第41章 局部麻醉与神经阻滞
第1节 概述
局部麻醉（Regional anesthesia）也称部位麻醉是指在病人神志清醒状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态。这种阻滞应完全可逆，不产生任何组织损害。局部麻醉优点在于简便易行、安全性大、病人清醒、并发症少和对病人生理功能影响小。近年来，局部麻醉下配合采用靶控镇静技术的应用，使局部麻醉临床应用得以完善。
成功地完成一项局部麻醉，要求麻醉医师掌握局部解剖结构及局麻药药理学知识，并能熟练进行各项局麻操作，另一方面，麻醉医师应加强与病人的沟通，在麻醉前给病人介绍此类麻醉的优缺点，选用的原因及操作步骤，使病人有充分思想准备，从而能够更好配合。
一、 局部麻醉分类
常见的局部麻醉有表面麻醉（Topical anesthesia）、局部浸润麻醉（lnfiltration anesthesia）、区域阻滞（Field block）、神经传导阻滞（Nerve blockade）四类。后者又可分为神经干阻滞、硬膜外阻滞及脊麻。静脉局部麻醉（Intravenous regional anesthesia）是局部麻醉另一种形式。整形科医生在吸脂术中应用肿胀麻醉（Tumuscent anesthesia）实际上也是一种局部麻醉技术。
二、局部麻醉的特征
与全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有其独特的优越性。首先，局部麻醉对神志没有影响；其次，局部麻醉还可起到一定程度术后镇痛的作用；此外，局部麻醉还有操作简便、安全、并发症少，对病人生理功能影响小，可阻断各种不良神经反应，减轻手术创伤所致的应激反应及恢复快等优点。
但是临床上，局部麻醉与全身麻醉往往相互补充，我们不能把这两种麻醉方式完全隔离开来，而应该视之为针对具体病人所采取的具有个性化麻醉方案的一部分。如对于小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅以基础麻醉或全麻；而局部麻醉也可作为全身麻醉的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量。
三、术前用药及监测
（一）术前用药
局部麻醉前用药主要包括镇静催眠药、镇痛药，抗组胺药及抗胆碱能药等。其主要目的在于消除病人紧张情绪；减轻操作时不适感，尤其在置入穿刺针、寻找异感或使用神经刺激仪时；镇痛催眠使病人遗忘掉围术期经历；并可提高局麻药惊厥阈值。
常规镇静剂量的苯二氮卓类药物及巴比妥类药物并不能达到提高惊厥阈的效果，只有当其剂量足以使神志丧失时方能达到此目的，而此时会出现呼吸、循环抑制，并可能掩盖局麻药试验剂量反应及局麻药如布比卡因心脏毒性的早期症状。
（二）监测
局部麻醉下患者需要与全麻相同的监测手段，诸如心前区听诊器、ECG、无创血压计及脉博氧饱和度仪。更重要的是注意观察潜在局麻药中毒症状，麻醉医师在用药后应经常与患者交谈以判断患者精神状态，若患者出现注意力分散或发音含糊不清时应引起麻醉医师的高度警觉。同时也应该监测阻滞范围，尤其是行椎管内注射神经破坏性药物时。
四、设备
局部麻醉需要准备好穿刺用品及抢救用品。穿刺用品主要包括消毒液、敷料、穿刺针、注射器、局麻药液、神经刺激仪及连接穿刺针与注射器的无菌连接导管。若须连续阻滞，尚需准备专用穿刺针及其相配的留置导管。抢救用品包括简易呼吸器、面罩、吸引器、通气道、气管导管、咽喉镜及抢救药品。
（一）穿刺针(见图41－1)：穿刺针长度与阻滞部位深度有关，穿刺针粗细则与穿刺时疼痛有关，为减轻穿刺时疼痛，尽量选用细的穿刺针，同时短斜面穿刺针较长斜面穿刺针损伤神经机率小。尚有一种绝缘鞘穿刺针在神经刺激仪定位时使用。
图41－1
（二）神经刺激仪
1. 机理：神经刺激仪是利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，就会引起混合神经去极化，而其中运动神经较易去极化出现所支配肌肉颤抽，这样就可以通过肌颤抽反应来定位，不必通过穿刺针接触神经产生异感来判断。
2. 组成：包括电刺激器、穿刺针、电极及连接导线(见图41－2)
图41－2
（1） 电刺激器 电刺激器要求电压安全、电流稳定、性能可靠。理想的电刺激器采用直流电，输出电流在0.1~10.0mA间，能随意调节并能精确显示数值，频率为0.5-1Hz。
（2） 两个电极，负极通常由鳄鱼夹连接穿刺针，使用前须消毒，正极可与心电图电极片连接，粘贴于肩或臀部。
（3） 穿刺针最好选用带绝缘鞘穿刺针，以增强神经定位准确性，一般穿刺针亦可应用。
3. 定位方法：神经刺激仪用于神经定位时和常规神经阻滞一样须摆体位、定位、消毒铺巾，进针后接刺激器。开始以2mA电流以确定是否接近神经，2mA电流可使距离1cm运动神经去极化，然后调节穿刺针方向、深度及刺激器电流，直至以最小电流（0.5-1mA）产生最大肌颤抽反应，说明穿刺针已接近神经，此时停针，回吸无血和液体后注入2ml局麻药，若肌颤抽反应减弱或消失，即得到进一步证实。如果注药时伴有剧烈疼痛提示有可能神经内注射，此时应调整方向。
4. 适用范围：神经刺激器可用于混合神经干定位，除可用于一般患者外，更适用于那些不能合作及反应迟钝的患者，但操作者仍须掌握局部解剖及操作技巧，以确定穿刺部位及穿刺方向，只有在穿刺针接近神经时神经刺激仪才能帮助定位。
五、局部麻醉并发症
每一种局部麻醉方法因其解剖结构不同，而相应有特殊并发症，下面主要介绍使用穿刺针穿刺及注射局麻药而引起的具有共性的问题。
（一）局部麻醉药的不良反应
主要涉及局麻药过敏、组织及神经毒性、心脏及中枢神经系统毒性反应，关于其临床表现，预防和治疗详见第28章。
（二）穿刺引起的并发症
1. 神经损伤 在进行穿刺时可直接损伤神经，尤其伴异感时，slender（1979）及winchell（1985）报道经腋路臂丛阻滞时神经损伤发生率分别为2%和0.36%，而有异感时发生率更高。使用短斜面穿刺针及神经刺激仪定位可减少神经损伤发生率。穿刺时还应避免神经内注射。
2. 血肿形成 周围神经阻滞时偶可见血肿形成，血肿对局麻药扩散及穿刺定位均有影响，因而在穿刺操作前应询问出血史，采用尽可能细穿刺针，同时在靠近血管丰富部位操作时应细心。
3. 感染 操作时无菌原则不严格或穿刺经过感染组织可将感染进一步扩散，因此有局部感染应视为局部麻醉禁忌症。
第2节 表面麻醉
将渗透作用强的局麻药与局部粘膜接触，使其透过粘膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称为表面麻醉。
表面麻醉使用的局麻药，难以达到上皮下的痛觉感受器，仅能解除粘膜产生的不适，因此表面麻醉只能对刺激来源于上皮组织时才有效果。粘膜细胞的指状突起与邻近细胞交错形成功能性表面，局麻药容易经粘膜吸收，皮肤细胞排列较密，外层角化，吸收缓慢而且吸收量少，故表面麻醉只能在粘膜上进行。但一种复合表面麻醉配方EMLA（Eutectic Mixture of Local Anesthetics）为5%利多卡因和5%丙胺卡因盐基混合剂，皮肤穿透力较强，可用于皮肤表面，可以减轻经皮肤静脉穿刺和置管的疼痛，也可用于植皮，但镇痛完善约需45-60min。
一、表面麻醉药
目前应用于表面麻醉的局麻药分两类：羟基化合物和胺类。
临床上应用的羟基化合物类表面麻醉药是芳香族和酯类环族醇，为苯甲醇、苯酚、间苯二酚和薄荷醇等，制成洗剂、含嗽液、乳剂、软膏和铵剂，与其他药物伍用于皮肤病、口腔、肛管等治疗，与本章表面麻醉用于手术、检查和治疗性操作镇痛的目的并不一致。
