|
黄褐斑是临床较常见的一种面部色素代谢障碍性皮肤病，以青壮年女性发病率较高，尤其多见于妊娠中，是当今皮肤科的难治病证之一。笔者以为气滞血瘀，脉络不通是产生黄褐斑的主要机制，活血化瘀是其主要治法，兹简述于下。
每个人面部所显示的色泽，是脏腑气血外荣的征象。健康人脏腑功能正常，精神气血充盈，精气内舍，容光外发，血华其色。一旦脏腑气血失调，气血瘀滞，经络不通，面部脉络瘀阻则黄褐斑生。《难经·二十四难》云：“手少阴气绝，则脉不通；脉不通，则血不充；血不充，则色泽去，故面黑如黧，此血先死”。具体而言，黄褐斑的发生与肝、脾、肾三脏功能失调有密切关系。其一，肝主疏泄，性喜条达，如因七情内伤，肝气不顺，肝郁气结，肝失疏泄，血气失和，气滞血瘀，面失营养，而生褐斑。诚如《医宗金鉴》曰：“由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之”。且肝气郁，痰瘀内生，血脉瘀滞，精气不能上荣于面，亦可导致褐斑的产生。故《内经》有“百病皆生于气”之说，盖气机运行不畅，从而出现“血瘀”之征——褐斑。其二，隋·巢元方指出：“五脏六腑十二经血，皆上于面，夫血之行俱荣表里。人或痰饮渍藏，或腠理受风，致血气不和，或涩或浊，不荣于皮肤，故发生黑皮干”。脾胃乃气血生化之源，脾胃虚弱则气血生化乏源，颜面失养；或脾气虚弱，血行无力，血流不畅，必滞而为瘀；又脾气虚弱既不能统血，又不能摄血，则血妄行而溢于脉外，积于颜面而致褐斑；或脾失健运，不能升清降浊，痰湿内阻中焦，晦浊之气循经络而上熏于面，蕴结肌肤均可酿成褐斑。其三，肝肾不足，阴虚火旺。《外科正宗》曰：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑”。肝主调畅情志，肝郁化火上冲，日久消灼精血，阴精不足，精不化血，血不养肝，肌肤失养；或如王清任所说：“血受热则煎熬成块”而为瘀滞；或房室过度，肾精亏损，阴虚水亏，虚火上扰，燥热内生，熏蒸肌肤。肾虚必致元气不足，人体机能活动趋于衰减，气血运行不畅而致瘀滞形成褐斑。由此可见，任何一个脏器功能的失调，都可能引起血行失常而产生血瘀病变。而气滞血瘀，面部脉络瘀阻是黄褐斑产生的直接机理，也是全身气血失和常见的局部表现。有人对黄褐斑患者进行了血液流变学观察，发现其血粘度、血浆粘度、红细胞压积、纤维蛋白原等均有明显的改变，可见黄褐斑并非一种独立的疾病，其病在肌肤，根在内脏之气血。
黄褐斑的辨证，可根据面部色素斑的颜色与分布，再结合全身症状加以分析。一般而言，肝郁气滞，血瘀内生的褐斑呈浅褐色或深褐色，略带青蓝，分布于目周、眉上、面颊，框廓易辨，边缘不整，常伴胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦喜太息，月经不调，经前褐斑色加深，两乳胀痛，心烦等症；脾胃虚弱之褐斑呈淡褐色或灰黑色，状如灰尘，形如蝴蝶，对称分布于鼻翼、前额，甚则环口黧黑，边缘不清，面色白光白，多伴有易感冒，纳差口淡，便溏怕冷，带多，疲惫乏力，劳累后色斑加深；肾虚之褐斑色黑如煤形，枯暗不泽，呈斑片状，多现于前额，或对称分布，常伴夜寐不安，腰酸足底，耳鸣，便秘等症。总之，褐斑的分布与脏腑经络路线相关，褐斑的颜色与脏腑本色基本一致，所伴见的症状即脏腑气血盛衰之表现。
