叶景华主任医师是上海市名中医，著名的中医肾病专家，行医50余载，精于医理，勤于临床，擅长治疗肾病，造诣颇深，积累了丰富的临床经验。余有幸拜师侍诊，今整理老师治疗肾病医案四则，以飨读者。
病案1：马某，女，24岁，上海市人。初诊日期：2005年6月23日。
患者二个月前不慎外感而咳嗽，咽痛，自服银翘片后好转。—个月前，发现下肢浮肿，未加以特殊处理。病情加剧，尿常规：蛋白++.今来门诊浮肿以下肢为显‘’肾功能正常。舌质红，苔薄腻，脉细濡。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：水肿（脾肾二虚）。
治则：健脾补肾，清热解毒化瘀。
方药：黄芪30g，白术10g，细柴胡10g，茯苓15g，甘草4g，鹿含草30g，桑寄生30g，陈皮10g，蛇舌草30g，扦扦活30g，白茅根30g.七剂。
二诊：药后下肢浮肿渐退，小便仍不多，纳可，舌质红、苔薄腻，脉细濡。治则健脾补肾，清热解毒化瘀。原方加石韦30g，芡实30g，僵蚕10g，七剂。
三诊：药后尿蛋白消失，下肢肿退，纳可，大便1～2次。舌质红、苔薄腻，脉细濡。治再前方加减。
黄芪30g，白术10g，细柴胡10g，茯苓15g，石韦30g，芡实20g，蛇舌草30g，甘草4g，僵蚕10g，鹿含草30g，桑寄生30g，枳实10g，白茅根30g.七剂。
四诊：检查血脂正常，血压正常。在治疗中，病人纳食一度不香。前方去蛇舌草、僵蚕，加银花30g，谷麦芽15g，鸡金10g，以助胃运。有腰酸症状加杜仲10g，山萸肉10g，以补肾气。治三月，水肿退，尿蛋白消失，肾功能正常。
按慢性肾炎主要由于感受风邪和湿邪所致，而风邪在病变中起着重要作用。古人对此有一定的认识，如《素问评热论》中有“肾风”之名，其症“面胕庞然”。高世栻谓“病生在肾，水因风动，故名肾风。”由于历史条件限制，蛋白尿在中医历代著作中未提到，但根据临床表现和水肿发病的机理联系起来看，此病人初期责之于外感风邪，后又主要与脾肾病变有关。脾不运化水湿，肾不能主水，以致水湿泛滥而水肿；另脾气虚陷，肾虚不能固摄而精微下泄，致蛋白尿。健脾补肾用黄芪、白术、鹿含草、桑寄生；活血祛风、清化湿热用蛇舌草、扦扦活、白茅根、僵蚕。临症随变，但大法不变，效如桴鼓。
病案2：宋小彪，男，30，已婚，海门市人。初诊日期：2005年10月19日。
发现高血压6年，因婚检时发现尿蛋白+++，有时感腰酸、乏力，二下肢不浮肿，时有口干，纳食尚可，大便正常，苔薄腻质稍胖，脉弦数。曾检查肾功能正常，B超示二肾正常，血压150/100mmHg，尿常规：尿蛋白++，尿24小时蛋白定量：2367mg，尿酸536umol/l，尿素氮4.3mmol/l，肌酐67umol/l.西医诊断：慢性肾炎、高血压。中医诊断：腰痛（肾虚精亏、湿浊内阻）。治拟补肾清利，益气化瘀。方药：黄芪30g，金雀根30g，茯苓15g，荠菜花30g，桑寄生30g，黄柏12g，川萆薢30g，石韦30g，鬼箭羽20g，土茯苓30g，甘草4g，二十八剂。
雷公籐多甙片每次20mg，每日三次；依那普利每次10mg，每日一次。
二诊：2005年11月23日，测血压155/80mmHg，有头痛且昏，无浮肿，纳可，尿蛋白+++，红细胞++.苔薄微黄，脉弦数。肝阳上亢、湿热瘀阻。治则平肝清热化瘀。