本章讨论的胺类表面麻醉药，分为酯类和酰胺类。酯类中有可卡因、盐酸已卡因（Cyclaine）、哔哌卡因（Benzocaine）、对氨基苯甲酸酯（Butamben）和高水溶性的丁卡因（Tetracaine）。酰胺类包括地布卡因（Dibucaine）和利多卡因（Lidocaine）。另外尚有既不含酯亦不含酰胺的达克罗宁（Dyclonine）和盐酸丙码卡因（Pramoxine），达克罗宁为安全的可溶性表面麻醉药，刺激性很强，注射后引起组织坏死，只能作表面麻醉用。
混合制剂TAC（Tetracaine, Adrenaline, Cocaine）可通过划伤皮肤而发挥作用，由0.5%丁卡因，10%-11.8%可卡因，加入含1：200,000肾上腺素组成，在美国广泛用于儿童皮肤划伤须缝合时表面麻醉，成人最大使用安全剂量为3-4ml/Kg，儿童为0.05ml/Kg。TAC不能透过完整皮肤，但能迅速被粘膜所吸收而出现毒性反应。为避免毒性反应及成瘾性，研究不含可卡因的替代表面麻醉剂，发现丁卡因一苯肾上腺素的制剂与TAC一样可有效用于皮肤划伤。
表面麻醉用的局麻药较多，但常见表面麻醉药主要有以下几种：
表41－1 常见的表面麻醉药
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局麻药
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浓 度
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剂 型
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使 用 部 位
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利多卡因
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2%-4%
2%
2.5%-5%
10%
10%
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溶 液
凝 胶
软 膏
栓 剂
气雾剂
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口咽、鼻、气管及支气管
尿道
皮肤、粘膜、直肠
直肠
牙龈粘膜
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丁卡因
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0.5%
0.25%-1%
0.25%
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软 膏
溶 液
溶 液
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鼻、气管、支气管
眼
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EMLA
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2.5%
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乳 剂
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皮肤
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TAC
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0.5%丁卡因，11.8%可卡因及1:200,000肾上腺素
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溶 液
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皮肤
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二、操作方法
（一）眼科手术
角膜的末梢神经接近表面，结合膜囊可存局麻药1-2滴，为理想的给药途径。具体方法为病人平卧，滴入0.25%丁卡因2滴，令病人闭眼，每2分钟重复滴药一次，3-5次即可。麻醉作用持续30分钟，可重复应用。
（二）鼻腔手术
鼻腔感觉神经来自三叉神经的眼支，它分出鼻睫状神经支配鼻中隔前1/3；筛前神经到鼻侧壁；蝶腭神经节分出后鼻神经和鼻腭神经到鼻腔后1/3的粘膜。筛前神经及鼻神经进入鼻腔后都位于粘膜之下，可被表面麻醉所阻滞。
方法：用小块棉布先浸入1：1000肾上腺素中，挤干后再浸入2%-4%利多卡因或0.5%-1%丁卡因中，挤去多余局麻药，然后将棉片填贴于鼻甲与鼻中隔之间约3分钟。在上鼻甲前庭与鼻中隔之间再填贴第二块局麻药棉片，待10分钟后取出，即可行鼻息肉摘除，鼻甲及鼻中隔手术。
（三）咽喉、气管及支气管表面麻醉
声襞上方的喉部粘膜，喉后方粘膜及会厌下部的粘膜，最易诱发强烈的咳嗽反射。喉上神经侧支穿过甲状舌骨膜，先进入梨状隐窝外侧壁，最后分布于梨状隐窝前壁内侧粘膜上，故梨状隐窝处施用表面麻醉即可使喉反射迟钝。
软腭、腭扁桃体及舌后部易引起呕吐反射，此处可以使用喷雾表面麻醉，但应控制局麻药用量，还应告诫病人不要吞下局麻药，以免吸收后发生毒性反应。咽喉及声带处手术，施行喉上神经内侧支阻滞的方法是：用弯喉钳夹浸入局麻药的棉片，慢慢伸入喉侧壁，将棉片按入扁桃体后梨状隐窝的侧壁及前壁1分钟，恶心反射即可减轻，可行食管镜或胃镜检查。
咽喉及气管内喷雾法是施行气管镜、支气管镜检查，或施行气管及支气管插管术的表面麻醉方法。先令病人张口，对咽部喷雾3~4下，2~3分钟后病人咽部出现麻木感，将病人舌体拉出，向咽喉部粘膜喷雾3~4下，间隔2~3分钟，重复2~3次。最后用喉镜显露声门，于病人吸气时对准声门喷雾，每次3~4下，间隔3~4分钟，重复2~3次，即可行气管镜检或插管。
另一简单方法是在病人平卧头后仰时，在环状软骨与甲状软骨间的环甲膜作标记。用22G 3.5cm针垂直刺入环甲膜，注入2%利多卡因2~3ml或0.5%丁卡因2~4ml。穿刺及注射局麻药时嘱病人屏气、不咳嗽、吞咽或讲话，注射完毕鼓励病人咳嗽，使药液分布均匀。2~5分钟后，气管上部、咽及喉下部便出现局麻作用。
（四）注意事项
1. 浸渍局麻药的棉片填敷于粘膜表面之前，应先挤去多余的药液，以防吸收过多产生毒性反应。填敷棉片应在头灯或喉镜下进行，以利于正确安置。
2. 不同部位的粘膜吸收局麻药的速度不同。一般说来在大片粘膜上应用高浓度及大剂量局麻药易出现毒性反应，重者足以致命。根据Adriani及Campbell的研究，粘膜吸收局麻药的速度与静脉注射相等，尤以气管及支气管喷雾法，局麻药吸收最快，故应严格控制剂量，否则大量局麻药吸收后可抑制心肌，病人迅速虚脱，因此事先应备妥复苏用具及药品。
3. 表面麻醉前须注射阿托品，使粘膜干燥，避免唾液或分泌物妨碍局麻药与粘膜的接触。
4. 涂抹于气管导管外壁的局麻药软膏最好用水溶性的，应注意其麻醉起效时间至少需1分钟，所以不能期望气管导管一经插入便能防止呛咳，于清醒插管前，仍须先行咽、喉及气管粘膜的喷雾表面麻醉。
第3节 局部浸润麻醉
沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。
一、常用局麻药
根据手术时间长短，选择应用于局部浸润麻醉的局麻药，可采用短时效（普鲁卡因或氯普鲁卡因）；中等时效（利多卡因、甲哌卡因或丙胺卡因）或长时效局麻药（布比卡因或依替卡因）。表41-2简介各时效局麻药使用的浓度、最大剂量和作用持续时间。
二、操作方法
