牙齿根管治疗断针为啥不属医疗事故

牙齿根管治疗断针为啥不属医疗事故

(2009-05-24 20:23:00)

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标签： 杂谈

    今天是断针日，上午听省口腔牙体科方主任讲课，一网友通过qq问我他牙痛在深圳根管治疗断针了咋办，没过多久，方主任就展示了自己一个断针的病例，结果是对疗效没影响，只要是治疗时感染控制的好，没事。

    回来就看到这篇博文   

     高端齿科器材供应商转的 http://cn-xymc.blog.sohu.com/117062389.html

     根管治疗断针不属医疗事故 -----编辑：口腔医生QQ联盟

    中国法院网讯   去医院医治口腔牙根发炎的马女士，怎么也不会想到数年后炎症依存，还发现在当年根管治疗时埋有一截断针。无法咽下这口气的马某，一纸诉状把该医院告上法院，提出要求赔偿医疗费、后续治疗费、误工费、律师代理费和精神损害抚慰金等总计5.1万余元。近日，上海市静安区人民法院判决对马某诉请不予支持。

    2003年2月，马某因左侧后牙疼痛，去本市一家有口腔特长的医院就诊，经诊断为牙根发炎，行根管治疗4次。之后，她口腔内牙根部疼痛虽然减轻，但被治疗的部位时有不适。2005年底，根管治疗部位的牙齿又疼痛加剧，马某于次年2月上旬，再次到该医院就诊治疗。接诊医生检查后认为，疼痛系旁边一颗牙齿影响所致，将该牙齿拔掉，同时还建议马某将上侧的一颗牙齿也拔除。内心还是有拔牙恐惧的马某，表示需要回家考虑考虑。随后，马某又到某区牙防所就诊，经摄片发现曾根管治疗的牙齿已严重发炎，内埋有一截钢针。  

    2006年4月11日，马某起诉到法院称当时去该医院就诊，被诊断为牙根发炎，即被告知行根管治疗才能彻底治愈，但对根管治疗的方案、风险及可能带来不良后果未如实告知。后虽经先后4次治疗疼痛减轻，但被治疗的部位时有不适。2005年底，根管治疗的牙齿疼痛加剧，又在次年的2月7日再次去该医院就诊，医生以疼痛系另一颗牙齿引起，把该牙齿拔掉了，造成自己面部肿胀、疼痛加重，医生说这是拔牙后的正常现象，还提出将上侧一颗牙齿也要拔掉。无奈，马某至徐汇区牙防所再作诊断检查，经摄片发现曾根管治疗的牙齿，已严重发炎并埋有一截钢针，声称当年根管治疗不当和“埋下”有断针，导致了3年来牙齿一直疼痛不适，再次发炎并加重至今，同时还认为2月7日被拔掉的牙齿本不该拔除。马某认为，该具有口腔专业技术的医院，明知有断针遗留在根管处，却采取欺骗的手段隐瞒，断针在自己口腔内长达3年之久，后为掩盖过失又将自己另一颗不该拔掉的牙齿拔除，给自己肉体上、精神上带来了极大的痛苦和伤害。法庭上，该医院辩称对马女士的诊疗过程是否符合医疗常规、是否存在任何过错，需要由有关专家鉴定。

     审理中，由医院垫付了鉴定费用人民币2000元，法院委托司法鉴定中心对马某在医院处的3张口腔片是否为马某的口腔摄片进行司法鉴定。2007年11月9日，该鉴定中心出具意见书认定：在医院处的3张摄片与马某提供的2张比对摄片均为马某的牙片。

     法院再次委托上海市医学会，对该医院的医疗行为是否构成医疗事故作司法鉴定。2008年1月31日，该会出具医疗事故技术鉴定书认定：一、患者(马某)因左后牙疼痛至该医院就诊，根据患者的影像资料，左下第6牙根尖周炎的诊断成立，医方给予根管诊疗，治疗方案无误。依据2003年影像资料，患者左下第8牙为阻生牙，属拔除的适应症。二、医方在对患者治疗过程中，发生扩大针折断于根管内长约2mm，此为根管治疗过程中难以完全避免的情况。三、医院在患者根管治疗断针后，未能及时告知患者，应在工作中改进，同时应加强病史的规范管理。结论：本病例不属于医疗事故。

