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腰椎间盘突出症 概述 腰腿痛是人们最为常见的疼痛症候群，对人们的生产、工作、学习和生活常常带来不良影响。据美国哈佛大学卫生学院的资料，美国全年有0.7亿人患有腰痛，这些人为治疗所付出的费用以及不能工作所造成的损失价值70亿美元；英国每年因腰涌缺勤达1000万个工作日以上，为仅次于支气管炎而造成缺勤的第二个病因。在我国，也曾有人过一些调查，有"五口人家，常有一腰痛"之说。 在人类直立体位中，下腰部关节，尤其是腰骶关节，占着重力传导的枢纽地位，容易遭受压力的改变和外力作用的影响。 下腰部位于人体身长的中点部位，在活动中承受的剪力及曲折力也最大。下腰部随着动力学和静力学双重负荷，比其他部位的关节容易引起疲劳。 还有许多其他因素如外在因素（外伤、劳损、不良的工作姿势和习惯）、内在因素（抵抗力弱、适应力差、生理缺陷、个人特点、年龄等）、诱发因素（风寒、潮湿、气候、气压及自然环境等）、继发因素（组织退变、萎缩、无菌性炎症、机械性压迫及刺激、骨质疏松、粘连、水肿、纤维化等）的影响，所以腰痛发病率很高。 腰椎间盘突出症系腰椎间盘退变后凸起或破裂，压迫脊神经根或马尾神经，引起腰痛，下肢痛或膀胱、直肠功能障碍。此症1934由Mixter和Barr首先报告。国内骨科先辈方先之教授对此症的病因、检查、诊断、治疗及随访作了较详尽的介绍。 病理分型与临床分型 一、病理分型 （一）病理分型 病理过程中的椎间盘，生化改变主要在髓核，使之凝胶特征蜕化，直至髓核完全消失及运动单位的功能严重破坏。腰椎间盘突出的病理过程分为三个阶段，而椎间盘的病理改变可激发交替发生于相邻的组织，产生明显的症状与体征。Amstrong提出三个病理阶段：1。髓核的进行性退变，水分减少，坏死块形成。纤维环后侧退变与断裂；2。髓核从断裂的纤维环中突出；3。经多年修复，纤维环为椎间盘内纤维结缔组织取代。X线片示椎间盘间隙变窄。现在大多仍依此作为讨论的依据。 （二）腰椎间盘突出的方式、形态及水平 1．突出的方式与物质：有人认为纤维环内层破裂而外层完整，髓核组织通过裂隙将外层顶起而膨出。Schmorl及Junghanns则认为突出物质除髓核外。尚有纤维环及软骨终板，手术中所见，突出椎间盘多数是纤维环部分完整的局限性半球性隆起，或纤维环已破裂。纤维环及髓核组织突出聚集于后纵韧带之下。在年轻人，则多连同部分软骨终板，更有甚者可带部分椎体向后移位。少数髓核组织在后纵韧带下向上或向下延续一段距离。 2．突出物的大小及突出方向：突出物小的直径仅5～6mm，如黄豆样隆起，大的直径可达1cm.如指腹样突入椎管。有人报告最大重量可达5g ，我们在临床工作中发现最大的重量约15g。但突出物的大小与症状间的关系并非完全一致症状的产生也与椎管的大小及形状有关。特别在三叶形椎管，侧隐窝较狭窄时，小的突出即可产生明显的症状。因而有人将椎间盘突出的大小按其与椎管局部前后径的比例分为三度：轻度：突出物高起不超过局部椎管前后径的1/3者；中度：约占局部椎管前后径的1/2者；重度：超过椎管前后径的1/2者。 腰椎间盘可以向各方突出，可通过纤维环、软骨终板，甚至椎体骨本身。但由于前纵韧带坚强，前方及两侧纤维环均厚，在此不易突出。最常见的突出方向及部位是垂直向椎体内突出（ Schmorl结节），其次是后外侧及后方突出。真正的后正中突出是极少见的。即使临床认为是后中央型的突出，其突破口也往往是在中线偏左或偏右。只是在突出后占据椎管偏中央位置。这是因为后纵韧带在此加强了中央部分的纤维环的缘故。由于后纵韧带扩张部对后方纤维环两侧中间部分的加强，后外侧型的突出部位往往在椎间盘偏上或偏下缘突出，而不在间隔隙中央。纤维环后部中线两侧的退变，使髓核物质的碎片或碎块在不同时间内向两侧突出。