取24G~25G皮内注射针，针头斜面紧贴皮肤，进入皮内以后推注局麻药液，造成白色的桔皮样皮丘，然后取22G长10cm穿刺针经皮丘刺入，分层注药，若需浸润远方组织，穿刺针应由上次已浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛。注射局麻药液时应加压，使其在组织内形成张力性浸润，与神经末梢广泛接触，以增强麻醉效果。（见图41-3）
图41-3
三、注意事项
1. 注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸润，膜面、肌膜下和骨膜等处神经末梢分布最多，且常有粗大神经通过，局麻药液量应加大，必要时可提高浓度。肌纤维痛觉神经末梢少，只要少量局麻药便可产生一定的肌肉松弛作用。
2. 穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。
3. 每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。局麻药液注毕后须等待4-5分钟，使局麻药作用完善，不应随即切开组织致使药液外溢而影响效果。
4. 每次注药量不要超过极量，以防局麻药毒性反应。
5. 感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。
表41-2 局部浸润麻醉常用局麻药
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普通溶液
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含肾上腺素溶液
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浓 度
（%）
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最大剂量
（mg）
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作用时效
（min）
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最大剂量
（mg）
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作用时效
（min）
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短时效：
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普鲁卡因
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0.5-1.0
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800
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15-30
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1000
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30-60
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氯普鲁卡因
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1.0-2.0
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800
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15-30
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1000
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30-90
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中时效：
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利多卡因
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0.5-1.0
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300
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30－60
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500
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120-360
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甲哌卡因
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0.5-1.0
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300
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45－90
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500
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120-360
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丙胺卡因
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0.5-1.0
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500
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30－90
|
300
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120-360
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长时效：
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布比卡因
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0.25-0.5
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175
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120-240
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225
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180-410
