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中医文献轻药重投与重药轻投

2011-07-29  淄水渔夫

轻药重投与重药轻投

作者:招萼华

关键词:轻药重投 重药轻投 剂量
    中医不传之秘在于剂量。桂枝汤与小建中汤,由于方中白芍剂量的不同,而成为功用主治不同的二方。所以在临床上,除了考虑药物外,还必须重视剂量。火神派医家,以常用温热药物,且附子剂量特别大,为其特色。孟河派医家遵崇古代医家医和、医缓,主张为医和缓。但在该派内部,如何做到为医和缓,居然还有针锋相对的观点。例如,费伯雄主张轻药重投,反对重药轻投,而丁甘仁则主张重药轻投。
   
    费伯雄轻药重投
   
    晚清孟河四家之一费伯雄在《医醇■义•重药轻投辨》中讲到,咸丰年间,无锡有一顾姓男子,患中脘不舒,饮食减少。其脉,左关甚弦,右部略沉细。费氏认为不过是肝气太强,脾胃受制而已。拿出以前医生开的处方,居然是承气汤,芒硝大黄各七八分,厚朴枳实各五六分,还说是宗仲景法,重药轻投,但病并没有治好。费氏觉得这个医生太古怪了。他另开处了他自制的抑木和中汤:蒺藜四钱,郁金二钱,青皮一钱,广皮一钱,茅术一钱炒,厚朴一钱,当归二钱,茯苓二钱,白术一钱,木香五分,砂仁一钱,佛手五分,白檀香五分。三剂而愈。
   
    费氏感叹地说:承气汤,是治疗危重大病的,这种脾胃不和之小恙,而用此重药,反而会出问题。揣测前医之意,不过因为身负重名,若用寻常方法,不见出色,故小题大做,以自眩其奇,又怕药力太猛,故将重药减轻,用如不用,免得立见败坏,以巧为藏身耳。 “殊不知,重药既可轻投,何不轻药重投,岂不更为妥当乎?”
   
    其实,此医案虽用轻药,剂量并不重,且能取效。在《医醇■义》全书中,也并无用药过重之处,只是费氏的论述,为后学临证用药指出了一条思路。
   
    费氏主张“轻药重投”与他主张“用药和缓”有关。具体而言,“不足者补之,以复其正,有余者去之,以归于平,是即和法也,缓治也。毒药治病去其五,良药治病去其七,亦即和法也,缓治也。”费氏断定,“天下无神奇之法,只有平淡之法,平淡之极,乃为神奇。否则眩异标新,用违其度,欲求近效,反速危亡,不和不缓故也。”
   
    丁甘仁重药轻投
   
    一般为书作序,免不了说些好话,《丁甘仁医案》一书写成,其孙丁济万请曹颖甫写序,曹竟然批评了丁甘仁,而丁济万居然原文照登,当时学术气氛之正,可见一斑。序中说,曹氏自己历来不同意丁氏所说的“道无术不行”,医生不是江湖术士。但丁氏则举卞和献璞、雍门子献琴的典故,说明宝物也要先让人相信,然后才会被接受。“况在死生存亡之顷,欲求速效,授以猛剂,则病家畏;素不相习,漫推心腹,则病家疑;疑与畏交相阻,虽有上工良剂,终以弃置不用。”对此,丁氏的办法是以用药和缓为“术”。
   
    序中说,其实丁氏主张用重药,为了和缓,则将剂量减轻。“自金元四家而后,各执仲景一偏,以相抵牾,异说蜂起,统系亡失,叶薛以来,几于奄忽不振。先生愀然忧之,每当诊治,规定六经纲要,辄思求合于古。故其医案,胸痹用瓜蒌薤白,水气用麻黄附子甘草;血证见黑色,则用附子理中;寒湿下利,则用桃花汤,湿热则用白头翁汤;阳明腑气不实,则用白虎汤;胃家实,则用调胃承气;于黄瘅则用栀子柏皮,阴黄则用附子”。但为了消除患者疑畏,丁氏就采取重药轻投的办法,“虽剂量过轻,于重症间有不应,甚或连进五六剂,才得小效,此即先生之道与术”。可见,曹颖甫对此是不以为然的。
   
    举丁甘仁医案一例。姚左,伤寒两感,太阳少阴为病。太阳为寒水之经,本阴标阳,标阳郁遏,阳不通行,故发热恶寒而无汗;少阴为水火之脏,本热标寒,寒入少阴,阴盛阳衰,完谷不化,故腹痛而洞泄。胸闷呕吐,舌苔白腻,食滞中宫,浊气上逆。脉象沉迟而细。仲圣云:脉沉细,反发热,为少阴病。与此吻合,挟阴挟食,显然无疑,症势非轻。故宜温经达邪,和中消滞。药用:净麻黄四分,熟附子一钱,藿苏梗钱半,制川朴一钱,枳实炭一钱,仙半夏二钱,赤苓三钱,白蔻仁八分,研,六神曲三钱,生姜一片,干荷叶一角。
   