这种病变的病人可双下肢痛或先一侧痛而后对侧也痛，另一病变为单侧病变由小逐渐变得增大并移至后纵韧带中央部分下，最终在偏中线侧出现。后外侧突出容易压迫刺激神经引起坐骨神经痛，向手偏中央突出的突出物往往较大，易压迫马尾神经产生马尾综合征。故临床上的腰椎间盘突出症，以这两类最多见。髓核还可沿椎体软骨终板和椎体骨之间的血管通道突出。造成侧位X线片椎体边缘的游离骨块，称为经骨突出。吴祖尧通过椎间盘突出的另一种方式。 （3）腰椎间盘突出的水平：任何一个椎间盘都可以因退变劳损而产生突出。但由于最下两个腰椎间盘的劳损重，退变重，故临床上最下两个椎间盘突出占腰椎间盘突出症的90%以上。从较大宗病例来看两个椎间盘的突出发生率在国内外存有不同。（表4-9-1） 表4-9-1 腰椎间盘突出水平
由表可见，国外以腰5骶1椎间盘突出最多而国内则以腰4，5椎间盘突出发病最高。其他报道已有类似的情况。此种差别的机理是否与国人腰5较低位有关，尚等进一步研究。 应当指出的是，腰间盘突出的病理过程，可同时发生在腰椎的多个节段或全部节段。在不同节段，其进展的速度可能不同。两个以上节段的突出并不常见。仅占所有腰椎间隙突出症的0.1～12%。而且不一定发生在相邻或同侧的节段。可能仅一处病变出现症状。因有其病理基础存在，病情可进一步的发展，出现多个节段的症状与体征。 二、临床分型与病理分型的关系 （一）临床分型与病理分型的关系 Spengler则将腰椎间盘突出症分为三型：凸起型（protruded）、突出型(extruded)和游离型（sequestered）。宋献文分类法相似，接近于临床手术所见。能表示其破裂程度，便于临床应用。 周秉文等结合病理观察与临床实践，根据Spengler及宋献文分类方法，加以修改，提出了凸起、破裂、游离三型分法。以便于病理与临床概念统一。三型的病理形态分别为：1.凸起型，纤维环内部破裂，外层因为髓核压力而凸起，常呈半球形孤立凸起于椎间盘的后外侧，居神经根外前方或内下方；2，破裂型：纤维环全层破裂，或几乎全层破裂。已纤维化的髓核或破碎的纤维环，甚至部分软骨板向后移入椎管。突出块表面高低不平，仅有薄膜覆盖。突出范围一般较凸起型广泛，与神经根可有粘连。可同时压迫二条神经根或产生马尾神经障碍；3，游离型，突出物已离开突出空洞移到椎管中，甚至破入硬膜囊内，压迫硬膜或刺激神经根。详细划分还可以继续分为几个亚型，如凸起型可分双侧或横贯型等。 （二）临床亚型与压迫机制的关系 根据椎间盘突出压迫神经根的两种不同的机制，在临床上可根据年龄分为两种亚型，即年轻组及老年组，两种临床亚型的病理机制明显不同。临床表现也可根据年龄与机制的不同而改变，年轻组为神经根被突出之椎间盘顶起而产生牵张，从而引起其坐骨神经痛、直腿抬高试验阳性及在腰椎前屈时或坐位时加重等，是因为神经根被突出的椎间盘进一步的牵张所致，而并未将神经根压迫至神经根管后壁，老年组与之不同，因此直腿反抬高试验常为阴性，但在站立为或行走时疼痛加重，即间歇性跛行。这是由于退行性椎管狭窄，椎间盘直接压迫所致。 如果进行仔细的研究分析后，还可发现其有更为敏感的临床表现，如年轻组的坐骨神经痛在坐位时痛重，但在斜卧或躺着时可缓解。在站立位行走时更为减轻。而在老年组，则为相反的结果，即在卧位时痛轻，坐位时轻度不适。站立与行走时痛重。老年组的X线片的特征显示所有的运动节段均有明显的严重的退变；而在年轻组，通常仅为单纯的椎间盘突出，而无任何与之相关的椎管狭窄表现。在老年组，更为常见的是CT片示椎管退变狭窄，与椎间盘突出很难区别。椎管造影示：造影剂梗阻与椎间盘突出物及椎间盘突出的水平的神经根管的大小有关。在一个小的狭窄的神经管内的椎间盘突出，其产生的造影剂的充盈缺损的大小较之在较大椎管内的椎间盘突出的大小更为明与典型。显然，坐骨神经痛的临床征象及其病理机制过程呈渐进性发展，可从年轻组时的单纯的牵张性机制逐渐进至老年人的单纯压迫机制。期间包括两者的混合。 