方药：甘菊花10g，白蒺藜15g，夏枯草10g，莪术10g，石韦30g，嫩钩藤30g，黄柏10g，土茯苓30g，川萆薢30g，鬼箭羽30g，金雀根30g，小蓟草30g，川芎6g，旱莲草30g，白茅根30g，四十二剂。
三诊：2006年1月26日，自觉情况好转，在服本方第二个14剂时加用芡实30g，天麻6g.第三个14剂时加仙鹤草30g，去天麻。复查血肌酐64umol/L，尿素氮4.34.3mmol/L，血小板8.7，24小时尿尿蛋白阴性，血压120/90mmHg。治宗拟前方加味：医学教育网搜集整理
石韦30g，鬼箭羽30g，莪术10g，黄柏10g，土茯苓30g，金雀根30g，旱莲草30g，白茅根30g，鹿含草30g，陈皮10g，川萆薢30g，玉米须30g，二十八剂。后十四剂中加桑寄生30g，景天三七30g。
四诊：2006年3月8日，血压稳定，尿蛋白+红血球5-10，24小时蛋白定量0.79g，症情稳定。再拟前方加减。
方药：熟地20g，金雀根30g，石韦30g，土大黄20g，鬼箭羽30g，芡实30g，旱莲草30g，鹿含草30g，白蒺藜15g，川芎6g，甘草6g，川萆薢30g，土茯苓30g，玉米须30g，七十剂。十四剂服完后，原方加首乌15g。
按腰痛一证，早在《内经》就有论述，如《内经？素问？脉要精微论》曰“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”说明了肾虚腰痛的特点。《证治汇补？腰痛》“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本。”腰为肾府，肾主骨髓，肾精亏虚，骨髓不充，故腰酸软而腿膝无力。肾虚不固则水谷精微流失。证属肾虚肝阳上亢，治拟益肾平肝。益肾用熟地、鹿含草、桑寄生、芡实。平肝用甘菊花、白蒺藜、夏枯草、嫩钩藤。化瘀清利用莪术、旱莲草、白茅根、玉米须。医学教育网搜集整理
病案3：王某，女，43，初诊日期：2004年9月16日。
患者于1989年怀孕时出现全身浮肿，蛋白尿++～+++，诊断为肾病综合征，用激素、雷公藤多甙治疗，效果不佳。长期以中药治疗为主。近来患者有新感，咽痛、咳嗽三天。尿蛋白+++、血脂高，时有浮肿。测血压110/80mmHg.2004年4月12日查红细胞4.56/L，血色素13.7g，肌酐81.61μmol/L，尿素5.4mmol/L，尿酸466mmol/L，胆固醇9.7，甘油三酯2.7，肌酐清除率66.3%（46.2～72.0），脉细、舌质淡、苔薄腻。西医诊断：⑴上呼吸道感染⑵肾病综合征。中医诊断：（1）感冒（风邪外感，湿瘀内阻）。⑵虚劳。治祛风解毒化湿为法。
方药：大力子10g，射干10g，金银花30g，蛇舌草30g，甘草4g，制大黄10g，海藻15g，皂角刺30g，莪术15g，夏枯草10g，炙僵蚕15g，陈皮10g，猫爪草30g，灵芝30g，片姜黄10g，虎杖30g，石韦30g，黄芪30g.十四剂。
二诊：药后患者上感已瘥，余症如前。脉细、舌质淡、苔薄腻。此时气血二虚、湿瘀内阻。治拟益肾补气养血，化湿祛瘀散结为法。
方药：黄芪30g，生地黄20g，灵芝30g，僵蚕15g，乌梢蛇6g，甘草4g，虎杖30g，片姜黄10g，制首乌20g，猫爪草30g，夏枯草10g，莪白术各15g，海藻15g，皂角刺30g，陈皮10g，当归10g.