    按:既然“症势非轻”,虽用了麻黄附子重药,剂量却太轻。二诊时,“得汗,恶寒发热较轻,而胸闷呕吐,腹痛泄泻依然不止。”“恙势尚在重途,还虑增剧”,果如曹颖甫所言,取效缓慢。
   
    李翰卿重药轻投医案
   
    李翰卿为当代山西名医,非孟河派医家,为医并不崇尚和缓,但李氏有一医案,颇能说明重药轻投的意义。
   
    患者和×,女,35岁,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,反复咳血20年。2 年前在某院手术后出现全心衰竭,全身浮肿,尿少,呼吸困难,心悸心烦,不得平卧。改请某医以中药治疗。医查其症见口渴身热,心悸心烦,气短而喘,不得平卧,脉数而结代,诊为心阴亏损。处方:人参10g,麦冬10g,生地10g,花粉15g,黄连10g,五味子10g,石斛10g,白芍15g,甘草10g。并继续配合服用地高辛等西药。服药后,是夜诸症更加严重,呼吸困难,神色慌张,有欲死之状。邀李老诊视,李老云:患者高度水肿,心悸气短,乃心肾阳虚、水气上逆凌犯心肺之象,危证也,急宜真武汤加减治之。处方:附子1g,白芍1.5g,白术1.5g,人参1g,茯苓1.5g,杏仁1g。次日之晨,诊其浮肿减轻,尿量增多,呼吸困难明显改善。此时因李老公务繁忙,由学生代其诊治。患者家属云:“此方量小力微,病情深重,可否改加分量?”前医亦适在其侧,云:“兵微将寡岂能制大敌,不可也。”学生听后亦感颇有道理,乃在原方上加10倍量予之。次日,家属来邀云:“诸症加剧,请速前往诊治。”李老询诸症之后,云:“此患阴阳大衰.又兼水肿实邪,正虚而邪实,补其阳则阴大伤,而烦躁倍加,补其阴则阳气难支,浮肿短气更甚。其脉一息七至。且有间歇,乃阴不恋阳,阳气欲败,非热盛之实证,亦非阴虚有热之虚证,故治之宜小剂耳。君不知《内经》有‘少火生气,壮火食气’乎!此病用药之量稍有不慎,则命在顷刻矣。”再以原方原量予之。1月之后,患者呼吸困难大见改善,浮肿消失,并能到户外活动。
   
    按:本案本虚标实,阴阳大衰。虽有阴衰,前医用养阴清热,则病情加重。“补其阴则阳气难支也”,李氏从阳虚水泛治疗,真武汤加减,剂量极小,药后见效。后因学生心急,加倍用药,诸症又加重。“补其阳则阴大伤也”,李老再与原方,则病情逐渐改善。本案说明,症情危急,当用真武汤重药,但因阴不恋阳,阳气欲败,用药稍有不慎,则命在顷刻,只能小剂量“少火生气”,病去如抽丝,正是重药轻投取效的典型。
   
    结 
   
    三家的议论和医案,就其所论之处,都有其道理。费伯雄反对重药轻投,主张轻药重投,为的是力求稳妥,避免重药的药力过度,产生副作用,其宗旨实为照顾正气,让患者愈出自然。但是若遇到急重危症,仍恐耽误病情。丁甘仁“在生死存亡之顷”,重药轻投,为的是避免患者对重药的疑畏,坚定其对医生的信心,使治疗过程得以顺利完成,其前提也须是病情允许这样做。李翰卿的医案,本身就是急重危症,阴阳大衰,邪实正虚,虽然当用重药,但不能承受重的剂量,“用药之量稍有不慎,则命在顷刻矣。”而用轻剂量的真武汤则产生了“少火生气”的佳效。在此案中,重药的剂量不得不轻,剂量轻的效果也确实比剂量大的好,所以是最佳选择,真可谓是“平淡之极,乃为神奇”。
   
    中医的特色是辨证论治,同样在辨证论治的前提下,各派医家因其学术思想的不同,由其学术思想指导下的用药与剂量就各不相同。每个医家在自己研究的领域有其独特的深入探索及成功经验,为其他医家所不及,这是后学者要学习和继承的地方,但后学者若将某医家独特之处推而广之,则有以偏概全之嫌。轻药重投与重药轻投各有其适用的范围,医者应该根据疾病的轻重缓急,制订合理的治疗方案,选择恰当的药物和剂量。

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