腰椎间盘突出的常见的这些类型的变化，可以产生典型的临床表现，有时也可出现一些异乎寻常及相对模糊的临床症状。 临床表现 腰椎间盘突出，有一半以上患有不同程度的腰部慢性损伤史，如从事重体力劳动，经常作弯腰工作，亦有人过去曾经抬重物或腰部突然扭转等。有时咳嗽、打喷嚏、便秘、冷于时在水中作业等，由于腹压增高和脊柱两旁肌肉收缩，亦可诱发椎间盘突出症。但是由高处附落，腰部严重外伤，可以引起腰椎骨折或脱位，却鲜有引起腰椎间盘突出。这表明腰部慢性损伤，可致腰椎间盘突出，而腰椎间盘突出常常是发生在原先椎间盘退变的基础上，慢性损伤则能促使椎间盘发生退变。在临床上亦有一部分患者否认或不能回忆超既往外伤史。 （一）前驱症状 腰椎间盘突出症是在椎间盘退行性改变的基础上发展而来的。故在发生椎间盘突出症以前的一段时间内，便可有椎间盘退行性改变而引起的症状。腰椎退行性改变可以一直没有什么明显的症状，亦可有以下前驱症状。这此前驱症状并无特异性，其他疾病也可有类似表现。 1．急性腰痛 50岁以上的人很少有从未发生过腰背痛的。这种急性腰痛的发作往往并不是由于重体力劳动扭伤引起，而是由于一些轻微的动作所诱发。例如弯腰拣地上的东西，或弯腰洗脸，突然感到腰部剧痛而不敢活动，病人常认为是"闪了腰"、"扭了腰"。轻者尚可勉强小心翼翼地行走，重者则卧床不起。这种发作，经过卧床休息或服些止痛药物甚至不经治疗，可以渐渐自愈。 2．腰背痛反复发作 这种现象提示椎间盘退变合并椎间关节不稳或后关节过伸。Rowe对一组工人进行调查，发现病人中有85%腰痛发作的间歇期为3个月到3年，每次发作持续3天到3星期，在间隙期无腰痛。大多数是由于反复后关节过伸扭伤而诱发。正常的后关节在后伸时有一定的活动范围，而退变椎间隙的后关节已处于过伸状态，此时脊柱再作过伸动作，容易发生关节囊损伤。 3．慢性持续性腰痛 这种病人往往只有几年反复发作的急性腰痛病史，以用则逐渐转成持续性腰痛。病人在日常生活中稍不注意就会引起腰痛加重，故每一动作都十分小心。 4．颈腰综合征 下腰椎间盘退变最易引起临床症状，而这种退变往往是多节段的，有时还可以影响到颈椎并出现颈腰综合征。一般当病人因腰痛来就诊时，颈椎的退变不未出现症状，或者是症状很轻而不为病人所介意。出现颈腰综合征时，病人叙述全身都痛。颈部疼痛可以放射到枕部、双肩，且可向上肢放射，有时还可放射到胸部。腰部的退变性则可引起两侧下肢疼痛。这种情况有时会被医师认为是神经官能症。或因医师抓不住要领而草率处理。 （二）腰背痛 腰椎间盘突出症患者，绝大部分都有腰背痛。腰背疼痛既可出现在腿痛之前，亦可出现在腿痛之后。一部分患者不明原因突然发生腰痛，一部分病人则在某次较明确的腰部外伤之后出现腰痛。腰背痛和外伤可有间隙时间，短者数天，长者间隔数月乃至年余。患者腰背痛范围较广泛，主要在下腰背部或腰骶部。发生腰背痛的原因主要是因为椎间盘突出时，刺激了外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经纤维。如果椎间盘突出较大，则可刺激硬膜而产生硬膜痛。由于韧带、肌腱、骨膜和关节周围组织均属于中胚层结构，对疼痛极为敏感。这类疼痛感觉部位较深，定位不准确，一般为钝痛、刺痛或放射痛，这种放射痛区域按原先胚胎时生骨节区域分布。 临床所见的腰背痛分两型：一类是腰背部广泛的钝痛，起病缓慢，每当活动时加重，较长时间取一姿势时腰背痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。腰痛症状很少完全影响工作。另一类是腰背痛发病急骤突然，腰痛甚为严重，腰痛部痉挛，因疼痛腰部各种活动均受到限制，严重影响生活和工作。这种急性腰痛在发病最初几天较重，以后可逐渐减轻。一般持续时间较长，要经3～4周始能缓解。这两类疼痛以前者为多，后者较少。前者椎间盘纤维环尚完整，后者则纤维环多突然全部或大部破裂，髓核突出。 （三）坐骨神经痛 由于95%的椎间盘突出症发生于腰4、及腰5、骶1椎间隙，故患者多有坐骨神经痛。 这种疼痛可发发生于腰背痛之后、之中或之先。青岛医学院附属统计骨神经痛发生在腰痛之后为52.15%，一并出现为27.27%，先于腰背痛痛为19.13%。 坐骨神经痛多为逐渐发生，开始疼痛为钝痛，逐渐加重，多呈放射痛，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧，放射至跟部或足背，少数病例可出现由下往上的放射痛，先由足、小腿外侧、大腿后外侧，而后放射至臀部。有的病人在行走时愿取前倾位，常采取腰部前屈、屈髋位，以松弛坐骨神经的紧张度，因而病人在行走时愿取前倾位，休息卧床时愿变腰、侧卧、屈髋、屈膝位（三屈位），严重的患者仅取胸膝卧位姿势睡觉。同样机理，患者主诉骑自行车较行走时疼痛轻。但一些山城如青岛地区，骑自行车需蹬上坡路，病人又全感到困难，因为用力蹬车腹压增加，可使腿痛加重。 坐骨神经痛可在某种姿势下，因活动或腹压增加而加重，或突发出触电般的放射痛，由腰部向下肢放射。这种疼痛属于皮节源性疼痛（dermatogenous pain），分"快痛"和"腹痛"两型。"快痛"是在一定皮区内产生锐痛或撕裂痛，刺激后即刻引起疼痛，刺激停止疼痛立即消失。"慢痛"部位则较广泛，疼痛部位不甚明确，对刺激反应慢，疼痛消失也不完全。因而患者既有持续性痛，又有突发性加重。椎间盘突出症病人后期常常腿痛重于腰背痛，此时腰骶神经根受累为主要矛盾。 （四）下腹部或大腿前侧痛 在高位腰椎间盘突出症时，突出的椎间盘可以压迫腰1～腰3神经根而出现相应神经根支配的腹股沟区痛或大腿内侧痛。 另有部分低位腰椎间突出，也可出现腹股沟区痛或下腹部疼痛。Paillas和Louis报告一组300例手术患者，111例（37%）有腹股沟区痛。腰4、腰5和腰5、骶1椎间盘突出，二者出现腹股沟区痛的发生率相等。一般认为，腹股沟区外侧痛为腰4、腰5椎间盘突出，而腹股沟区内侧和会阴区为腰5、骶1椎间盘突出。Fernstrom在270例椎间盘造影中，51例出现下腹部痛、腹股沟区痛或会阴痛，并认为这种疼痛多为牵涉痛，而不是根性受压症状。Luschka及Rudniger指出，窦椎神经由2/3交感神经及1/3躯体神经组成，这种疼痛是由于刺激了交感神经纤维所致。 （五）间歇性跛行 患者行走时，随行走距离增多，逐渐出现腰背痛或不适，同时感觉患肢疼痛麻木加重，取蹲位或卧床后，症状可逐渐消失。此为腰椎间盘突出压迫[神经根，造成神经根充血、水肿、炎症反应和缺血所致。当行走时，椎医务室内受阻的椎静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血程度，因而疼痛加重。此种间歇性跛行也与椎管狭窄相似，肢体活动时脊髓血管扩张，加重了对神经根的压迫，因而引起缺氧和出现症状。 （七）麻木 腰椎间盘突出症有部分病人不出现下肢疼痛，而表现为肢体麻木。此多为腰椎间组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维所引起。麻木感觉区域仍按神经根受累区域分布。 （八）马尾综合征 中央型腰椎间隙突出症，当突然巨大突出时，常压迫突出平面以下的马尾神经。早期表现为双侧严重坐骨神经痛，会阴部麻木、排便、排尿无力。有时坐骨神经痛可交替出现，时左进右。随后坐骨神经痛消失，而表现为双下肢不全瘫痪。如不能伸趾或足下垂，同时双下肢后外侧会阴部痛觉消失，大小便功能障碍，表现为急性尿潴留和排便不能控制。在女性患者可有假性尿失禁，男性患者则表现为阳萎。 （九）患肢发凉 Solecki注意到腰椎间盘突出症，有的患者患肢温度偏低，尤以足趾远端为著。检查时足背动脉仍正常。此系腰椎间盘突出刺激了椎旁的交感神经纤维，引起下肢血管壁收缩所致。