根据黄褐斑的产生与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关，治疗当拟疏肝解郁，或健脾化痰，或滋阴益肾。鉴于气滞血瘀、脉络瘀阻是产生黄褐斑的直接机制，故以活血化瘀法治之是其必然。王清任曾曰：“气通血活，何患不除”，因此治疗笔者以祛除瘀血，流通血脉，平衡气血，调整阴阳为主。采用活血化瘀法，既可改善和纠正体内气血失和的状况，又可促进面部血液循环，促进面部皮肤代谢，使面部色素逐渐消散。笔者根据多年的临床体会，自拟理血消斑糖浆。药用生熟地、赤白芍、当归、川芎、桃仁、红花、丹皮、丹参、绿豆、赤小豆、黑穞豆、生甘草、白僵蚕、白芨、白附子、党参、柴胡、五味子、枸杞子。唐容川《血证论》云：“旧血不去，则新血断然不生，而新血不生，则旧血也不能自去也”。故活血化瘀当寓温养之用，而慎用攻逐，余取桃红四物汤养血活血，熟地、白芍、当归养血和营，桃仁、红花、川芎活血化瘀，通补相兼，使补血而不留瘀，活血而不伤正，其中桃红为活血药中首选美容药品，对此李杲曾曰：“治皮肤凝聚之血”，兼疏肤腠之瘀；又以扁鹊三豆饮(绿豆、黑穞豆、赤小豆、生甘草)清热凉血，加生地“内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽”(《本经逢原》)；赤芍清肝热，通脉络，消除面部色素沉着；白僵蚕、白芨、白附子，取色白之药悦色，增白祛斑；又据张景岳“气血不虚则不滞，虚者无有不滞者”，故加党参健脾益气，柴胡疏肝理气，二者相配，升举托上，推陈致新，益气行血布津；丹皮能“悦色”(《白华子本草》)，丹参凉血活血，二者为配，既能养血，又能通脉，清血中之热，祛血中之瘀；再加枸杞子，取其色红性甘，能温润营血之功，如《药性论》谓：“能补益精诸不足，易颜色，变白”，配以酸温之五味子，酸甘化阴，标本兼顾。全方集疏肝、健脾、益肾、活血诸法于一身，以达阴生火降，益气荣血，血生瘀去，消斑增白功效。除内服理血消斑糖浆之外，临证时当根据不同的证型选加他药，如：肝郁气滞者加服逍遥丸；虚弱者加服补中益气丸或归脾丸；肾阴不足，肝火偏旺者加服知柏地黄丸。对褐斑严重者，加用外治法，以自拟五白祛斑霜(白芷、白附子、白僵蚕、白芨、白玫瑰花、桃仁、葵花仁、葛根)进行穴位按摩，其中大多选用白色中药材，取其色白入肺，肺合皮毛，使药物走表而达肌肤，藉其色白而消斑。按摩后再加石膏倒模，外治法之作用机理也是活血化瘀，促进血液循环。负离子喷雾，可使毛细血管扩张，配以外用中药霜剂，穴位按摩、点压，使面部气血运行通畅，营养供应充足，达到活血通络的效果；石膏倒模，使局部皮肤升温，增加皮肤血液循环，毛孔及微小血管扩张，加速药物向皮肤渗透，从而达到较好的疗效。
病案举例：王×，女，40岁。初诊日期：1996年9月26日。十余年前因妊娠面部始有色素沉着，产后未见消退，近年来逐渐加深。前额及两颊布满深褐色斑块，月经量少，经前乳胀烦躁，色斑加深，腰酸耳鸣，大便2～3日一行，偏干，舌质偏红，略有暗斑，苔薄，脉细弦而数。证属肾水不足，肝郁火旺，兼有瘀血。治拟滋肾水，泻肝火，活血化瘀。药用理血消斑糖浆，口服，每日3次，每次20ml；晨服逍遥丸，晚服知柏地黄丸；外加中药霜按摩、石膏倒模，每周一次。五周后，面颊色斑明显缩小，颜色变淡，惟前额消退较缓，效不更法，再治五周，色斑基本消失，诸恙亦瘥，遂停用外治法，再续以理血消斑糖浆，知柏地黄丸内服，以资巩固。
|