     法院认为，马某在该医院处治疗中，如果医院在医疗行为上存在违反医疗卫生法律、法规、部门规章和诊疗护理规范，过失造成患者人身损害而构成根管治疗的，医院方应承担赔偿责任。可见，马某要求医院承担赔偿责任的前提在于，马某的现状与医院的医疗行为之间具有因果关系，且医院在医疗行为中存在过错。本案件经上海市医学会进行医疗事故鉴定，结论认定医院的医疗行为不存在过错，本起医疗争议不属于医疗事故。该事故鉴定报告程序合法，对医患双方争议焦点均作出了明确分析。鉴定报告还指出，医院方未能及时告知患者断针和工作中存在有不足之处，但这些不足之处尚不构成根管治疗，遂法院对马某之诉判决不予支持。

    看看下面的文章

    根管里有“断针”时该怎么办？

    转自　http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/9145999_1.html

　　各位患者朋友，当您在各大医院的口腔科或口腔专科医院就医时，是否遇到过治牙的器械折断在牙齿内这种情况呢？您当时是否因此而感到害怕、恐惧、甚至寝食难安呢？我希望当您看完这篇文章后，能消除您心中的疑虑，排解您的烦恼。

　　首先，让我们看一看断针是如何发生的？当您的牙齿因为各种疾病而需要"杀神经"时，口腔医生会为您的牙齿实施根管治疗术，这是一种较为复杂的治疗术，术中医生会用到多种口腔科专用的器械，这些器械或直、或弯、或有螺旋、或有倒刺，各种各样。医生使用这些器械可以取出牙神经，扩大成形根管并向根管中充填药物。但这些器械在使用中如遇到较大的阻力或过大的扭力就可能发生折断。这些阻力主要来自牙根内部，我们牙齿的根管系统复杂而多变，有的根管细小狭窄、有的根管有异常的弯曲、有的根管因钙化而阻塞不通或根管表面凹凸不平，这些情况往往从牙齿表面或x片中难以察觉，因而增加了治疗的复杂程度和风险。近年来，机用根扩器械逐渐应用于临床治疗中，如镍钛根扩系统，超声根扩系统等，它们的工作效率要高于手用器械，而且可以缩短临床治疗时间，受到了广大口腔医生的青睐，但在治疗中机用器械转速快，切削力大，当遇到根管内较大阻力时同样也会发生折断。此外，在治疗过程中由于疼痛、恐惧、紧张患者往往有明显的躲闪动作，殊不知这是很危险的，很容易造成器械折断在根管中。

　　下面，就让我们谈一谈，一旦发生了器械折断在牙齿内该怎么办？当医生发现在治疗中有器械折断时，会立即让您拍一张x片以确定断针的部位，断针的长度及其与周围组织的解剖关系。如果断针发生的部位较浅，大多可以取出，并不影响下一步的治疗和患牙的预后。有的时候如果针断的部位过深或折断在根管弯曲处时，取出就比较费时费力，甚至会破坏根管原有的形态。现在，随着根管显微镜的应用，使临床医生可以更加清楚的观察到根管的情况，甚至可以看到断针所在的部位，从而大大提高了断针取出的成功率。但是并不是所有的断针都能取出，有时由于断针发生在根管过于弯曲的部位或断针嵌塞过于紧密从而未能取出，此时您也不要害怕，因为器械折断绝大多数都发生在根管中，不会超出牙根，更不可能进入血液（牙根被致密的骨组织包绕，而不是血管组织）流到您身体的其他部位，因而有患者担心断针会引起身体其他部位的疾病是不必要的。