青岛医学院附属医院曾遇1例女性腰4、腰5椎间盘突出症病人，主诉患肢凉，经保守治疗症状消失。 （十）尾部痛 Nicola报告腰椎间盘突出症的临床症状可表现为尾骨痛，其主要原因为突出的椎间盘组织移入骶管，也可因为腰椎或腰骶神经丛的解剖变异刺激神经所致。 （十一）小腿水肿 王全美报告了2例腰椎间盘突出症，出现患侧小腿水肿。作者认为发病机制不明，可能是神经在受到机械性及局部无菌炎症化学性刺激时，粘连水肿，影响交感神经的传导功能，椎窦神经也可能发生异常短路，而致下肢相应的血管神经功能障碍。 二、一般体征 1．步态 症状较轻的腰椎间盘突出症患者，在步态上可以和正常人没有明显区别。症状较显著者行走时姿态拘瑾，症状较重者，喜欢取身体前倾而臀部凸向一侧的姿态，且表现为跛行。 2．脊柱外形 正常脊柱之外形从后面观察是直的，从而面观察则有四个生理弯曲。颈椎和腰椎为生理性前凸，胸椎和骶椎呈生理性后凸。在某些疾病的影响下，这种生理性弯曲可以加大或变小或反常，更有些疾病可呈弧形隆突或变成成角后突。 腰椎间盘空出症由于突出物刺激神经根可引起疼痛。为了使突出物后凸的张力减小以减轻对神经根的刺激，椎间隙的后方变宽，也有认为腰椎变平，骨盆向后旋转，松弛坐骨神经，因而在外形上出现腰椎生理性前凸变浅。在一些严重的病人，则腰生理性前凸可以完全消失甚至反常，以尽量加宽后侧间隙，使后纵韧带紧张度增加而髓核部分还纳。同时椎体后侧的黄韧带相应紧张，因而加宽了椎管的容积。 除了脊椎生理性前凸改变之外，脊柱还可出现侧弯，以使疼痛减轻。侧弯主要发生在腰段。腰部的侧弯方向可以凸向患侧（腋部），腰椎凸向健侧，可以减轻对突出髓核神经根的压力，使神经根松弛。此外，患者的背根神经受到强烈刺激，腰段骶脊肌痉挛，也是腰椎向健侧凸的原因。相反，如果突出物在神经根经根外的外侧（肩部），则腰椎凸向患侧，这样可使神经根离开突出物而达到减轻神经根受压的程度。此规律适用于腰4、腰5椎间盘突出，而腰5、骶1椎间盘突出，仅2/3病例符合规律。部分患者的脊椎侧弯方向可以产生交替性改变。开始脊柱凸向一侧，过了一个阶段之后又变成凸向另一侧。这是由于突出物恰在神经根正前方，腰部活动时，神经根可移向突出物的内侧或移向外侧，而致侧弯交替变化。腰4、腰5椎间盘突出症在临床上常出现程度不同的脊柱侧弯，而腰5、骶1椎间盘突出多无明显的脊柱侧弯。这是由于髂腰韧带使第5腰椎的横突与髂嵴、髂骨翼及骶骨相连，而致第5腰椎难以有较大的侧屈活动度。 3．压痛点 腰椎间盘突出症的压痛点多在有病椎间隙的棘突旁。如病变发生在腰4、腰5间隙，则在腰4、腰5棘旁有深压痛。此压痛可向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放射。 这种棘突旁放射性压痛点在腰4、腰5椎间盘突出时是很明显的，而在部分腰4、、骶1椎间盘突出患者多不太明显。部分患者可仅有腰部压痛而无放射痛，甚至有时局部压痛也不太明显。 4．腰部活动度 腰部在正常情况下的活动度前屈可达90°，向后及左、右侧弯可达 30°。老年人及很少参加体育活动者的活动度可能会小一些，而体操运动员、舞蹈或杂技演员，其活动度可大大超过上述活动范围。 腰椎间盘突出症患者各方向的活动度者会受不同程度的影响。腰椎向右侧侧弯时，脊柱向左侧弯曲可不受限，而向右侧弯曲则明显受限，反之亦然。脊柱的前屈、后伸活动也受限。脊柱后伸受限时疼痛更明显，这对诊断有较大的参考价值。因后伸时，后方椎间隙变窄，突出物更为后突，加重了对神经根的压力，同时腰椎变直，骨盆向后旋转，可以松弛坐骨神经。绝大部分其他病因引起的腰腿痛，脊柱屈曲明显受限，并且疼痛较重，但后伸时一般影响较小，疼痛也较轻微。 5．下肢肌肉萎缩 下肥肌肉萎缩有两方面原因。一是坐骨神经痛使患者在行走或站立时很自然地多以健肢来负重，由于废用而患肢肌肉逐渐萎缩，二是由于神经根受压所致。