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依替杜卡因
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0.5-1.0
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300
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120-180
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400
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180-410
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第4节 区域阻滞
围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。可通过环绕被切除的组织（如小囊肿、肿块活组织等）作包围注射，或在悬雍垂等组织（舌、阴茎或有蒂的肿瘤）环绕其基底部注射。区域阻滞的操作要点与局部浸润法相同。主要优点在于避免穿刺病理组织，适用于门诊小手术，也适于健康情况差的虚弱病人或高龄病人。见图41-4，图41-5。
见图41-4 见图41-5
第5节 静脉局部麻醉
肢体近端上止血带，由远端静脉注入局麻药以阻滞止血带以下部位肢体的麻醉方法称静脉局部麻醉。静脉局部麻醉首次由August Bier于1908年介绍，故又称Bier阻滞，主要应用于成人四肢手术。
一、作用机理
肢体的周围神经均有伴行血管提供营养。若以一定容量局麻药充盈与神经伴行的静脉血管，局麻药可透过血管而扩散至伴行神经而发挥作用。在肢体远端缚止血带以阻断静脉回流，然后通过远端建立的静脉通道注入一定容量局麻药以充盈肢体静脉系统即可发挥作用，通过这种方法局麻药主要作用于周围小神经及神经末梢，而对神经干作用较小。
二、适应证
适用于能安全放置止血带的远端肢体手术，受止血带限制，手术时间一般在1-2小时内为宜，如神经探查、清创及异物清除等。如果合并有严重的肢体缺血性血管疾患则不宜选用此法。下肢主要用于足及小腿手术，采用小腿止血带，应放置于腓骨颈以下，避免压迫腓浅神经。
三、操作方法
1. 在肢体近端缚两套止血带。
2. 肢体远端静脉穿刺置管。据Sorbie 统计，选择静脉部位与麻醉失败率之间关系为肘前>前臂中部、小腿>手、腕、足。
3. 抬高肢体2-3分钟，用弹力绷带自肢体远端紧绕至近端以驱除肢体血液(见图41－6)。
4. 先将肢体近端止血带充气至压力超过该侧肢体收缩压100mmHg，然后放平肢体，解除弹力绷带。充气后严密观察压力表，谨防漏气使局麻药进入全身循环而导致局麻药中毒反应。
5. 经已建立的静脉通道注入稀释局麻药，缓慢注射（90秒以上）以减轻注射时疼痛，一般在3-10分钟后产生麻醉作用。
6. 多数病人在止血带充气30-45分钟以后出现止血带部位疼痛。此时可将远端止血带（所缚皮肤已被麻醉）充气至压力达前述标准，然后将近端止血带（所缚皮肤未被麻醉）放松。无论在何情况下，注药后20分钟内不可放松止血带。整个止血带充气时间不宜超过1-1.5h。
图41－6
若手术在60-90分钟内尚未完成，而麻醉已消退，此时须暂时放松止血带，最好采用间歇放气，以提高安全性。恢复肢体循环1分钟后，再次充气并注射1/2首次量的局麻药。
四、局麻药的选用与剂量
利多卡因为最常用的局麻药，为避免药物达到极量又能使静脉系统充盈，可采用大容量稀释的局麻药。以70Kg病人为例，上肢手术可用0.5%利多卡因50ml，下肢手术可用0.25%利多卡因60-80ml，一般总剂量不要超过3mg.Kg-1。丙胺卡因和布比卡因也成功用于静脉局部麻醉。0.25%布比卡因用于Bier阻滞，松止血带后常可维持一定程度镇痛，但有报道因心脏毒性而致死亡的病例。丙胺卡因结构与利多卡因相似，且入血后易分解，故其0.5%溶液亦为合理的选择。氯普鲁卡因效果亦好，且松止血带后氯普鲁卡因可被迅速水解而失活，但约10%患者可出现静脉炎。
五、并发症
静脉局部麻醉主要并发症是放松止血带后或漏气致大量局麻药进入全身循环所产生的毒性反应。所以应注意：（1）在操作前仔细检查止血带及充气装置，并校准压力计；（2）充气时压力至少达到该侧收缩压100mmHg以上，并严密监测压力计；（3）注药后20分钟以内不应放松止血带，放止血带时最好采取间歇放气法，并观察病人神志状态。
第6节 神经及神经丛阻滞
一、颈神经丛阻滞
（一）解剖
颈神经丛由颈1-4脊神经前支组成。第1颈神经主要是运动神经，支配枕骨下角区肌肉，后3对颈神经均为感觉神经，出椎间孔后，从后面横过椎动脉及椎静脉，向外延伸，到达横突尖端时分为升支及降支，这些分支与上下相邻的颈神经分支在胸锁乳突肌之后连接成网状，称为颈神经丛。
颈神经丛分为深丛及浅丛，还形成颈袢，与颈5部分神经纤维形成膈神经。颈浅神经丛在胸锁乳突肌后缘中点形成放射状分布，向前即颈前神经，向下为锁骨上神经，向后上为耳大神经，向后为枕小神经，分布于颌下、锁骨、整个颈部及枕部区域的皮肤浅组织，呈披肩状。颈深神经丛主要支配颈前及颈侧面的深层组织。
（二）药物及药物配制
由于颈部供血丰富，颈神经丛阻滞较其他部位神经阻滞持续时间短，因此在局麻药安全剂量范围内选用中效或长效局麻药。采用两种局麻药混合液以求达到起效迅速，维持时间长，如1%利多卡因与0.15%丁卡因混合液，1%利多卡因与0.25%布比卡因混合液。颈深神经丛阻滞常采用较高浓度局麻药，如1.5%利多卡因或0.5%布比卡因，以取得较好的运动阻滞。亦可在局麻药中加用1：200，000肾上腺素，延长作用时间。
（三）适应证
颈浅神经丛阻滞可用于锁骨上颈部表浅手术，而颈部较深手术，如甲状腺手术、颈动脉内膜剥脱术等，尚须行颈深神经丛阻滞。但由于颈部尚有后四对颅神经支配，故单纯行颈神经丛阻滞效果不完善，可用辅助药物以减轻疼痛。
（四）标志
第6颈椎横突结节（又称chassaignac’s 结节）是颈椎横突中最突出者，位于环状软骨水平，可以扪及。由乳突尖至第6颈椎横突作一连线，在此连线上乳突下约1.5cm为第2颈椎横突，第2颈椎横下约3cm为第4颈横突，位于颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉点附近，第3颈椎横突位于颈2、4横突之间。
（五）操作步聚
（1）颈深神经丛阻滞(见图41－7)
1）病人仰卧去枕，头偏向对侧，分别在第2、3、4颈椎横突处作标记，常规消毒皮肤后在横突标记处作皮丘。
2）先从第4颈椎横突开始，用22G长 3.5cm穿刺针从颈椎侧面经皮丘垂直穿刺，方向轻微偏尾侧以避免损伤椎动、静脉，若遇有坚实骨质感而进针深度在2-3cm之间表明已触及横突，此时患者有酸胀感，回抽无血或脑脊液，即可注入3-4ml局麻药。
3）以同样方法在第2，3颈椎横突面上各注3-4ml局麻药，若手术不涉及颈上部和颌下部可不阻滞第2颈神经。
图41－7
（2）颈浅神经丛阻滞(见图41－8)
1）于第4颈椎横突处作标记，或采取颈外静脉与胸锁乳头肌后缘交点，常规消毒后在标记处作皮丘。
2）由标记处垂直刺入皮肤，缓慢进针，遇一刺破纸样落空感后表明针尖已穿过颈阔肌，将局麻药注射至颈阔肌和皮下，亦可在颈阔肌表面向横突、锁骨和颈前方作浸润注射，以阻滞颈浅丛各分支，一般每侧药量10ml左右。
图41－8
(3) 肌间沟阻滞法
体位同颈前阻滞法，在甲状软骨上缘平面，扪及胸锁乳突肌外侧缘，手指下滑至前斜角肌上缘，再向外即可摸及前中斜角肌的肌间沟。穿刺针由肌间沟垂直刺入，方向略向后向下，遇异感即可停止进针，若无异感，调整方向再行探刺，但穿刺方向不宜超过横突水平。出现异感后回抽无血或脑脊液即可注入局麻药，为促使药液向上扩散而阻滞颈神经丛，可采取头低位或压迫穿刺针下方的肌间沟。