　　此外，根治的器械都是经过高温消毒的，因而器械本身不会引起牙根发炎，再经过根管的消毒，充填根管时就将断针保留在其中，残留在根管中的细菌也会被杀灭，经过一段时间后，牙齿就可以恢复了。如果您的牙根原本存在有炎症，或经过治疗一段时间后患牙仍有难以消除的炎症则可考虑进行牙根尖手术，封闭根尖孔，杜绝感染，经过这些治疗后根尖的炎症多可痊愈。临床上，由于断针而导致患牙拔除的情况是很少见的，这往往是由于合并有牙齿自身的其他疾病所致，如牙周病，牙根折断等。

　　最后，我还要提醒您一下，每当口腔医生向您交代治疗的风险及并发症时，您一定要认真地听，不明白的地方及时向医生询问。在治疗过程中，希望您能与医生积极配合，遇到疼痛时千万不要突然躲闪，最大限度的避免器械的折断，即使发生了器械折断，您也不要害怕，只要您与医生配合好，大多可以将折断的器械取出，获得满意．　　 

    再看看牙医的呼声

     器械分离：牙医心里永远的痛！！

     转载于http://dentalsales.blog.sohu.com/77820919.html

    2007年，著名的国家优秀建筑工程：广东佛山九江大桥被一艘小船撞断了，可见只要使用不当，再牢固的东西都会断啊！

    随着镍钛根管锉的广泛使用，“器械分离”这个让人头疼的问题受到越来越多的关注，也是近年科研的热点。各位老师有兴趣的话，可到PubMed进行相关查询，可以找到很多相关的文献。

    几乎每位根管专家在讲课时，都会安慰大家：断针是每位做根管治疗的医生都可能碰到的事，偶而发生断针是难以避免的，但是经常断针，还不总结经验教训，这就可怕了！

    在这里，小二把复杂的问题简单化，以自己的方式介绍一下这个问题，希望对大家能有所帮助。写得不对的地方，还请各位前辈指导，谢谢！

关于器械分离

编写:杨二

导致器械分离的两大因素：

扭力折断(Torsional Fracture) 和旋转疲劳(Cyclic Fatigue)

一、扭力折断(Torsional Fracture)

扭力折断的定义有很多版本，意思都差不多，下面引用一篇文献来说明一下：

Torsional fracture means the instrument is subjected to a single overload event: a large plastic deformation occurs  and fracture occurs as a result of shear forces exceeding the yield strength of the metal.

 

Hutchings MT, Withers PJ, Holder TM, Lorentzen T. Introduction to the Characterization of Residual Stress by Neutron Diffraction. Boca Raton: Taylor & Francis Group; 2005.                                              编写:杨二

 

   扭力折断就是当器械仅受到超过其金属屈服强度的负荷时发生的折断。说得这么复杂，用中文三个字就能明白：“扭麻花”！还是我们中华文明先进！！

   这种折断的发生与误操作的关系很密切，通常是因为锉针在根管内被卡住造成。小二总结了一下，把引起扭力折断的因互分为非器械因素和器械因素两大类：

(一)非器械因素：

1.      急于求成！未探通根管，就盲目预备，器械尖端被卡住！

　　小二建议：做根管前先喝杯冰水，稳定一下情绪，提醒自己，别急，呵呵！

2.      预弯不当!  预弯与根管形态不符，预弯部分在根管内被严重扭曲，被卡住！

建议：根尖探测时格外小心，预弯是必要的，但要随时做好“撤退”的准备，一旦发现阻力太大，及时回旋，后退！                                          编写:杨二

3.　器械尖端进入根管前碰到硬物! 这在机用器械械时常发生,也很少有人会注意到：直接拿着高速运转的锉针去“寻找”根管口，在黑暗的髓腔中，您能避免锉针的尖端不碰到别的东西吗？？就算碰到了，锉尖受损了,你也发现不了！

     小二建议：先把镍钛锉放入根管内，后退一点至无阻力时，再开机！尤其是使用小号镍钛锉时，这一方法能避免锉针尖端受损。

 

(二)器械因素，不同的器械抗扭力折断的能力是不一样的。影响器械抗折性能的因素有以下几个：

1.金属材质  (Metal quality)