神经系统上运动单位有损害时，无肌肉萎缩，而下运动单位损害时都伴有肌萎缩。腰椎间盘突出症属于下神经单位的腰骶神经根受到损2，所以该神经根所支配的肌肉如胫前肌、伸母长肌、伸趾肌、腓肠肌等，皆可有不同程度的肌萎缩。 6．感觉减退 腰椎间盘突出症的感觉可以是主观的麻木，也可以是客观的麻木，二者都有参考价值。主观麻木为患者感觉小腿外侧发麻，但用针刺小腿外侧皮肤时，其痛觉和其他部位完全一样，并无减退或消失。这是因为皮肤痛觉由几根神经重叠支配，单一的神经根损害并不一定能够查出痛觉减退区。但有时也可查到受累神经支配区确有痛觉迟钝，这就是客观麻木。另一部分患者在大腿外侧及前方相当于2～4腰神经的分布区痛觉亦有迟钝。这就难以用腰5或骶1神经根受压来解释。这可能是由于局部无菌性炎症扩散和交感神经受到刺激所致。中央型椎间盘突出症的麻木感觉区则较广泛。 7．腱反向改变 患侧的膝反射及跟腱反射可以减弱或消失。膝反射减弱是因腰4神经受侵犯，多为腰3、腰4椎间盘突出所致。跟腱反射减弱或消失是由于第1骶神经损害所致，故临床上出现跟腱反射改变，对腰5、骶1椎间盘突出症的诊断有重要的参考价值。 三、特殊体征 腰椎间盘突出症的特殊体征，多是通过采用不同的方法牵扯或刺激椎间盘突出处的神经根，以引起根性神经痛。较常用的有下列几种： 1．直腿抬高试验：患者仰卧，使患膝在伸直状态下向上抬举，测量被动抬高的角度并与健侧对比，此称之谓直腿抬高试验。本试验自1881年Forst首次提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大、阳性率也愈高（抬举角度也愈小）。此外，突出物愈大，根袖处水肿及粘连愈广泛，则抬举角度愈小。 在正常情况下，下肢抬举可达90°以上，年龄大者，角度略下降。因此，抬举角度愈小其临床意义愈大，但必须与健侧对比；双侧者，一般以60°为正常和异常的分界线。 2．Laseque征：有人将此征与前者合为一类，也有人主张分述之。此征阳性是在将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下再将膝关节伸直到180°；在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛时，则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激牵拉之故。 3．直腿抬高加强试验：又称Bragard征，即在操作直腿抬高试验达阳性角度时（以患者诉说肢体放射痛为准），再将患肢足部向背侧侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验目的主要是除外肌原性因素对直腿试验的影响。 4．其他试验：诸如国神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转（内旋或外旋）试验等主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。 影像学检查 近年来用于腰椎间盘疾患诊断的影像学进展较大其中包括X线平片，CT,MRI,腰部热象图，同位素骨扫描和脊髓造影等。在一般情况下，普通X线片即可达到诊断目的，困难者则需采用CT或/和MRI。非不得已，不轻易选用脊髓造影。 一、腰椎平片 主要包括： 1．腰椎前后位片：多显示腰椎侧弯征，椎间隙宽度于病变早期多无改变；如病程较久，则显示间隙狭窄，并于椎体边缘有各种形态的骨刺出现。棘突的偏移虽较常见，但不一定有什么意义。 （1）多数病例腰椎生理曲线消失，尤其是急性发作者。 （2）椎体型中的前型及中央型可于侧位片上显示典型的三角形骨裂征等。 （3）椎间隙狭窄及椎体边缘骨刺形成表明病程较长。 （4）椎间隙钙化（罕见）或脱出之髓核钙化（稍多见），主要在侧位片上显示。 3．