患者前后在叶老处间断诊疗约十余年，2005年11月10日化验：红细胞4.13/L，血色素12.4g，肌酐93μmol/L，尿素6mmol/L，尿酸573，胆固醇7.61，甘油三脂2.32，肌酐清除率1.02（0.77～1.20）。根据化验，病人慢性肾炎十余年，肾功能保持正常，病情基本稳定。
按叶老认为慢性肾炎病变过程中，变化多端，但本虚与邪实的一对矛盾始终贯穿在病变过程中，有时以邪实为主，有时以正虚为主，辨证须掌握病情标本，权衡轻重缓急，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则进行治疗。“急则治其标”的标就是在病变进展中表现为邪实为主，临床上称之为“增恶因素”。表现类型大多有以外邪引发发热、咳嗽、咽痛、呼吸道病变为主症状。对于此病人在外感明显时施用祛风邪之法，药用大力子、射干、金银花等。缓则治其本以健脾补肾、益气养血，兼解毒化瘀泄浊利湿法。药用黄芪、生地黄、灵芝、僵蚕、乌梢蛇、虎杖、片姜黄、制首乌、猫爪草、夏枯、莪术、白术、海藻、皂角刺、陈皮、当归。病人慢性肾炎十余年，肾功能保持正常，病情基本稳定，与长期服中药有密切关系。
病案4：朱某某，男，25，未婚。初诊日期：2005年7月13日。
患者发现尿中有蛋白3月余，无面脸浮肿，末见二下肢浮肿，时有腰酸，咽部不适，纳可，便解日行一次，小便尚多。苔薄，舌边尖红，脉数滑。血压130/80mmHg.肾穿刺诊断：局灶节段性肾小球硬化症伴IgA沉积。西医诊断：IgA肾病。中医诊断：腰痛（肝肾阴虚）。治拟补肾固摄、清热凉血。
方药：鹿含草30g，蛇舌草30g，石韦30g，芡实30g，甘草4g，桑寄生30g，川牛膝10g，鬼箭羽30g，白茅根30g，金雀根30g，桔梗6g，陈皮10g，茯苓15g，小蓟30g，细柴胡10g.十四剂。后十四剂去石韦、芡实，加枳壳10g.并服雷公籐多甙片每次10mg，一日三次口服。
二诊：2005年8月10日，药后尿蛋白（-），红血球3～5/高倍视镜。血压120/80mmHg.苔薄，舌边尖红，脉数滑。治拟补肾固摄、清热凉血。
方药：鹿含草30g，蛇舌草30g，大力子10g，甘草4g，桑寄生30g，鬼箭羽30g，白茅根30g，茯苓15g，小蓟30g，蛇莓15g‘’十四剂。后十四剂加旱莲草30g，炒蒲黄10g（包）‘’十四剂。
三诊：2005年9月7日，尿中又见蛋白（+），红血球4～5/高倍视镜，咽红充血，近有遗精，纳可，大便一日二行，苔薄，舌边尖红，脉数滑。治拟补肾固摄、清热凉血。
方药：蛇舌草30g，甘草4g，桑寄生30g，鬼箭羽30g，白茅根30g，茯苓15g，小蓟30g，蛇莓15g，早莲草30g，陈皮10g，石韦30g，芡实30g，炒蒲黄10g（包）。十四剂。再十四剂加黄柏10g，荠菜花30g，炒槐花15g.再后十四剂去黄柏加蒲公英30g.
病人经一年有余治疗，蛋白尿消失，无血尿。此病人在劳累和感冒时有复发，嘱注意劳逸结合，预防感冒。
按语：IgA肾病属祖国医学“腰痛”、“虚劳”、“尿血”等范畴。《诸病源候论》认为：“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”此病人属肾亏不固则蛋白尿；肝肾阴精亏虚，阴虚内热，虚火灼伤脉络则尿血；肾虚精亏、腰失所养则腰酸；阴虚生内热故见舌尖红，脉数滑。故在治疗中用鹿含草、芡实、桑寄生补肾固摄蛋白，蛇舌草、蛇莓、蒲公英清热解毒，清除体内“内毒”，适用IgA型肾病蛋白尿。白茅根、早莲草、小蓟、炒蒲黄以养阴清热凉血，消除血尿。
