慢性萎缩性胃炎（CAG）是以胃黏膜上皮和腺体萎缩，黏膜变薄,黏膜肌层增厚及伴有肠上皮化生、不典型增生为特征的慢性胃病，是慢性胃炎的一个类型，其发病率随年龄增长而增高，是胃癌的癌前疾病（状态），已引起国内外医学者的广泛重视和研究。西医对CAG常缺乏理想的治疗方法，而中医药对CAG的治疗具有明显的优势，积累了丰富的经验。现将中西医有关文献综述如下。: ~! e2 B) E3 J# d* [7 F- d5 b2 j
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1 病因) Q9 I% p5 n, O5 N( |
慢性萎缩性胃炎在中医属于“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴,一般认为慢性萎缩性胃炎是由其他胃炎失治误治等原因迁延日久而致,主要有痞、满、胀、痛和纳差等表现。患者长期为其所苦,生活质量下降,疾病发展往往虚实夹杂,因虚致实,因虚致瘀,病程迁延。
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慢性萎缩性胃炎是由于外感邪气、饮食不节、劳倦太过、情志失调等原因伤及脾胃,或脾胃素虚,内外之邪相乘,脾失运化,水湿停聚,郁而化热致湿热内蕴;湿热久羁,耗伤津液,渐至胃阴亏虚;脾气亏虚,若又感寒邪,脾失温煦,致脾阳亏虚;脾胃为气血生化之源,病久则气血化生乏源致气血双亏。刘启泉等［1］认为CAG的基本病机是气机郁滞、湿浊中阻、热毒蕴结、瘀血停滞、阴液亏虚等相互影响,最终导致胃气失和，气机不利，胃失濡养,胃络瘀阻。王长洪［2］认为病机关键是虚、滞、热、瘀，强调虚是本质，滞是核心。周文学［3］则认为其病机不外乎脾胃虚弱、肝胃不和、脾胃湿热、胃阴不足、瘀血阻滞等几个方面，但基本病机是以脾胃虚弱、升降失常为本，热毒侵袭、肝胃郁热为标，久病入里、气血瘀滞为变。
3 治疗原则
王常松［4］认为慢性萎缩性胃炎的治疗原则应为：（1）疏肝和胃:胃主受纳、腐熟水谷,其功能的正常与否,与肝之疏泄和调畅气血的运行密不可分。肝为刚脏,喜调达而主疏泄。若肝失疏泄,气机不畅,则横逆于胃,导致胃不适、胀痛。《沈氏尊生书》中曰:“胃痛,邪干胃脘病也。唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”因此,治疗应疏肝和胃,调畅气机,以达和胃、安胃之目的。（2）健脾和胃:腑以通为用,以降为和。胃为水谷之海,腐熟水谷的功能有赖于脾之升清,胃之降浊 且脾胃同处中州,互为表里,生理功能上相连,病理上相互影响。脾主升,胃主降,而慢性萎缩性胃炎由于诸种病因所致脾胃功能的紊乱,升降失司,日久脾胃虚弱,则诸症皆显。因此,本病的治疗应注重调脾健胃,升降相因。正如《临证指南医案》所云:“脾宜升则健,胃宜降则和”。（3）调气活血:胃为多气多血之府,肝脾胃功能的紊乱,胃病之初期尚在气分,日久入血,发展至萎缩性胃炎时,瘀血之象渐现。“久病多瘀”,一方面,慢性萎缩性胃炎患者因肝脾胃功能的失和,导致气机不畅,必然引起血行壅滞,产生血瘀征象;另一方面,慢性萎缩性胃炎患者一般病情迁延,渐致脾胃气虚,气为血之帅,气虚无力助血行,而致血瘀;血瘀既是病理产物,又是病理因素,血瘀又加重气滞和气虚。血为气之母,瘀血不去,新血不生,最终气血两虚。因此,在治疗慢性萎缩性胃炎过程中,要辨清行气活血、补气行血和气血双补,且重视活血化瘀在治疗本病中的地位，并贯彻整个治疗始终。（4）补虚泄实:慢性萎缩性胃炎病程较长,“久病多虚”,因此本病性质属虚实夹杂,因虚而实。因此,治疗要掌握补虚、泻实、攻补兼施及攻补轻重之妙。陈国富［5］认为慢性萎缩性胃炎的治疗原则为：①健脾助运,标本兼顾;②辛温通阳,调理气机;③准确辨证,宏观和微观相结合。
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4 辨证分型6 L& {9 T/ D7 `* Y& }# B