腰椎斜位片：主用于除外下腰椎椎弓断裂及腰骶（或骶髂）关节病变。而单纯椎间盘脱出症者多无特殊所见，因此，诊断明确者勿需摄此片。 二、CT和MRI参见颈椎病 三、腰部热象图 热象图是一种无损伤的诊断椎间盘突出症的方法。其提供记录体表的红外线散射图象。1964年Albeart等首先用此技术诊断腰椎间盘突出症。 热明图是一种无损伤的诊断椎间盘突出时，腰神经根受到压迫，引起所支配的骶棘肌痉挛。当肌肉收缩时肌肉做机械功并产生热。在活动收缩的肌肉与覆盖其上的皮肤，有直接的热对流。因而当肌肉痉挛时，在相应的皮肤覆盖区产生局部的红外线散射增加区域。表现热象图有改变。 正常的腰部热象图：①在背部中央相当于棘突处有红外线散射增加区，下胸椎及上腰椎的宽度较下腰椎为大；②相当于在腰5部位有相对冷区；③相当于在骶髂关节的上1/3偏上及略外侧，有两侧对称性红外线散射增加区。 在腰椎间盘突出时，正常冷区红外线散射增高。在腰4，5椎间盘旁侧型突出时，在腰5冷区出现热区。在腰5、骶1椎间盘旁侧型突出时，在正常的骶髂关节热区轻度向内。 表4-9-2 热象图与脊髓造影定位对照
从表15-4可看出，腰部热象图在诊断和定位腰椎间盘突出症有一定的价值。Raskin（1976）认为热象图阳性，脊髓造影正常的可能性小。若热象图阴性，则不能肯定脊髓造影的结果。 由于有的腰椎间盘突出压迫神经根的交感神经纤维，使得下肢血管收缩，皮温降低甚而缺血。根据此原理Ching和Wexler（1978）在腰椎间盘突出症的病人，下肢作热象图发现有改变，提示腰神经根受到刺激。而这种热象图的改变，在临床上或用其他方法难以明显表现。 四、同位素骨扫描 同位素骨扫描不能用以诊断腰椎间盘突出症，但在鉴别诊断骨肿瘤，强直性炎柱炎和椎间盘炎是很有意义的。 五、脊髓造影 自CT扫描、核磁共振及数字减影技术应用以来，已使脊髓造影在临床上的应用大量减少。尽管其对本病的诊断、鉴别诊断及病变定位帮助较大，但由于其副作用，当前均主张慎重选用；对非十分必要者切勿滥用，并应以选择非离子碘造影剂为前提。 视髓核突（脱）出的部位不同，在影像学上则可显示根袖缺如（侧型为多），根袖尾部充盈不全（多为外侧型）、脊膜囊受压（中央型）或硬膜囊伴根袖受压（中央旁型）等形态。 诊断 腰椎间盘突出症的诊断，是依靠病史、体检和影像学检查综合分析得出。对于少部分疑难病人的诊断，可配合应用电子计算机断层扫描、超声波诊断、红外线散射摄像及骨扫描等方法。对于一部分特殊类型椎间盘突出的诊断，应该抓住其特有的表现，引起对此方面的注意。要达到腰椎间盘突出症的正确诊断，取决于检查者的逻辑思维过程的正确性。 一、病史 应系统而详细地询问，相当一部分病人，从病史中的表现特点，即可诊断或考虑为腰椎间盘突出症。病史中应注意以下各项： 1．职业 以从事体力劳动者为多。青岛医学院附属医院224例手术组中以农民最多占123例（58.85%）；工人51例（24.4%）;二者共占83.25%。干部仅占9.90%。对于从事体力劳动者，应了解其劳动的方式，如搬运工、煤矿工弯腰的姿势、持续的时间，汽车或拖拉机司机长途开车的年限等。这不仅对于诊断，而且对于探讨椎间盘突出症的发病原因和预防都有关。 2．发病诱因 腰椎间盘突出症中，有相当多的病例有外伤史，同上手术组统计有外伤史123例（58.85%）,无外伤史31例（14.83%）；受凉史7例（3.34%）。有外伤史者应了解受伤的具体方式，伤后至发病的时间。 3．腰痛性质 了解突发腰痛抑或逐渐腰痛，腰痛呈钝痛、酸痛、锐痛。腰痛与休息的关系，腰痛与体位变化的关系；腰痛与坐骨神经痛的关系。同上手术组中先腰痛后腿痛109例（52.15%）；腰腿痛同时出现57例（27.27%）；先腿痛后腰痛40例（19.13%）。 4．下肢痛的性质 了解下肢是否为放射痛，下肢痛的部位，下肢呈锐痛，烧灼痛；下肢痛与体位变化的关系；下肢痛与咳嗽、排便等腹压增加的关系；下肢痛与卧床休息的关系；下肢痛与步行或其他活动的关系等。 