（六）并发症
1. 局麻药毒性反应 主要是穿刺针误入颈部血管而未及时发现所致，因此注药前应抽吸，证明针尖深度在横突部位；如果注药压力过大，速度过快，亦会因局麻药迅速大量吸收而导致中毒。
2. 高位硬膜外阻滞或全脊麻 穿刺针进针过深或进针方向偏内，均可致针尖进入硬膜外腔，甚至蛛网膜下腔。使用短针，进针切勿过深，注药2-3ml后观察无脊麻反应后再注入余液，即可预防。
3. 膈神经阻滞 膈神经主要由第4颈神经组成，同时接受第3、5颈神经的小分支。颈深丛阻滞常易累及膈神经，双侧受累时可出现呼吸困难及胸闷，故应避免进行双侧颈深丛阻滞。
4. 喉返神经阻滞 针刺过深，注药压力太大均可使患者迷走神经阻滞，而致病人声音嘶哑、失音，甚至呼吸困难，此症状一般在1小时内缓解。
5. Horner综合征 颈交感神经被阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红及不出汗等症状，短期内可自行缓解。
6. 椎动脉刺伤后引起出血，血肿形成。
二、臂神经丛阻滞
（一）解剖
1. 臂丛神经组成
臂神经丛由颈5-8及胸1脊神经前支组成，有时亦接受颈4及胸2脊神经前支发出的小分支，主要支配整个手、臂运动和绝大部分手、臂感觉。组成臂丛的脊神经出椎间孔后在锁骨上部，前、中斜角肌的肌间沟分为上、中、下干。上干由颈5-6前支，中干由颈7前支，下干由颈8和胸1、2脊神经前支构成。三支神经干从前中斜角肌间隙下缘穿出，伴锁骨下动脉向前、向外、向下方延伸，至锁骨后第1肋骨中外缘每个神经干分为前、后两股，通过第一肋和锁骨中点，经腋窝顶进入腋窝。在腋窝各股神经重新组合成束，三个后股在腋动脉后方合成后束，延续为腋神经及桡神经；上干和中干的前股在腋动脉的外侧合成外侧束，延续为肌皮神经和正中神经外侧根；下干的前股延伸为内侧束，延续为尺神经、前臂内侧皮神经、臂内侧皮神经和正中神经内侧根。
图41－9 图41－10
2. 臂丛神经与周围组织的关系
臂丛神经按其所在的位置分为锁骨上、下两部分。
（1）锁骨上部 主要包括臂丛的根和干。1）臂丛各神经根分别从相应椎间孔穿出走向外侧，其中颈5-7前支沿相应横突的脊神经沟走行，通过椎动脉的后方。然后，臂丛各根在锁骨下动脉第二段上方通过前、中斜角肌间隙，在穿出间隙前后组成三干。2）臂丛三干在颈外侧的下部，与锁骨下动脉一起从上方越过第1肋的上面，其中上、中干行走于锁骨下动脉的上方，下干行于动脉的后方。臂丛三干经过前中斜角肌间隙和锁骨下血管一起被椎前筋膜包绕，故称为锁骨下血管周围鞘，而鞘与血管之间则称为锁骨下血管旁间隙。臂丛干在颈外侧区走行时，表面仅被皮肤、颈阔肌和深筋膜覆盖，有肩胛舌骨肌下腹、颈外静脉、颈横动脉和肩胛上神经等经过，此处臂丛比较表浅，瘦弱者可在体表触及。臂丛三干至第1肋外侧缘时分为六股，经锁骨后进入腋窝，移行为锁骨下部。
（2）臂丛锁骨下部 臂丛三束随腋动脉行于腋窝，在腋窝上部，外侧束与后束位于腋动脉第一段的外侧，内侧束在动脉后方。到胸小肌深面时，外侧束、内侧束与后束分别位于第二段的外、内侧面和后面。三束及腋动脉位于腋鞘中，腋鞘与锁骨下血管周围鞘连续，腋鞘内的血管旁间隙与锁骨下血管旁间隙相连通。
（3）臂丛鞘 解剖上臂丛神经及颈丛神经从颈椎至腋窝远端一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所围绕，臂丛神经实际上处于此连续相通的筋膜间隙中，故从腋鞘注入药液，只要量足够便可一直扩散至颈神经丛。
（二）药物
1%-1.5%利多卡因可提供3-4小时麻醉，若手术时间长，布比卡因或罗哌卡因可提供4-8小时麻醉，若加用1：200，000肾上腺素，麻醉时间可延长至8-12小时。臂丛阻滞药物不必用太高浓度，而较大容量（40-50ml）便于药物鞘内扩散，50ml 1%利多卡因或0. 5%布比卡因是成人可用最大量。
（三）经颈路臂丛阻滞法
1. 体位：仰卧去枕，头偏向对侧，手贴体旁。
2. 定位：令病人抬头，暴露胸锁乳突肌，在锁骨上4cm及胸锁乳突肌外缘2cm交叉点，为穿刺点。经此穿刺点垂直皮肤刺入即可探及异感，若未出现异感，则调整方向在该穿刺点四周环外半径0.5cm范围内可探到异感。
3. 探及异感，回抽无血即可注入30ml局麻药。注药后病人可诉整个上肢发麻、无力，麻醉范围包括肩及肱骨上段区。
4. 优缺点：
（1）优点：①易于掌握；②小容量药液可阻滞上臂及肩部；③异感表浅；④不易出现中毒反应；⑤不会出现气胸；⑥不会引起硬膜外及蛛网膜下腔阻滞；⑦颈下部手术也可应用。
（2）缺点：①尺神经有时阻滞起效延迟；②不宜同时双侧阻滞；③可出现一过性Horner综合征；④少数病人可出现膈神经阻滞。
（四）肌间沟阻滞法(见图41－11)
1. 体位：仰卧去枕，头偏向对侧，手臂贴体旁，手尽量下垂以暴露颈部。
2. 定位：颈神经丛肌间沟阻滞法关键是要找到前、中斜角肌间的肌间沟，肌间沟上窄下宽，沿沟向下触膜于锁骨上约1cm可触及细条横向走行肌肉即肩胛舌骨肌，该肌与前、中斜角肌共同构成一个三角，该三角靠肩胛舌骨肌处即为穿刺点。遇有肥胖颈短肩胛舌骨肌不清楚，可以锁骨上2cm的肌间沟为穿刺点或经环状软骨水平线与肌间沟交点为穿刺点。若沿沟下摸，在锁骨上窝触及锁骨下动脉搏动，并向间沟内深压，病人诉手臂麻木、酸胀或异感，进一步证实定位无误。
3. 操作：常规消毒，穿刺点处作皮丘，以3-4cm 22G穿刺针垂直刺入，略向脚侧推进，直至出现异感或触及横突为止，回抽无血和脑脊液，注入25-30ml局麻药。注药时压迫穿刺点上部肌间沟，可促使药液向下扩散，则尺神经阻滞可较完善。
图41－11
4. 优缺点：
（1）优点：①易于掌握，对肥胖或不合作小儿也适用；②上臂、肩部及桡侧阻滞好；③高位阻滞不会引起气胸。
（2）缺点：①尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞；②有误入蛛网下腔或硬膜外间隙的危险；③有损伤椎动脉可能；④不宜同时双侧阻滞，以免双侧膈神经或喉返神经被阻滞。
（五）锁骨上臂丛阻滞法
1. 传统锁骨上阻滞法
（1）定位：仰卧位患侧肩下垫一薄枕，头偏向对侧，上肢紧贴体旁并尽量下垂，锁骨中点上方1-1.5cm处即穿刺点(见图41－12)。
（2）操作：穿刺针刺入皮肤后水平进针直到上肢出现异感或触及第一肋骨，然后穿刺针沿第一肋骨骨面前后移动寻找异感，出现异感后回抽无血、气体，即可注入20ml局麻药。由于臂丛在此处神经干最粗大，故阻滞完善但起效迟(见图41－13)。
图41－12 图41－13
（3）优缺点：定位简单，但血胸、气胸发生率高。
2. 锁骨下血管旁阻滞法
该法为Winnie于1964年根据臂丛鞘解剖对传统锁骨上入路的改进。Winnie认为：①传统锁骨上入路经锁骨中点上1cm进针，在第一肋面上寻找异感，容易产生气胸（发生率可达1%）；②传统方法针刺方向为向内、向脚端及向后，从臂丛鞘的解剖关系分析也不尽合理，因为锁骨下血管旁间隙在第一肋上方为一扁三角腔，传统方法进针正好经过该腔最狭窄处，注射过程中只轻微移动，便会使穿刺针脱出鞘外，使局麻药阻滞膈神经、迷走神经及喉返神经；③传统方法利用穿刺针沿第一肋不同部位寻找异感也不合理，因为臂丛神经干是上下重叠越过第一肋，并不是水平排列在第一肋面上。
（1）定位：体位同传统方法，摸及前中斜角肌间隙向下移动于锁骨上窝处可及锁骨下动脉搏动。
（2）操作：从锁骨下动脉搏动点外侧朝下肢方向直刺，方向不向内也不向后，沿中斜角肌内侧缘缓慢推进可体会到刺破臂丛鞘感觉并可探及异感。若无异感，可调整方向，使针稍偏内偏后，即针刺方向偏向对侧足跟，常易获异感。回抽无血或气体即可注药。