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4.1 肝胃不和型 胃脘胀满不适,撑胀连胁,嗳气嘈杂,每因情志诱发或加重,苔多薄白,脉沉弦。肝喜调达而恶抑郁,若情志不舒,肝失疏泄,胁为肝经走行之所,故撑胀连胁;肝郁横逆犯胃,胃失和降,则胃脘胀满不适,嗳气嘈杂;情志不和,则肝郁愈加,所以每因情志而诱发或加重。治疗当疏肝和胃,佐以活血化瘀,方选柴胡疏肝散化裁。方中柴胡、芍药、川芎、香附疏肝解郁;陈皮、枳壳、甘草理气和中。纳差者加神曲、麦芽之类;若肝郁化热之象,忌投大苦大寒之品,酌加沙参、麦冬、石斛之品;本型属慢性萎缩性胃炎早期,瘀血之象方显或较轻,不宜用活血化瘀之峻剂,可酌加当归、红花、鸡血藤等活血化瘀之类,且用量宜轻,活血不伤正。; z. n3 i7 N. M. V5 F. K9 f, d4 r
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4.2 脾虚湿热型 腹胀纳差,大便稀溏,头身困重,口中粘腻,舌质红,苔黄腻,脉虚濡数。脾胃虚弱,运化失司,水谷不化,则腹胀纳差,大便稀溏; 脾虚湿积,从热化或水湿郁而化热,而致湿热为患,如薛生白所说:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”。湿热壅滞,清阳不展,则头身困重。湿热上泛于口,则口中粘腻。治宜益气健脾,清利湿热,佐以活血化瘀,方用参苓白术散合二妙散化裁。方中四君平补脾胃之气,佐以扁豆、薏仁、山药甘淡渗湿,砂仁芳香醒脾,共助健脾化湿之效;二妙清热燥湿,且黄柏能抑制砂仁之香燥化热之气,而砂仁平抑黄柏过于寒凉伤胃,相得益彰;另可酌加当归、红花、鸡血藤等活血补血之品,一则补血生气以健脾,二则血行气利助化湿,三则活血化瘀以除慢性萎缩性胃炎初期的血瘀之象。若兼见泻泄者,为脾虚湿盛挟热,而致湿热熏蒸胃肠,慎用收敛固涩之品,以免关门留寇,当酌加葛根、车前子、银花等。
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4.3 脾胃虚寒型 胃胀痛隐隐,喜按喜揉,纳呆,口淡无味,面色白,疲乏无力,大便溏薄,苔薄白,舌质淡暗,脉濡弱。脾胃虚寒,脾阳不足,胃失于温煦,故胃胀痛隐隐,气得按则行,则喜揉喜按,如《景略全书》曰:“痛有虚实，…辨之之法,但当察其可按着为虚…”;脾阳亏虚,“太阴湿土得阳始运”,脾阳虚运化乏力,则纳呆,口淡无味;脾胃为气血生化之源,脾胃虚弱,气血亏虚,则面色白,疲乏无力,脾失健运,则大便溏薄;舌质淡暗,有寒凝血瘀之象。治宜温中健脾,佐以活血化瘀,方选理中丸合丹参饮化裁。人参补脾益气,合干姜温健脾阳,白术健脾燥湿实大便;丹参活血化瘀;檀香、砂仁行气宽中止痛,且助丹参活血之力,达气行血行之效。若见大便频数者,酌加五味子、乌梅之类。# [7 R/ m9 K3 ]" v/ d
4.4 胃阴不足型 胃胀痛隐隐,饥不欲食,嘈杂,大便干结,口干,舌暗红少津,脉细数。胃病日久,郁热伤阴,胃失所养,则胃胀痛隐隐,似饥而不欲食;胃阴亏虚,胃失和降,则嘈杂不适; 阴虚津亏,上不能泽口,则口干,下不能润肠,则便干。舌暗红为血瘀之象。治宜滋阴养胃,佐以活血化瘀,方用麦门冬汤化裁。方中人参、麦冬、粳米、甘草滋阴养胃;若阴虚较盛者加石斛、沙参、玉竹之类。胃阴亏虚,脉道枯涩,血流瘀滞,加当归、郁金、丹参甘寒活血之类,慎用川芎、姜黄、莪术辛温走窜之剂。
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4.5 气血两虚型 胃脘微胀不适,时而隐痛,食少,大便溏结不调,少气懒言,疲乏无力,面色苍白,形瘦憔悴,心悸失眠,舌质淡或舌面有瘀斑,脉细弱或细弦。胃主通降,以降为和,胃病则通降之机不利,受纳失司,则微胀不适,脾气亏虚,运化失职,则食少,大便溏结不调;胃为水谷之海,气血生化之源,胃病日久,气血生化不足,气血两虚,则少气懒言,疲乏无力;气血不足不能上荣于面,则面色苍白,不能充于形体,则形瘦憔悴;心血不足,心失所养则心悸失眠。舌面有瘀斑,是因气虚无力助血行,有瘀血之象。治宜补气养血,佐以活血化瘀,方选八珍汤合丹参饮化裁。四君子重在补脾益气,四物汤重在补血活血,共达气血双补之效;丹参、川芎活血以化瘀;檀香、砂仁行气醒胃,一则调胃之通降,二则取其气行血行之妙。全方气血双补,标本兼顾。乔桂凤［6］将慢性萎缩性胃炎分为4 型:（1）湿热中阻型，治宜清热健脾燥湿，辅以活血养胃，常用药有黄连、大黄、葛根、厚朴、黄芪、党参、白芍、三七、丹参等。（2）痰浊中阻型，治宜健脾燥湿，辅以活血温中，常用药有黄芪、吴茱萸、肉桂、厚朴、茯苓、薏苡仁、白术、莪术、枳壳等。