【摘要】 麻黄附子细辛汤出自张仲景《伤寒论·少阴篇》，为历代医家所重视并在实践中发展。该文列举了声哑并喉舌痛、耳聋、目盲、鼻塞及三叉神经痛等医案，指出因头面为诸阳之会，且清阳出上窍，若寒邪直中少阴或阳虚感寒，导致阳气凝滞不能升腾滋濡，七窍为之闭塞，则声嘶音哑，鼻塞耳鸣，目昏目暗；或头面部诸经脉阳滞寒凝，不通则痛，则头痛不休，咽喉舌痛。而麻黄附子细辛汤具有温通肾阳、宣肺散寒、开窍启闭的作用，故对于阳虚感寒引起的头面部疾病有很好的疗效。
【关键词】 麻黄附子细辛汤； 头面部疾病； 阳虚感寒
麻黄附子细辛汤见于张仲景《伤寒论·少阴篇》第301条，其文曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”为少阴病兼表证而设，治“太少两感”症，功效卓著，为历代医家所重视并在实践中发展。清张秉成在《成方便读》论此方云：“方中附子以助少阴之阳,温阳救逆,细辛以散少阴之邪,祛风止痛,麻黄以达太阳之表,辛温发散,邪自表而入里者,仍由里而还表,此以表里相通,一理耳”。在临床实践中，治疗范围已不仅仅停留在原来的“少阴外感”的病机上，笔者在使用此方中发现许多头面部疾病用之效佳，特举几例如下：
1 喉舌痛并声哑
男，60岁，症见咽喉舌体疼痛难止，声哑,伴低热，先西药消炎抗病毒治疗,病情未见好转,后转中医治疗，经服用中药清热利咽,声音嘶哑反加重，转我处求治。咽部及扁桃体暗红,无分泌物,舌质暗红,无口渴，二便皆正常，视其面色青晦,舌胖大滑润，苔薄腻, 脉沉细无力。此乃少阴虚寒之体，复感太阳风寒所致，邪气留恋肌表，阳气匮乏，无力振阳祛邪，故低热缠绵；当温阳散寒治之，乃以麻黄附子细辛汤：麻黄5 g，附片10 g（煨，先煎60 min)，细辛10 g，冷水煎服2剂。服完2剂后，疼痛缓解，继用2剂后转用温养脾肾之药而安。
按：《张氏医通》云:“暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起……此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子嘎之，慎不可轻用寒凉之剂”。本病喉舌痛且喑哑难出，从部位看“少阴肾经，上行沿喉咙，挟于舌根两侧”寒邪凝滞少阴经脉，故咽喉舌俱疼而音哑声嘶，本当治寒以热，却用输液抗炎清热利咽等寒凉之品,更抑阳气，犯了虚虚实实之错。故取附子蒸腾阳气，麻黄、细辛发散寒邪，一鼓作气而逐寒外出，声哑得愈。
2 三叉神经痛
女，48岁，自述十余天前因淋雨受寒感右侧头面部呈阵发性抽掣样疼痛，连及右上牙疼痛，牙龈不肿，日发数次，每次持续十余秒，痛止如常人，刷牙洗脸及进食可诱发，痛时刀割样灼痛，项强不能转侧，西医诊断为原发性三叉神经痛，服卡马西平等药效差。转投中医，屡与疏风清热之剂，亦效差。前来就诊时舌质淡嫩，苔白腻水滑，脉沉迟微细，询问知其平时小便多清，四肢欠温，精神欠佳，常鼻塞目眩,嗜睡多眠。此证属少阴阳虚，寒凝经脉，寒性凝滞,闭阻太阳经脉，治当温阳散寒，通络止痛。方用麻黄附子细辛汤加味：麻黄6 g，制附子10 g（先煎30 min），细辛6 g，全蝎10 g，蜈蚣1条，川芎10 g，白芍15 g，炙甘草6 g。服药3剂后头面部痛明显减缓，继服3剂，诸症告愈。
按：本病人平时就有小便清，四肢欠温，此为阳虚之体，而医者考虑其痛如灼，多从风热入手，屡用疏风清热，更易损伤阳气。又复淋雨而受寒，而鼻塞、目眩足证寒邪凝滞、清窍失养、痛极入脑，正如明代医家赵献可所言“有头痛连脑者，此系少阴伤寒，宜用麻黄附子细辛汤”。方中细辛 “气清而不浊,故善降浊气而升清气, 所以治头痛如神（清·陈士铎《本草新编》）”，内助附子，外助麻黄，以温阳散寒，另有全蝎、蜈蚣剔络搜邪、当归活血止痛、白芍、炙甘草酸甘化阴、缓急止痛，川芎行血中之气、通行十二经，故疗效卓著。
3 鼻病