不同厂家的金属材质有一些差异，但所有大厂家的差别并不是很大。当然，假货的材质就难说了。

2.横截面直径 (Diameter)                                              编写:杨二

越粗，抗扭力折断能力越强，这不用解释。但相反，它的柔韧性也就越差，抗旋转疲劳的能力也越差。

3.中心钢量  (Core mass)

当横截面直径一样时，中心钢量越大，抗扭力折断能力越强，同样，其柔韧性也就越差。

4.锥度 (Taper)

当锉的横截面一样时，锥度越大，抗扭力折断能力越强，柔韧性越差。

因此，抗扭力折断能力与柔韧性是一个矛盾。各大厂家的器械设计专家都在横截面设计上下功夫，欲求一个平衡点。详情参见视频中对几大著名根管器械的横截面的比较！

温馨提示：

根管预备时，最好用平衡力法，遇阻力时及时后退，切忌使用暴力！使用直径小、锥度小、中心钢量少的器械时，尤其要小心！ 

为避免扭力折断，在根管预备前一定要检查器械，变形器械绝不能使用！　

在使用镍钛器械进行冠向下预备前一定要探通根管！

使用机用锉时，先确认镍钛锉已进入根管内，后退至无阻力时，再开机！这样做，有点麻烦，但当你发现针断了，叫天天不应，叫地地不灵时，你就会明白我的好意了。

 

二、旋转疲劳，文献定义如下：                                       编写:杨二

In cyclic　fatigue, the instrument is subjected to repeated cycles of compressive　and tensile loading, producing cumulative changes and leading to fracture　at a load well below the ultimate tensile strength of the material

引用自：

Kuhn G, Jordan L. Fatigue and mechanical properties of nickel-titanium endodontic　instruments. J Endod 2002;28:716 –20.

 

很多文献都翻译作旋转疲劳，但小二觉得循环疲劳可能更贴切。这是指器械受到循环的、低于金属抗张强度的压缩负荷和拉伸负荷，（不一定都是旋转产生的负荷）金属产生累积形变而最终导致器械折断。                                            编写:杨二

影响旋转疲劳的因素

1.金属性能

2.金属表面处理

3.器械的直径、锥度：

与抗扭力折断能力相反，直径越小、锥度越小、中心钢量越少的锉抗旋转疲劳的能力也好。其实也比较容易理解，细小的器械柔韧性好，在弯曲状态下当然相对不容易断。

4.器械使用次数：

器械发生旋转疲劳折断时，外观上可能没有任何变化！！使用次数越多，发生旋转疲劳折断的可能性越大。所以，所有的镍钛器械厂家都建议用户一次性使用镍钛锉也不光是为了多赚钱，呵呵！每次用完器械做好记录很重要！                      编写:杨二

以下表格可作为您记录的参考：

为了使用和消毒方便，您可以选用锉针架，一次装6-8支锉，根据每根锉的工作情况进行记录，决定哪些锉需要更换。

锉名	A（轻度弯曲）	B（中度弯曲）	C（重度弯曲）
1
2
3
4
5
6
7
8

 

5.器械工作时的转速：

转速越快，发生旋转疲劳折断需要的时间越短。有实验数据显示，在高速（远超过根管马达的转速）旋转的镍钛器械在弯曲状态下工作，只需几秒钟就会发生断裂。因此，转速是一个非常重要的因素。

有人用慢速直角机头来操作镍钛器械是绝对不可取的！！大家知道，慢机的转速是2000-4000rpm,而镍钛根管锉的转速要求是200-400rpm。马达太贵？？那就先用手用的也不能用慢机。                                                        编写:杨二

6.根管弯曲程度：镍钛器械在弯曲度越大的根管中发生旋转疲劳折断的可能性越大。因此，要做好髓腔预备的直线通道以减少根管弯曲度，很多根管专家建议在弯曲度很大的根管中，尽量不要使用机用镍钛锉！！

　　当然，关于器械分离这个问题就算用一天一夜来讲也说不完，每一根断针后面都有一个离奇的故事。小二的认识还很肤浅，期望得到各位前辈的指导和支持！！！ 编写:杨二

    最后，樊成涛希望大家——理解万岁，牙医不好当