（3）肝胃不和型，治宜健脾理气，辅以和中活血，常用药有黄芪、枳壳、莪术、木香、佛手、香橼皮、绿梅花、玫瑰花、当归等。（4）胃阴不足型，治宜养阴益气,活血益胃，常用药有沙参、麦门冬、石斛、乌梅、佛手、三七、丹参、太子参、鸡内金等。白家温［7］用自拟三参调胃汤为基本方治疗慢性萎缩性胃炎疗效显著。玉珍，王刚，陈光远等［8］认为摩罗丹浓缩丸治疗慢性萎缩性胃炎安全有效。毛小华［9］用胃炎灵治疗慢性萎缩性胃炎。桂平［10］根据中医“久痛入络”及“久病必瘀”的理论,用养阴活血汤治疗胃阴不足型萎缩性胃炎。朱金宏［11］临床运用益气活血法治疗慢性萎缩性胃炎疗效显著。张子明［12］对慢性萎缩性胃炎（CAG） 分四型论治，以中虚气滞为主要病机和证型，其余依次是肝胃不和证、胃阴不足证、气滞血瘀证。并经临床证实部分患者通过积极正确治疗后CAG可以逆转。在治疗上擅用药组,自拟“温阳健胃汤”、“疏肝和胃汤”，使用对证，屡获佳效。赵美娥［13］用周乐年治疗慢性萎缩性胃炎经验。（1）滋阴助阳,气血双补,建中为主。（2）寓通于补,兼顾其实。（3）注重调肝,扶土抑木法治疗。
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5 针灸治疗
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" a) y4 d2 t0 V2 Z6 I 何爽等［14］用（1）针灸:针刺取胸9～ 12、腰1 华佗夹脊穴，进针深度40mm ，以患者感到局部酸、麻、胀、沉重或针感放射至胃部、腹部为佳。虚寒型配足三里、脾俞（胃俞）、公孙、内关，用捻转提插补法，轻刺留针，针后腹部加艾盒灸，待盒内艾条燃烧完毕起针，约25min。每日或隔日1 次，20 次为1 个疗程。虚热型配胃俞（脾俞）、足三里、内关、内庭，用捻转提插手法补中寓泻，重刺疾出，不用灸法。每日或隔日1 次，20 次为1 个疗程。（2）拔罐: 取脾俞、胃俞、大椎、肾俞、天元俞。用闪火法将适当大小的玻璃火罐拔于上述穴位上，留罐10～15min，隔日1 次，与点穴疗法交替使用，10 次为1 个疗程。（3）点穴疗法: 取脾俞、胃俞、足三里，每穴按揉2～5min，隔日1 次，10 次为1 个疗程。
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~( }; x" k% L! J' b+ ~ 6 癌前病变防治
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+ ]: a7 u1 v! N- L d# n' ]% d 王垂杰［15］认为慢性萎缩性胃炎（CAG） 是以胃黏膜萎缩变薄，固有腺体减少或消失为特征的消化系统常见病。早在1978 年，世界卫生组织就将其列为癌前状态之一。而胃癌前病变系一病理学概念，是指胃黏膜上皮不典型增生（ 异型增生） 和不完全性结肠型肠上皮化生。一般认为胃癌的发生、发展是一个多阶段、多基因变异累积的结果，在从正常胃黏膜向癌转变的过程中，必定存在着一系列的中间过程，即癌前病变。时下专家与学者一致认可的转变模式为: 浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌。对于CAG 及其癌前病变的治疗要充分认识到其病因的复杂性、其证候的兼杂性，在选方用药上要充分体现兼顾性。（1）审病因，明病机，本病病程缠绵，其发病有一个较长时间的演变过程。究其病因，主要为饮食不节，进食热烫粗糙或刺激性食物，嗜好饮酒; 或素体虚弱，劳倦内伤; 或用药不当，久病体虚等。（2）治胃痞，重调气活血.根据本病的临床表现特点，当以胃痞论治。但如前所述，本病病因病机复杂，既不能包括胃痞的整个病理演变过程，亦不能将其定位于胃痞的某个单一证型。临床上以脾虚血瘀、虚实夹杂为多见。故本病的治疗原则以调气活血为主。7 结语
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综上所述，中医药对CAG研究取得了一些进展，治疗方法较多，且已具有一定的优势。然而,由于辨证及疗效判定标准等尚未完全统一，至今的研究仍以小样本及回顾性研究的多，而严格科学设计的前瞻性研究资料较少,有待深入研究。
