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膜原学说与达原饮之运用体会

2011-08-18  散萃
"达原饮"首见于明末吴又可所著的《瘟疫论》,主要用于"邪伏膜原"(即湿热疫初期),以后,清代医家多有发挥,如薛生白,雷少逸,俞根初等,他们在吴又可研究的基础上,又有各方面的创见.包括理论的发展.病种的扩大,症状的补充,用药的加减变化等,使该方不仅应用于许多外感热病及疑难性的发热.也可应用于湿热性质的内伤杂病.已故名中医先师.在继承前人医家经验的基础上.在运用该方治疗流行性感冒、小儿夏季热、白喉、扁桃体炎、低热自汗、顽固性失眠症、习惯性便秘、乙型肝炎、前列腺炎、以及一些不明原因的发热、顽固性内科杂症等诊治疾病方面有所发挥,结合我多年运用体会,有关膜原证资料逐一收集整理,特总结如下几点:
      
一、膜原的概念
       1.膜原位于中焦的胃上口;
       2.膜原就是介于中焦与上焦之间的胸膈膜;
       3.膜原是人体肌肉系统中的筋膜与腱膜,消化系统中的肠系膜,腹膜,呼吸系统中的纵隔胸膜,脏胸膜,壁胸膜;
       4.膜原近似于淋巴系统,网状内皮系统,是人体内的一层免疫防御系统。
       二、膜原的生理病理特点
       1.膜原是正邪交争的场所,具有抗御外邪的功能,是一道抗病自卫的生理屏障。
       2.膜原之特殊地带(已非三焦所独主)、作用之特别(水火气机升降出入交关之处)。
       3.膜原是病传的始动地带。
       4.膜原是病邪潜伏之地,也是气血、药力难达之地。
       三、病在膜原的病机特点
       病在膜原是邪毒客于半表半里、正邪相争处于相峙状态病理阶段,病机是湿热淹滞难化,甚或秽浊痰瘀胶结不解,郁阻三焦气机,阻碍气血津液输布运行,且又“药石难及”者,皆可视为病在膜原,均可应用开达膜原法治疗。这就是说,病在膜原可以为瘟疫,也可为非温疫病某些病证。判断是否为病在膜原或邪伏膜原,主要看病机。
       四、病在膜原的症候与鉴别
       1、临床表现:
       (1)见于温疫病初起。
       (2)多先憎寒,继而兼见发热,日后则但发热而不憎寒。起初二、三日内,脉不浮不沉而数,发热日晡益甚,伴头疼身痛。病轻者苔现薄白,病重者白苔厚如积粉,满布舌面。
       (3)常可兼见三阳经表证。如有胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦等症状,为兼少阳经表证;如有腰背颈痛,为兼太阳经表证;如有目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠等症状,为兼阳明经表证。
       2.鉴别要点:
       (1)与相类新感温病之鉴别
       邪伏膜原初起“先憎寒而后发热”,表明恶寒较重而无热,且脉不浮但数,其后憎寒发热并见,若汗出邪不能外解,则邪热传胃,时恶寒可以消失,但壮热持续昼夜无休,甚至日晡热甚,而且头痛身痛等经证不能随汗而解。风温初起即寒热并见,以恶风寒轻微发热较重为特征,且见咳嗽脉浮,湿温初起虽可见恶寒发热,体痛少汗脉浮等表证.但头沉如裹,身重肢倦,胸脘满闷等湿邪特征与风温显然有别。
        (2)与伤寒太阳经证之鉴别
 二证初起皆可见恶寒发热,头疼身痛,无汗等症,虽有脉浮与不浮之辨,但人体虚实各异,临证脉象难随人意。鉴别的要点在于汗出之后(无论药物或物理疗法导致之汗出)。寒邪郁闭肌腠,以无汗为特征,汗出则邪外解,故恶寒发热必然同时减轻或消失,头身疼痛等经证也会随汗而解;邪伏膜原初起邪热溢于太阳之经,卫阳被遏尚未能抗邪,故先憎寒而无汗,一旦正邪相争热郁宣发,不需发表其汗也会自出,是以有汗为特征,汗后邪不得解,自然寒热不退,或恶寒减而发热反增,甚至但热不寒,日晡为剧,其太阳经证也不会因汗出而好转.
       (3)与伤寒少阳证之鉴别 
