效果,再服无妨。”若无经验者,恐怕只能改弦易辙了。(辽宁中医杂志 2005年第10期11期12期)

 

 


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