（3）优缺点：可以较小剂量局麻药取得较高水平臂丛阻滞；并有上肢外展困难者穿刺中不必移动上肢；误注入血管可能性小；不致发生误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔。但该方法仍有气胸可能，不能同时进行双侧阻滞，穿刺时若无异感，失败率可高达15%。
3. 铅锤法（Plumb-bob法）
该法是根据臂神经丛经过第一肋时位于锁骨下动脉后上方及肺尖上方，这样经锁骨上方向垂直于水平面穿刺，往往在触及第一肋或肺尖前先探及异感。体位同传统锁骨上入路，以锁骨上胸锁乳突肌外侧缘为穿刺点，垂直缓慢刺入，即可找到异感，因形成铅锤重力线故得名。若未探及异感，可调整方向，偏头侧约20°刺入，仍无异感可将穿刺针偏脚侧约20°刺入探及异感，若未探及异感而触及第一肋，则可用传统锁骨上径路。
（六）锁骨下臂丛阻滞法
1. 体位：仰卧去枕，头偏向对侧，阻滞侧上肢外展90°(见图41－14)。
2. 定位：第6颈椎横突结节（Chassaighacis结节）与腋动脉连线代表臂神经丛在锁骨下部的走向，此连线多经过锁骨中点附近。
3. 操作：以锁骨中点下缘2.5cm为穿刺点，用10cm长22G穿刺针往穿刺点刺入，然后沿臂丛神经走向，向外、向后，稍向脚侧刺入，直至探及异感或用神经刺激仪定位。穿刺深度与患者体型及针方向有关。若体型瘦小且穿刺针与皮肤角度大，深度约2.5-3 cm；若身材高大肥胖或穿刺针角度小，深度可达10cm。一旦定位准确，回抽无血，可注入局麻药25-30ml，亦可放置留置针或导管行连续阻滞。
图41－14
4. 喙突下臂丛阻滞法
臂丛神经出第一肋后，从喙突内侧走向外下，成人臂丛距喙突最近处约2.25cm，儿童约1.19cm，于喙突内下方通过胸小肌深面时，迂回绕腋动脉行于腋鞘，位置较集中，走行方向与三角肌、胸大肌间沟基本一致。
（1）定位：测量喙突至胸外侧最近距离（通常为第二肋外侧缘），并作一连线为喙胸线。喙胸距离（mm）×0.3+8所得数值即为喙突下进针点。
（2）操作：由上述穿刺点垂直刺入，刺破胸大、小肌可有二次突破感，当针尖刺入胸小肌与肩胛下肌，病人可感有异感向肘部传导。小儿则以突破感及针头随动脉搏动为指征。
（3）优缺点：避免损伤肺及胸膜，但穿刺角度过于偏内或肺气肿患者亦有可能发生气胸；可用于上臂、肘及肘以下手术。由于穿刺部位较深，有误入血管可能。
（七）腋路臂丛阻滞法：
1. 体位：仰卧头偏向对侧，阻滞侧上肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背贴床且靠近头部作行军礼状，以充分暴露腋窝(见图41－15)。
2. 定位：先在腋窝触摸腋动脉搏动，再沿动脉上行摸到胸大肌下缘动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点作穿刺点。
3. 操作：取4.5cm长22G穿刺针在腋动脉搏动最高点与动脉呈10°~20°夹角刺入皮肤，然后缓慢进针直至出现刺破鞘膜的落空感。松开持针手指，针随动脉搏动而摆动，即认为针已入腋鞘内。此时病人若有异感可更明确，但不必强求异感。注射器回抽无血后可注入30-35ml局麻药。若穿刺针刺入动脉，此时可继续进针穿过动脉后壁直至回吸无血，注入局麻药20-40ml，每注入5ml应回抽一次，此法易至血管痉挛及血肿形成。
经腋路阻滞时肌皮神经和肋间臂神经常不能阻滞。故在上述注药完毕后，改变穿刺针方向，使针头位于腋动脉上方并与皮肤垂直进针，直至触及肱骨，然后针尖向上移动30°，呈扇形注入局麻药5ml，以阻滞喙肱肌内的肌皮神经；或注药时应用橡胶止血带扎于腋鞘的远端，加以压迫，然后注入较大容量局麻药（40ml），注药完毕后立即收回上肢，以利局麻药上行扩散，即使如此仍有25%肌皮神经阻滞不完善。将5ml局麻药注入腋动脉下方腋窝下缘皮下即可阻滞肋间臂神经，该神经阻滞对成功应用止血带是至关重要的。
图41－15
4. 成功标志：①针随腋动脉搏动而摆动；②回抽无血；③注药后呈梭形扩散；④病人诉上肢发麻；⑤上肢尤其前臂不能抬起；⑥ 皮肤表面血管扩张。
5. 优缺点：
（1）优点：①位置表浅，动脉搏动明显，易于阻滞；②不会引起气胸；③不会阻滞膈神经、迷走神经、喉返神经；④无误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔危险；⑤三角肌以下手术较好；⑥可放入留置针或导管行连续阻滞。
（2）缺点：①上肢不能外展、骨折无法移动或腋窝有感染、肿瘤的病人不能应用本法；②局麻药毒性反应发生率较其它入路高，可达1%-10%；③不可进行双侧同时阻滞；④个别病例可产生动静脉瘘。
（八）臂丛阻滞入路选择
上述五种臂丛入路阻滞效果因各部位解剖不同而异，而上肢各部位神经支配亦各异，因此应根据手术部位神经支配选择最恰当阻滞入路。
1. 各入路臂丛阻滞效果：
介绍五种臂丛阻滞方法的阻滞效果，部分资料参考Ragpp 1980年的临床研究报告。
2. 上肢手术对神经根阻滞的要求：
根据臂丛神经对上肢各部位的支配范围，结合上肢四个手术部位，列表如下（见表47-4）。
3. 上肢手术臂丛入路的选择
（1）臂部手术：肩部神经支配为C3至C6神经根，来自颈神经丛C3,4发出分支支配肩项皮肤；其余皮肤和深层组织受C5,6支配，故肩部手术应阻滞C3至C6，包括颈神经丛和臂神经丛，故又称颈臂丛阻滞（cervicebrachial plexus block），可进行植皮、裂伤缝合等浅表手术。由于颈丛和臂丛相互连续阻滞，局麻药可以在第6颈椎平面向上向下扩散，故颈入路和肌间沟入路为肩部手术首选。由于C3,4在锁骨上和锁骨下入路之外，若选用此二入路或行锁骨上肩区深部手术（含肩关节手术），需阻滞T1,2神经，故常须在腋后线加第2肋间神经阻滞。
（2）上臂及肘部手术：该部手术须阻滞C5~8和T1神经，故最佳入路为锁骨上或锁骨下入路。肌间沟入路常不能阻滞到C8和T1，腋入路常不能阻滞肌皮神经和肋间臂神经，均为失当选择。
（3）前臂手术：前臂手术需阻滞C5~8和T1神经根形成臂丛所有分支，以锁骨下入路为最佳选择，因为局麻药可在神经束平面阻滞所有的神经，也易于阻滞腋部的肋间臂神位，有助于缓解上肢手术不可少的止血带所引起的痛苦，而其他入路不能达到此效果。
（4）腕及手部手术：臂丛阻滞对腕部手术有一定困难，因为支配该区域的神经非常丰富，而且相互交叉支配，腋入路最常失效为拇指基底部阻滞效果不良，此处有来自前外侧的正中神经、后外侧的桡神经及上外侧的肌皮神经支配，故锁骨上入路和肌间沟入路为拇指基底部手术首选。而腕尺侧、正中神经或手指手术，腋入路常可阻滞完善。
三、上肢神经阻滞
上肢神经阻滞主要适应于前臂或手部的手术，也可作为臂丛神经阻滞不完全的补救方法。主要包括正中神经阻滞、尺神经阻滞和桡神经阻滞，可以在肘部或腕部阻滞，若行手指手术，也可行指间神经阻滞。
（一）尺神经阻滞
1. 解剖 尺神经起源于臂丛内侧，在腋动脉内侧分出，主要由C8和胸1脊神经纤维组成。尺神经在上臂内侧沿肱二头肌与三头肌间隔下行，于肱中段穿出间隔，向内向后方入肱骨内上髁与尺骨鹰嘴间沟内（尺神经沟），然后在尺侧腕屈肌二头之间进入前臂，再下行至腕部，位于尺侧腕屈肌与指深屈肌之间，在尺动脉内侧进入手掌。尺神经具有运动支和感觉支。
尺神经阻滞后出现：①环指尺侧及小指掌面，并由此上沿至肘关节以下，又自中指尺侧、环指及小指背面并上沿至肘关节以下，感觉减退，以手内侧缘感觉缺失为最明显（腕部阻滞时，无前臂麻木）。②手指不能分开并拢，环指、小指的指间关节只能屈不能伸，掌指关节过伸。
2. 肘部尺神经阻滞
(1) 标志：前臂屈曲90°，在尺神经沟内可扪及尺神经，按压尺神经病人多有异感。
(2) 操作：在尺神经沟下缘相当于尺神经部位作皮丘，取23G穿刺针刺入皮肤，针保持于神经干平行，沿沟向心推进，遇异感后即可注入局麻药5-10ml。
3. 腕部尺神经阻滞
