附子泻心汤证—上热下寒案(2011-04-14 06:06:18)刘渡舟医案附子泻心汤证—上热下寒案 宋xx,男,48岁。患腰以上汗出而心烦,但腰以下无汗而发凉。伴遗精,阴部发冷,***回缩,大便稀溏,每日一次。舌质暗红,脉沉滑。此属阴阳不和,上下水火不相交济,治宜清上温下,交通心肾阴阳水火。
0 i) ^5 T! o9 G+ e中医网,中医论坛,养生论坛,保健论坛 7 z3 y. M4 ?$ F4 {bbs.hx317.com制附子10克(水煎煮)大黄 黄连 黄芩各6克(沸水泡渍)! E+ E( i- D7 v 5 X* F! \3 E' t2 |( C4 H) f5 P" p华夏中医论坛上药和汁兑服,二剂(原岐黄中医论坛)——传中医薪火,济天下苍生!. H: w" y3 H6 a: `2 s3 o bbs.hx317.com7 N4 @, ~6 u8 t. O( h 服药后大便每日二三次,但不稀溏,下肢已由凉转温,汗出心烦止,梦遗阴缩消,只有阴部仍然有凉冷的感觉。舌边尖红,脉沉。这是属于火热邪气已清,但阳气尚未遍达周身之象,再投以四逆散原方三剂而愈。 / D1 n% q$ Q* |1 r' zbbs.hx317.com 7 s/ H* c( w! s2 C1 C$ }华夏中医论坛【解说】本案临床表现寒热错杂,热为真热,寒亦是真寒,临床上辨证治疗均比较困难。一般来说,上焦郁热极容易导致下寒,这是因为人体内的阴阳是处在一个相对平衡的状态,如果在上的阳气被郁而不能下达,则必然导致下焦的阳气不足而生内寒。所以,用附子泻心汤,专煎附子以温下寒,另渍三黄以清上热,这样一来,寒热之药异其气而生熟之品异其性,药虽同行而功则各奏,使阴阳调和,水火交济,则诸证自愈。中医网,中医论坛,养生论坛,保健论坛6 u" `8 J* I, G 8 M, I' a6 {6 Q0 Y" R附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加炮附子而成,《伤寒论》中用来治疗“心下痞,而复恶寒,汗出者”,其病机特点是火热邪气内盛而人体真阳又虚。从表面看来,这是一种不相协调的矛盾对立,阳盛则热,阳虚则寒,为什么阳虚能与热邪同存于一体之中?如果从上下水火阴阳既济系统来看,中焦气机不能斡旋于上下,固然能产生上热下寒的格局。但是,如果从阳气与邪火的关系上来理解附子泻心汤证,似乎更能触及病变的本质。《素问?阴阳应象大论》说:“壮火之气衰,少火之气壮。壮火食气,气食少火;壮火散气,少火生气”。这段话为我们理解邪气与阳气的关系提供了理垡谰荨!吧倩稹?即生命活动之火)是周身阳气产生的根源,是维持人体正常生理活动的基本保证,所以说“少火生气”。而“壮火”(即“邪火”)则是“少火”的克星,它不但能“食气”,而且能“散气”。在邪火内盛的病理情况下,如果它不断地蚕食人体的“少火”,就能逐渐导致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛,火愈盛则阳愈衰,形成了一个不良的循环体,而在这个循环体中,邪火旺盛是最为关键的因素。所以,如果要打破这个循环体,恢复人体的阳气,单用扶阳的方法显然是达不到目的的,只有在消除邪火的同时,采用温补阳气的方法,双管齐下,才能收到良好的效果。也就是说,只有在“壮火之气衰”的前提下,才能使“少火之气壮”,这也正是附子泻心汤一方面用三黄清热泻火,另一方面用附子温补真阳的治疗主导思想。用这种观点来认识附子泻心汤证的病机形成原理以及附子泻心汤的组方原则,对于在临床上更好地把握本方的运用无疑是有益的。 心下痞病,有宜并凉、热之药为一方,而后能治愈者,《伤寒论》附子泻心汤所主之病是也。试再详论之。《伤寒论》原文︰心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。 【附子泻心汤方】大黄二两,黄连、黄芩各一两,附子一枚炮去皮破(别煮取汁)。 上四味,切前三味以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,纳附子汁,分温再服。 附子泻心汤所主之病,其心下之痞与大黄黄连泻心汤所主之病同,因其复恶寒,且汗出,知其外卫之阳不能固摄,且知其阳分虚弱不能抗御外寒也。夫太阳之根底在于下焦水府,故于前方中加附子以补助水府之元阳,且以大黄、黄连治上,但渍以麻沸汤,取其清轻之气易于上行也。以附子治下,则煎取浓汤,欲其重浊之汁易于下降也。是以如此寒热殊异之药,浑和为剂,而服下热不妨寒,寒不妨热,分途施治,同时奏功,此不但用药之妙具其精心,即制方之妙亦几令人不可思议也。 自拟变通方: 附子泻心汤之方虽妙,然为其大寒大热并用,医者恒不敢轻试。而愚对于此方原有变通之法,似较平易易用。其方无他,即用黄以代附子也。盖太阳之府原有二,一在膀胱、一在胸中,而胸中所积之大气,实与太阳外表之卫气有息息密切之关系。气原属阳,胸中大气一虚,不但外卫之气虚不能固摄,其外卫之阳,亦遂因之衰微而不能御寒,是以汗出而且恶寒也。用黄以补助其胸中大气,则外卫之气固,而汗可不出,即外卫之阳亦因之壮旺而不畏寒矣。盖用附子者,所以补助太阳下焦之府;用黄者所以补助太阳上焦之府,二府之气化原互相流通也。爰审定其方于下,以备采用。 大黄三钱、黄连二钱、生箭三钱。 前二味,用麻沸汤渍取清汤多半盅,后一味,煮取浓汤少半盅,浑和作一次温服。 或问︰凡人脏腑有瘀,恒忌服补药,因补之则所瘀者益锢闭也,今此证既心下瘀而作痞,何以复用黄以易附子乎?答曰︰凡用药开瘀,将药服下必其脏腑之气化能营运其破药之力始能奏效,若但知重用破药以破瘀,恒有将其气分破伤而瘀转不开者,是以人之有瘀者,固忌服补气之药,而补气之药若与开破之药同用,则补气之药转能助开破之药,俾所瘀者速消。 『来源』盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》
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