5．其他特殊症状 如肢体发凉、下肢水肿等少见症状。 Rothman（1992）为了询问病史的要点记忆方便起见，提出了CLEAR TRAP，其意为明确的战略。 "C"（the character? of the pain）疼痛的性质：要求病人描述疼痛的特征：锐痛、钝痛、烧灼痛或其他。 "L"（the location(L) of the pain）疼痛部位：臀部、下肢、小腿和足。 "E"和"A"（exacerbating(E)and ameliorating(A)症状加重和减轻的因素：描述影响症状变化的原因，如活动、休息等的关系。 "R"（the pattern of radiation(R)）放射痛：需要鉴别腰椎间引起的放射痛，前者为神经性的放射痛，后者为皮节痛。 "TR"（time relationships (TR)）疼痛与时间关系：夜间不能入眠有可能因肿瘤原因。 "AP"（associated phenomena(AP)）与疼痛相伴有的症状：除主要症状外，应询问其它症状、麻木无力、下肢不稳、不灵活、直肠、膀胱症状以及全身情况、食欲、活动的耐力、睡眠、性生活的改变。 二、体格检查 仔细而全面的体格检查，并应包括神经系统和特殊体征。 三、诊断标准 综合临床病史、体征和影像学检查，对腰椎间盘突出症的诊断应依据如下： 1．腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。 2．按神经分布区域的皮肤感觉麻木。 3．直腿抬高较正常减少50%，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓试验即国窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端的放射痛。 4．出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、运动无力、感觉减退和反射减弱）。 5．与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影、CT或MRI等。 四、定位诊断 病史的了解与细致的体检不仅能作出腰椎间盘突出症的诊断而且能基本上作出定位诊断。这主要根据不同神经根在受突出椎间盘组织压迫下产生特有症状和体征。由于腰椎间盘突出症95%以上发生于腰4，5或腰5骶1椎间隙，压迫了腰5或骶1神经根，故主要表现为坐骨神经痛症状。另有1～2%腰椎间盘突出发生在腰3，4椎间隙，压迫了腰4神经根，可出现股神经痛症状。 1．腰3，4椎间盘突出 腰4神经根受压。出现腰背痛。髋痛、大腿外侧痛及小腿前侧痛。小腿前内侧麻木，股四头肌无力，膝反射减弱或消失。 2．腰4，5椎间盘突出 腰5神经根受压。出现腰背痛、骶髂部痛、髋痛，向下放射至大腿和小腿后外侧面的疼痛。小腿外侧或包括趾足背的麻木，偶有足下垂。膝反射、跟腱反射一般无改变。 3．腰5、骶1椎间盘突出 骶1神经根受压，出现腰背痛、骶髂部痛、髋痛，向下放射至大腿、小腿后外侧及足跟痛。小腿后外侧及包括外侧三足趾的足背麻木。肌力减弱不多见，若有肌力改变，则表现为足的跖屈及屈母无力。踝反射一般减弱或消失。 4．中央型腰椎间盘突出 一般在腰4、腰5或腰5、骶1之间，压迫马尾神经，出现腰背痛、双侧大腿及小腿后侧疼痛、双侧大腿、小腿的后侧、足底及会阴区麻木。膀胱及直肠括约肌无力或麻痹。跟腱、肛门反射消失。 依据上述，现将不同部位腰椎间盘突出症具有定位意义的症状及体征列表4-9-3，4-9-4 表4－9－3 不同部位腰椎间盘突出症的临床表现
中央型腰椎间盘突出症的临床表现
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