男，50岁。每逢寒冷季节，则鼻塞、鼻痒、鼻流清涕，久治不愈，甚则不闻香臭。近段时间发作尤甚，感冒不断，喷嚏连连，面色白，气短懒言，形寒肢冷，腰酸腿软，小便余沥，阳痿不举。舌淡苔白，脉沉细。此乃少阴阳虚，卫阳失固，藩篱失守，寒邪深入少阴，正虚不能鼓邪外透。《诸病源候论·鼻病诸候》亦云“其脏有冷，冷随气入于鼻，为鼻鼽”方用麻黄附子细辛汤加味：麻黄10 g，制附片15 g（先煎60 min），细辛6 g，白芷、苍耳子、辛夷各6 g，杜仲15 g，菟丝子15 g，葱白3节，鲜生姜10 g 。4剂后，鼻流清涕、鼻痒、鼻塞感均好转，手足转温。遂按原方减附片为10 g，细辛为3 g，加用黄芪、熟地黄各15 g培本固元，续进6剂，后以补肾温阳剂调补，而鼻病及阳痿均治愈。
按：《秘传证治要诀》曰：“清涕者，脑冷肺寒所致，宜乌、附、干姜之属”。《灵枢》云“肺气通于鼻”，肺在窍为鼻，且鼻为督脉所过之所，肺肾阳虚寒凝，在上则肺窍不利，鼻塞流涕，在下则会阴二窍不通，小便余沥，阳痿不举。故以附子、杜仲、菟丝子温通肾阳、填补肾精，麻黄、细辛、白芷、苍耳子、辛夷、葱白宣肺散寒、通窍启闭。
4 耳聋
女，42岁。因双耳听力障碍2周由他人推荐而来，云洗澡时突然没有热水，坚持洗完后，又用冷水洗衣服，当天下午就出现了鼻塞、流涕、耳鸣，自服生姜煮红糖水后，鼻塞好转，但仍耳鸣，后出现听力减退，在五官科治疗无好转，又服用利肝胆通窍中药，反渐渐声音都听不见了。就诊时，精神差，身体微有疼痛，恶寒。舌淡苔薄白，舌下静脉青紫，脉沉紧。此为寒邪直中太少两经，给予温肾宣肺法，麻黄附子细辛汤加味：麻黄10 g，制附片30 g（先煎2 h，细辛15 g，鲜生姜30 g。两剂后，但见汗出，自觉耳闭如有物堵的感觉好转，头部轻松，又继续服用5剂后，感到听力明显好转，转用附子理中汤调节而愈。
按：肾开窍于耳，如寒邪太重，直中太少两经，肾中阳气为之闭阻，导致寒凝窍闭，肾气不能上通于耳，出现失聪。病人曾用生姜驱寒，仅有小效，故此寒邪非大剂姜附细辛不能除，故用重剂生姜辅助细辛麻黄以驱寒邪，更有附子温阳以推波助澜，达到治疗效果。
5 目盲、目暗
男，45岁，自诉感冒后又不慎落水，时值寒冬，出水后虽服红糖姜水，仍感寒冷彻骨，几天后出现视力模糊，急忙到眼科检查，双眼及眼底未见异常，住院查头颅CT也没有问题，治疗期间配合服用补肾填精类中药，视力越来越差，自觉有黑斑遮住视线。来诊时，精神不振，面色青白相间，舌淡润苔白腻，脉沉细紧，此寒邪直中少阴，阳气郁遏，阴翳乃成。给予麻黄附子细辛汤加味:麻黄15 g，制附片30g（先煎2 h），细辛15 g，鲜生姜60 g。两剂后，汗出，自觉光感增强，再连服6剂后，视力明显恢复。
按：肾藏五脏六腑之精，而皆上注于目而为之精。肾气为寒邪闭阻，五脏六腑之精不能上注于目，则目暗目盲。用附子“益火之源，以消阴翳（《素问·至真要大论》王冰注）”，更得麻黄细辛之助，消阴通窍，且大寒用以重剂，故疗效显著。
总结：头面为诸阳之会。《内经》云“清阳出上窍”。若寒邪直中少阴或阳虚感寒，导致阳气凝滞不能升腾滋濡，七窍为之闭塞，则声嘶音哑，鼻塞耳鸣，目昏目暗；或头面部诸经脉阳滞寒凝，不通则痛，则头痛不休，舌咽喉痛。一闭塞一疼痛，为头面部症状的两个显著特点，同时往往伴随全身其他症状一起出现，如畏寒、肢冷、舌质淡嫩，苔白腻或水滑，脉沉迟微细或紧等，稍加细察，不难诊治。
麻黄附子细辛汤由麻黄、附片、细辛组成。麻黄辛苦温，发散风寒；附片温经散寒，温肾助阳；细辛通达内外，助麻黄以驱表寒，助附片以温阳逐痼寒，此方有强大的温通肾阳、宣肺散寒、开窍启闭的功用。故不论临床表现怎么千变万化，应用该方抓住阳虚感寒这一病机，就能很好地应变。这其中阳虚可能因素体羸弱，或者医者错投发汗及苦寒剂以致伤阳，此均为阳虚之因；而感寒则不光指外受风寒水湿，亦可因内伤寒饮，或医者误治以苦寒，此均为感寒之途。在临证过程中，除了头面部症状及原《伤寒论》中少阴病“发热，脉沉”“脉微细,但欲寐”等表现外，尚可见口淡不渴，神形憔悴，畏寒怕冷,恶寒发热，阳痿尿频，四肢欠温、舌质胖大多白嫩水滑或暗红（此因寒凝血滞故）等全身症状，同时注意详细询问病史，查找有无受寒病史及既往阳虚体质的可能，为正确使用麻黄附子细辛汤提供详尽的依据。值得强调的是，现在很多病人在病起初期，多求助输液抗炎药或自服清热解毒药，此皆寒凉之品, 易伤阳气，如久治不愈反会加重趋势，应结合脉证考虑使用麻黄附子细辛汤的可能。