       吴氏在论中提到“如胁痛,耳聋,寒热,呕而口苦,此邪热溢于少阳经也。”近代有些医学家也强调邪伏膜原证初起可能见到寒热往来,或为寒热似疟的热型。所谓“往来寒热”,是指寒时无热,甚者战栗,厚皮被而不解;热时不寒,肤热面赤,恶热揭被,汗出后热退,移时复作。所谓“如疟”即非疟,是指往来寒热,日一发或数发而无定时,绝无隔日再发的现象。伤寒表邪化热传入少阳,是属半表半里之位,是正邪交争的关键时刻,正衰邪胜则深传,邪衰正正胜则向愈。少阳本证当有正虚的一面,故用扶正祛邪之和解法,密切注意传经与并病的复杂现象。邪伏膜原证邪热可溢三阳之经而非在表,热内盛而未入阳明之腑,故亦属半表半里之位,临证所见报少有正虚者,邪盛而正不虚与少阳证迥然有别。且热溢少阳只是邪伏膜原证中的一种表现,因此往来寒热发作的时间自然暂短,持续多日不解者甚少,传变后总以昼夜发热的热型为特征。
       (4)舌苔与脉象鉴别
       舌苔薄白脉浮,是外感风邪的总特征,其中风寒者,苔白而润,脉浮紧,外感风热者苔薄白偏干,脉浮数,风兼湿者,苔薄白微腻而脉濡。表邪化热传里(气分),则以舌质红苔黄燥脉洪数为特征,其中湿热者,舌红苔黄厚焦操,起刺,脉实数,湿热者苔黄腻而脉滑数。唯少阳证自以舌质偏淡苔白微黄,脉弦数为特征。邪伏膜原证的苔脉自呈特点,与上述在表及传里的苔脉特征有明显的区别,其中初起邪轻者,舌偏红苔薄白而腻,脉不浮不沉而数,邪未传里而舌红者邪热偏盛,舌红而苔白(或微黄)而腻为湿热之邪,持脉中取独盛而数者邪热伏于表里之间。感邪稍重与较重二型临床较为多见,其特征是舌红苔白或黄腻而乏津,甚者苔垢腻粗糙,正如吴氏所云“苔如积粉,满布无隙”,此系邪热盘踞膜原,内外阻隔,上下不通,浊秽之气上腾所致。
       (5)与热郁胆腑之蒿芩清胆汤证相鉴别
       两者都有发热,或寒热如疟、舌苔厚腻的症状,但热郁胆腑证是由于邪郁少阳,枢机不利,故临床表现为发热、热重寒轻、心烦、胸脘痞闷、囗苦、小便不利、舌红、苔黄腻、脉滑数。而本证则为湿热秽浊之邪伏结膜原,表里不通,内外隔绝,阳郁不越所致,故其症毎见昼夜发热,日晡益甚外,尚有头疼、身痛、腹胀便结、舌苔白厚燥腻、壮如积粉等。
       五、治疗原则:直达病邪巢穴,使邪气溃败,速离膜原,即疏利透达。
       六、方剂:达原饮。
       方中以槟榔、厚朴、草果辛行疏利,芳香透达同为君药,使气机畅利则伏邪自溃。如吴氏所述“摈榔能消能磨,除伏邪为疏利之药,又除岭南瘴气;厚朴破戾气所结;草果辛烈气雄.除伏邪盘踞,三味协力直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原,是以为达原也”。因三药温燥气烈.故辅以黄芩、知母、芍药寒润之品,清里热兼制温燥之过,刚柔相济,组方合体别具特色。
       七、传变与预后 
       吴氏在《温疫论》中有九种传变之说,概括了部分温疫的传变趋向,成为后世卫气营血及三焦辨证的理论基础。各种温病因为感邪的性质与侵犯的部位不同.其传变虽不外卫气营血与三焦之原则,又形成了各
自不同的传变特点。邪伏膜原在湿温病中是一个较特殊的症型,由于温邪盘根结错于膜原,很少传变,临证常可见病者恶寒发热数日或半月不休,有的甚至壮热月余不退。一旦邪热自膜原溃散,热退脉静则愈,一般预后良好。若邪热炽盛,复因治疗失当,伏邪自膜原溃出深递传入胃,证观但热不寒,或昼夜发热,日哺益甚,烦躁,口渴,多汗等。
      
八、运用达原饮时应注意下述要点:
       1.原方仅用于邪伏膜原感邪轻者使用,即舌红苔薄白而脉不浮不沉而数者,实际临床上当以舌红苔白厚微黄为准。由于温邪最易化热化燥,故白厚微黄之苔每多乏津偏燥之象,故使用达原饮原方时应加石膏为妥,常用量可在15—30g之间,若热盛苔燥老黄者,石膏则应倍用。
       2.临床上常见有确认为邪伏膜原证,用达原饮方不效反见热势加重者,因而更方易辙反误其途。如是者多属苔黄厚满布之"较重"之证,乃温热秽浊之邪阻滞胃肠。内外、上下气机痞隔不通,急当加大黄以泻热通腑,畅通气机。温病下不厌早,不能等待燥粪内结形成腑实证再投,为时晚矣!大黄常用量可在5一10g左右,热盛苔燥则与石膏并用;苔腻厚而胸脘痞闷者,加瓜蒌、枳实以豁达上下气机,每收捷效。
       3.必须注意厚朴、草果剂量不宜过大,以恐苦燥伤津。若患者系阴虚之体或温病入营血者不可用

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