（1）定位：从尺骨茎突水平横过画一直线，相当于第二腕横纹，此线于尺侧腕屈肌桡侧交点即为穿刺点，病人掌心向上握掌屈腕时该肌腹部最明显。
（2）操作：在上述穿刺点作皮丘，取23G穿刺针垂直刺入出现异感即可注入局部麻药5ml，若无异感，在肌腱尺侧穿刺，或向尺侧腕屈肌深面注药，但不能注入肌腱内。
（二）正中神经阻滞
1. 解剖 正中神经主要来自于C6-T1脊神经根纤维，于胸小肌下缘由臂丛神经的内侧束和外侧束分出，两束的主支形成正中神经的内、外侧根。正中神经开始在上臂内侧伴肱动脉下行，先在肱动脉外侧，后转向内侧，在肘部侧从肱骨内上踝与肱二头肌腱中间，穿过旋前圆肌进入前臂，走行于屈指浅肌与屈指深肌之间，沿中线降至腕部，在掌横韧带处位置最表浅，在桡侧腕屈肌与掌长肌之间的深处穿过腕管，在掌筋膜深面到达手掌。
正中神经阻滞出现：①大鱼际肌、拇指、示指、中指及环指桡侧感觉消失；②手臂不能旋前，拇指和示指不能屈曲，拇指不能对掌。
2. 肘部正中神经阻滞
（1）标志：肘部正中神经在肱二头肌筋膜之下，肱骨内髁与二头肌腱内侧之中点穿过肘窝。肱骨内、外上髁之间画一横线，该线与肱动脉交叉点的内侧0.7cm处即正中神经所在部位，相当于肱二头肌腱的外缘与内上髁间的中点，在此处作皮丘(见图41－16)。
图41－16
（2）操作；取22G穿刺针经皮丘垂直刺入，直至出现异感，或作扇形穿刺以探及异感，出现异感后即可注入局麻药5ml。
3. 腕部正中神经阻滞
（1） 标志：腕部桡骨茎突平面横过腕关节画一连线，横线上桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间即为穿刺点，握拳屈腕时，该二肌腱更清楚(见图41－17)。
图41－17
（2）操作：取22G穿刺针经穿刺点垂直刺入，进针穿过前臂深筋膜，继续进针约0.5cm，即出现异感，并放射至桡侧，注局麻药5ml。
（三）桡神经阻滞
1. 解剖 桡神经来自臂神经丛后束，源于C5-8及T1脊神经。桡神经在腋窝位于腋动脉后方，折向下向外方，走入肱骨桡神经沟内。达肱骨外上髁上方，穿外侧肌间隔至肱骨前方，在肘关节前方分为深、浅支。深支属运动神经，从桡骨外侧穿旋后肌至前臂背面，在深浅伸肌之间降至腕部；浅支沿桡动脉外缘下行，转向背面，并降至手臂。
桡神经阻滞后出现：①前臂前侧皮肤、手背桡侧皮肤、拇指、示指及中指桡侧皮肤感觉减退（腕部阻滞时无前臂麻木）；②垂腕。
2. 肘部桡神经阻滞
（1）标志：在肱骨内、外上髁作一连线，该横线上肱二头肌腱外侧的处即为穿刺点。
（2）操作：取23G穿刺针经穿刺点垂直刺入，刺向肱骨，寻找异感，必要时行扇形穿刺，以寻找异感，探及异感即可注入局麻药5ml。
3. 腕部桡神经阻滞
腕部桡神经并非一支，分支细而多，可在桡骨茎突前端作皮下浸润，并向掌面及背面分别注药，在腕部形成半环状浸润即可。
（四）肌皮神经阻滞
1. 解剖 肌皮神经来自臂神经丛外侧束，由C5-7神经纤维组成，先位于腋动脉外侧，至胸小肌外侧缘脱离腋鞘，穿过喙肱肌到肌外侧，在肱二头肌与肱肌之间降至肘关节上方，相当于肱骨外上髁水平穿出臂筋膜延续为前臂外侧皮神经，沿前臂外侧行至腕部。
2. 肘部肌皮神经阻滞：利用桡神经阻滞与桡神经阻滞完毕后，将穿刺针稍向外拔出，刺向肱二头肌腱与肱桡肌之间，注入局麻药10ml。
（五）指间神经阻滞
1. 解剖 手指由臂丛神经的终末支指间神经支配，可从手指根部阻滞指间神经。
2. 操作：在指间以25G穿刺针刺入手指根部，靠近骨膜缘边抽边注，缓慢注药2-3ml。一般针由手指侧部穿入再逐步进入近手掌部，注药由近掌部到手背部，在穿刺时避免感觉异常，因感觉异常是神经受压表现。药液中禁止加用肾上腺素，为防止血管收缩导致缺血。
3. 应用指征：可用手指手术或单个手指再造术，也可用于臂丛阻滞不全时的辅助阻滞。一般需10-15分钟阻滞完善。
四、下肢神经阻滞
支配下肢的神经主要来自腰神经丛和骶神经丛。腰丛由T12前支的一部分，L1-3前支和L4前支的一部分组成。腰丛上端的三支神经是髂腹下神经（L1）、髂腹股沟神经（L1）和生殖股神经，这三支神经向前穿过腹肌，支配髋部和腹股沟区皮肤；腰神经丛下端的三支神经为股外侧皮神经（L2-3）、股神经（L2-4）和闭孔神经（L2-4）。骶丛由腰骶干（L4的余下部分及L5前支合成）及骶尾神经前支组成，重要分支有臀上神经（L4-S1）、臀下神经（L5-S2）、阴部神经（S2-4）、坐骨神经（L4-S3）及股后皮神经。下肢神经支配为：大腿外侧为股外侧皮神经，前面为股神经，内侧为闭孔神经和生殖股神经，后侧为骶神经的小分支；除前内侧小部分由股神经延缘的隐神经支配，小腿和足绝大部分由坐骨神经支配。 (见图41－18)
图41－18
（一）腰神经丛阻滞
1. 解剖(见图41－19) 腰神经出椎间孔后位于腰大肌后内方的筋膜间隙中，腰大肌间隙前壁为腰大肌，后壁为第1-5腰椎横突、横突间肌与横突间韧带，外侧为起自腰椎横突上的腰大肌纤维及腰方肌，内侧是第1-5腰椎体、椎间盘外侧面及起自此面的腰大肌纤维。腰大肌间隙上界平第12肋，向下沿腰骶干至骨盆的骶前间隙。其中有腰动静脉、腰神经前支及由其组成的腰丛。将局麻药注入腰大肌间隙以阻滞腰丛，称为腰大肌间隙腰丛阻滞。
图41－19
包裹腰丛的筋膜随脊神经下行，延伸至腹股沟韧带以下，构成股鞘。其内侧壁为腰筋膜，后外侧壁为髂筋膜，前壁为横筋膜。在腹股沟股鞘处注药以阻滞腰丛，称为腹股沟血管旁腰丛阻滞。可通过一次注药阻滞腰丛三个主要分支（股外侧皮神经、股神经及闭孔神经），故又称“三合一”阻滞（3 in 1 block），但闭孔神经常阻滞不完善。
2. 腰大肌间隙腰丛阻滞
（1）定位：患者俯卧或侧卧，以髂嵴连线向尾侧3cm，脊柱外侧5cm处为穿刺点。
（2）操作：经皮垂直刺入，直达L4横突，然后将针尖滑过L4横突上缘，再前进约0.5cm后有明显落空感后，表明针已进入腰大肌间隙，或用神经刺激器引发股四头肌颤抽确认腰丛，注入局麻药35ml。
3. 腹股沟血管旁腰丛阻滞（三合一阻滞）(见图41－20)
（1）定位：仰卧在腹股沟韧带下方扪及股动脉搏动，用手指将其推向内侧，在其外缘作皮丘。
（2）操作：由上述穿刺点与皮肤呈45°向头侧刺入，直至出现异感或引发股四头肌颤抽，表明已进入股鞘，抽吸无血可注入局麻药30ml，同时在穿刺点远端加压，促使局麻药向腰神经丛近侧扩散。
图41－20
（二）骶神经丛阻滞
1. 解剖 骶丛为腰骶干及S1-3神经组成，在骨盆内略呈三角形，尖朝向坐骨大孔，位于梨状肌之前，为盆筋膜所覆盖，支配下肢的主要分支为坐骨神经和股后皮神经。坐骨神经是体内最粗大的神经，自梨状肌下孔出骨盆后，行于臀大肌深面，经股骨大转子和坐骨结节之间下行到大腿后方，在腘窝处浅行，在该处分为胫神经和腓总神经。胫神经沿小腿后部下行，穿过内踝后分为胫前、胫后神经，支配足底及足内侧皮肤。腓总神经绕过腓骨小头后分为腓浅、深神经，腓浅神经为感觉神经，行走于腓肠肌外侧，在外踝处分为终末支，支配前部皮肤；腓深神经主要是足背屈运动神经，行走于踝部上缘，同时也分出感觉支配趾间皮肤；腓肠神经为胫神经和腓总神经发出的分支形成的感觉神经，在外踝之下通过，支配足外侧皮肤。股后皮神经前段与坐骨神经伴行，支配大腿后部的皮肤，坐骨神经阻滞麻醉同时也阻滞该神经。
（三）坐骨神经阻滞(见图41－21)
1. 传统后侧入路
（1）定位：置患者于Sims位（侧卧，阻滞侧在上，屈膝屈髋）。由股骨大转子与髂后上棘作一连线，连线中点作一条垂直线，与股骨大转子与骶裂孔连线的交点即穿刺点(见图41－22)。
（2）操作：10cm 22G穿刺针由上述穿刺点垂直刺入至出现异感，若无异感而触及骨质（髂骨后壁），针可略偏向内侧再穿刺，直至滑过骨面而抵达坐骨切迹。出现异感后退针数毫米，注入局麻药20ml，或以神经刺激仪引起坐骨神经支配区肌肉的运动反应（腘肌或腓肠肌收缩，足屈或趾屈）作为指示。
