[ESC2008] 多排螺旋CT冠状动脉成像临床应用现状

自2004年64排MSCT问世以来，随着扫描速度的增快及空间分辨率的提高， MSCT冠状动脉成像(CTCA)成为现实，目前已成为心血管影像工作者的研究热点。2008年欧洲心脏病学会（ESC）年会的主题是心脏影像学，其中热点之一就是心脏CTCA成像。

CTCA对冠心病的诊断价值
    丹麦的Achenbach教授分析了近两年发表的64排CTCA用于评价可疑冠心病患者的价值，基于血管分析，敏感性在87%-100%之间，特异性在92%~99%之间。双源CT 的敏感性为88%-97%，特异性为92%-98%。256层CTCA敏感性100%，特异性95%。多中心ACCURACY研究显示敏感性为84%，特异性为90%，阳性预测值51%，阴性预测值99%。CTCA具有卓越的阴性预测值，对排除冠心病非常有用。Sato等对130例临床怀疑冠心病患者同时进行64排CTCA和运动或腺苷201铊SPECT检查，与冠状动脉造影比较，CTCA诊断冠心病的敏感性为99%，特异性为70%，阳性预测值为82%，阴性预测值为97%；若将二者检查联合使用，则敏感性为99%，特异性为87%，阳性预测值91%，阴性预测值94%。荷兰de Feyter教授在发言中认为尽管CTCA取得显著进步，但CTCA结果与功能显像的相关性尚不明确，需要与功能显像联合使用。另外，与冠状动脉造影相比，64排MSCT有较高的假阳性，导致其阳性预测值相对偏低，从而影响了心脏科医师对冠状动脉解剖结构的确切了解，进而影响到对冠状动脉血运重建治疗策略。因此目前CTCA尚无法替代冠状动脉造影，但对下患者具有较高的诊断价值：①无症状或症状不典型的胸痛患者排除冠心病；②冠状动脉功能显像不确定患者；③急性胸痛低危患者；④心脏瓣膜或非心脏手术的术前评估；⑤检查冠状动脉的解剖异常。

CTCA用于冠心病的危险分层
    美国华盛顿Weigold教授就CTCA用于冠心病危险分层的意义进行主题发言。他认为目前的各种负荷心脏影像检查并不能识别血管轻度狭窄患者，而这种轻度狭窄病变有可能引起急性冠脉综合征或心肌梗死，心脏CTCA就有可能识别这些患者。可以通过对冠状动脉进行钙化积分（CACS）协助危险分层，CACS等于0者，预后良好。对中等危险冠心病患者可以应用CTCA对斑块负荷进行评价并危险分层，指导治疗方案的选择。意大利Aldrovandi等对310例临床怀疑冠心病患者行64排CTCA检查，而后随访2年，结果认为CTCA正常者2年内主要心脏事件的阴性预测值高达100%，心脏事件发生率随冠脉阻塞程度的增加而增加。德国Hadamitzky等对842例患者行16排CTCA检查，随访3.8年，结果也显示CTCA有非常高的阴性预测价值，阴性者每年发生心脏事件的比例低于1%。

    是否可以通过CTCA识别易损班块呢？Weigold教授发言中认为可以通过测定斑块的CT值来区分富含脂质斑块、纤维斑块或钙化斑块，不过富含脂质斑块与纤维斑块之间的CT值有重叠，因此用CT值区分是富含脂质斑块或纤维斑块并不可能十分准确；对于易损斑块的薄纤维帽（〈65um）或脂质池，由于CTCA空间分辨率不足而未能识别。意大利的Basso等在77例猝死的年轻患者中，对死于急性冠脉血栓的26例患者中进行16层MSCT成像测定CACS，并与20例年长的猝死患者进行比较，结果显示CACS与冠状动脉严重程度有关，但与导致血栓形成的不稳定斑块无关。因此，对于CTCA识别易损斑块方面还需要不断开发出更高分辨率的MSCT，并进行更多的研究。

CTCA评价CABG和支架治疗的效果

    目前血运重建主要技术包括CABG和支架术。在CTCA临床应用之前，评价血运重建后血流通畅的手段主要是有创的冠状动脉造影。CTCA是否可以用来评价这两种治疗后血管闭塞或再狭窄呢？丹麦的Schroeder教授认为由于CTCA能够清除清晰地显示血管的解剖结构，可以准确判断移植血管的通畅情况。因受移植血管血流的影响，从而影响了对原有冠状动脉病变的准确判断。CTCA评价支架内再狭窄的价值受到支架材料、支架设计、支架直径大小及采用不同的重建技术的影响。CTCA评价支架内再狭窄有困难，尤其是支架直径小于3mm 时，无法用CTCA对支架内再狭窄进行分析评价。日本Ehata等用MSCT观察冠状动脉内支架的断裂情况，他们观察了430处支架，有35处（8%）支架断裂。支架断裂多发生在右冠状动脉、多个支架或弯曲病变处。

CTCA与SPECT或PET联合使用
    德国的Flachskampf教授认为CTCA可以显示冠状动脉狭窄情况，但不能评价血管狭窄程度与心肌缺血之间的关系。过去许多研究认为冠状动脉造影有明显狭窄患者，若在负荷状态下不诱发心肌缺血，则预后良好。因此，若将CTCA与功能显像联合使用，可能更有价值。瑞典Schepis等通过对38例冠心病患者进行三维SPECT心肌灌注显像和CTCA研究后，认为两项检查结合能增加冠脉病变和功能关联的诊断可靠性。芬兰Joutsiniemi等研究认为，CTCA与PET灌注显像联合应用能增加冠状动脉诊断准确率。通过这两项检查技术的结合可提供冠状动脉病变的解剖和功能方面信息。

CTCA目前存在的主要问题

① 严重钙化对MSCT评价冠状动脉病变的准确性有显著影响，需要开发更精确的探测器技术减少钙化对结果的判断。
② 对于心律失常，心动过速，尤其是心房纤颤患者，CTCA检查未能获得良好图像。随着CTCA扫描速度的加快，如已在临床试用的256层或320层CT有望在这些患者中取得良好的图像。
③ 随着MSCT冠状动脉成像临床应用的增多，有关放射剂量问题也日益得到重视。通常完成一次CTCA检查放射剂量为6-11mSv。更新一代的MSCT采用不同的采集技术可明显降低放射剂量，使之达到更加安全的范围之内。有关CTCA所暴露的放射剂量与恶性肿瘤的关系，目前尚有争议，需要更多的研究观察。另外，每次CTCA成像需要60-80ml造影剂，有可能增加造影剂肾病的危险。