图41－21 图41－22
2. 膀胱截石位入路
（1）定位；仰卧，由助手协助病人，使髋关节屈90°并略内收，膝关节屈90°，股骨大转子与坐骨结节连线中点即为穿刺点。
（2）操作：由上述穿刺点刺入，穿刺针与床平行，针向头侧而略偏内，直至出现异感或刺激仪引起运动反应后，即可注药20ml。注药时压迫神经远端以促使药液向头侧扩散。
3. 前路
（1）定位：仰卧，连结同侧髂前上棘与耻骨结节称上线，并将其三等分，然后由股骨大转子作一平行线，由上线中内1/3交界处作一垂直线，该垂直线交点处即为穿刺点(见图41－23)。
（2）操作：由上述穿刺点垂直刺入直至触及股骨，调整方向略向内侧以越过股骨，继续刺入约2-3cm出现异感或用刺激仪定位。
（3）该入路适用于不能侧卧及屈髋患者，但因穿刺部位较深，穿刺成功率低于以上二种入路。
图41－23
4. 腘窝坐骨神经阻滞(见图41－24)
病人俯卧，膝关节屈曲，暴露腘窝边缘，其下界为腘窝皱褶，外界为股二头肌长头，内侧为重叠的半膜肌腱和半腱肌腱。作一垂直线将腘窝等分为内侧和外侧两个三角形，该垂直线外侧1cm与腘窝皱褶的交点即为穿刺点，穿刺针与皮肤呈45°~60°角度刺入，以刺激仪定位，一旦确定即可注入局麻药30-40ml。
图41－24
（三）股神经阻滞
1. 解剖 股神经是腰丛最大分支，位于腰大肌与髂肌之间下行到髂筋膜后面，在髂腰肌前面和股动脉外侧，经过腹股沟韧带的下方进入大腿前面，在腹股沟韧带附近，股神经分成若干束，在股三角区又合为前组和后组，前组支配大腿前面沿缝匠肌的皮肤，后组支配股四头肌、膝关节及内侧韧带，并分出隐神经伴随着大隐静脉下行于腓肠肌内侧，支配内踝以下皮肤。
2. 定位：在腹股沟韧带下面扪及股动脉博动，于股动脉外侧1cm，相当于耻骨联合顶点水平处作标记为穿刺点。
3. 操作： 由上述穿刺点垂直刺入，缓慢前边，针尖越过深筋膜触及筋膜下神经时有异感出现，若无异感，可与股股沟韧带平行方向，向深部作扇形穿刺至探及异感，即可注药5-7ml。
（四）股外侧皮神经阻滞
1. 解剖 股外侧皮神经起源于L2-4脊神经前支，于腰大肌后下方下行经闭孔出骨盆而到达大腿，支配大腿外展肌群、髋关节、膝关节及大腿内侧的部分皮肤(见图41－25)。
2. 定位：以耻骨结节下1.5cm和外侧1.5cm处为穿刺点。
3. 操作：由上述穿刺点垂直刺入，缓慢进针至触及骨质，为耻骨下支，轻微调节穿刺针方向使针尖向外向脚侧进针，滑过耻骨下支边缘而进入闭孔或其附近，继续进针2-3cm即到目标。回抽无血后可注入10ml局麻药，退针少许注局麻药10ml，以在闭孔神经经过通道上形成局麻药屏障。若用神经刺激仪引发大腿外展肌群颤抽来定位，可仅用10ml局麻药。
图41－25
（六）隐神经阻滞
1. 解剖 隐神经为股神经分支，在膝关节平面经股薄肌和缝匠肌之间穿出至皮下，支配小腿内侧及内踝大部分皮肤。
2. 操作：仰卧，在胫骨内踝内侧面，膝盖上缘作皮丘，穿刺针由皮丘垂直刺入，缓慢进针直至出现异感。若遇到骨质，便在骨面上行扇形穿刺以寻找异感，然后注药5-10ml。
（七）踝关节处阻滞(见图41－26)
单纯足部手术，在踝关节处阻滞，麻醉意外及并发症大为减少，具体方法为：①先在内踝后一横指处进针，作扇形封闭，以阻滞胫后神经；②在胫距关节平面附近的拇伸肌内倒进针，以阻滞胫前神经；③在腓骨末端进针，便能阻滞腓肠神经；④用不含肾上腺素的局麻药注射于两踝关节之间的皮下，并扇形浸润至骨膜，以阻滞许多细小的感觉神经。
图41－26
（八）足部趾神经阻滞
与上肢指间神经阻滞相似，用药也类同。
（九）适应证
全部下肢麻醉需同时阻滞腰神经丛和骶神经丛。因需多注药且操作不方便，故临床应用不广。然而，当需要麻醉的部位比较局限或禁忌椎管内麻醉时，可以应用腰骶神经丛阻滞。另外，腰骶神经丛阻滞还可作为全身麻醉的辅助措施用于术后镇痛。
1. 虽然腰神经丛阻滞复合肋间神经阻滞可用于下腹部手术，但临床很少应用。髂腹下神经与髂腹股沟神经联合阻滞是简单而实用的麻醉方法，可用于髂腹下神经与髂腹股沟神经支配区域的手术（如疝修补术）。
2. 髋部手术需阻滞除髂腹下和髂腹股沟神经以外的全部腰神经，最简便方法是阻滞腰神经丛（腰大肌间隙腰丛阻滞）。
3. 大腿手术需麻醉股外侧皮神经、股神经、闭孔神经及坐骨神经，可行腰大肌间隙腰丛阻滞，联合坐骨神经阻滞。
4. 大腿前部手术可行股外侧皮神经和股神经联合或分别阻滞，亦可以采用“三合一”法，单纯股外侧皮神经阻滞可用于皮肤移植皮区麻醉，单纯股神经阻滞适用于股骨干骨折术后止痛、股四头肌成形术或髂骨骨折修复术。
5. 股外侧皮神经和股神经联合阻滞再加坐骨神经阻滞，通常可防止止血带疼痛，这是因为闭孔神经支配皮肤区域很少。
6. 开放膝关节手术需要阻滞股外侧皮神经、股神经、闭孔神经和坐骨神经，最简便的方法是实施腰大肌间隙腰神经丛阻滞联合坐骨神经阻滞。采用股神经、坐骨神经联合阻滞也可满足手术要求。
7. 膝远端手术需阻滞坐骨神经和股神经的分支隐神经，踝部阻滞可适用于足部手术。
五、躯干及会阴神经阻滞
（一）肋间神经阻滞
1. 解剖 T1-12脊神经前支均行走于相应肋间，肋间血管下方，肋间内膜与壁层胸膜之间，通称肋间神经。支配肋间肌与腹壁前外侧肌，以及躯干前外侧（胸骨角平面以下至腹股沟）与上臂内侧皮肤感觉。
由于肋间神经在腋中线分出外侧皮支，故应在腋中线以后行肋间神经阻滞。又由于距脊柱正中8cm处最易摸清肋骨，穿刺点通常取此处。T1-5肋骨被肩胛骨遮着，将上肢外展，使肩胛骨向外侧分开有利于定位(见图41－27)。
2. 后路肋间神经阻滞
（1）体位：一侧阻滞可采用侧卧位，阻滞侧在上；双侧阻滞宜选俯卧位，前胸处垫枕，双下肢垂于手术台边或举臂抱头。
（2）定位：距脊柱中线旁开8cm处作与脊柱平行的直线，在此线上摸清肋骨，在肋骨接近下缘处作皮丘(见图41－27)。
（3）操作：取长3cm 22G穿刺针由皮丘直刺肋骨骨面，并注入 0.5ml局麻药。然后将穿刺针沿肋骨面向肋骨下缘移动，使针尖滑过肋骨下缘，再入针0.2-0.3cm即穿过肋间肌，此时有落空感，令病人屏气，回抽无血和气体后注入局麻药3-4ml(见图41－28)。
图41－27
图41－28
（4）按手术所需阻滞相应肋间神经，胸壁手术需阻滞双侧T6-12肋间神经，若须开胸手术，尚须行腹腔神经节阻滞。
3. 腋中线肋间神经阻滞：主要适用于不能侧卧或俯卧患者，具体操作同后路。
4. 并发症
气胸是肋间神经阻滞可能发生的并发症，是穿刺过深刺破胸膜或肺组织所致。另一并发症为局麻药误注入血管或局麻药用量过大快速吸收而引起全身毒性反应。
（二）胸膜腔麻醉（interpleural anesthesia）
1. 解剖 壁层胸膜与脏层胸膜之间存在间隙，将局麻存注入此间隙称胸膜腔麻醉。在壁层胸膜外侧为一层菲薄的胸内筋膜，此膜封贴在肋骨内面，再靠外即肋间内肌。肋间内肌由前胸往后胸过程中肌纤维逐渐减少，至肋角处由肋间内膜所代替。肋间内膜是一种腱膜，较有韧性。
2. 操作步聚
（1）体位：侧卧位，阻滞侧在上。
（2）定位：先摸清第7、8肋，在第7肋下缘找到肋角，定位于第11肋上缘的肋角处，距中线约7-8cm。
（3）操作：由上述标记处刺入皮肤，与皮肤呈40°，刺向中线略朝向第7肋下缘，缓慢进针，刺破肋间肌群到达肋间内膜及胸内筋膜时有微弱阻力，稍用力有突破感，停止进针，固定针身，拨出针芯，接5ml注射器，内装2ml生理盐水，稍稍深入则穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可出现注射器内液面自行下降。固定针与注射器，注药时无阻力，进一步确证在胸膜腔，可注入局麻药20-30ml。
（4）连续胸膜腔阻滞：采用18G硬膜外穿刺针，操作方法同上，到达胸膜腔后，置入硬膜外导管入胸膜腔5-8cm，置管过程中尽量减少空气进入胸膜腔。
3. 作用机理：目前为止，胸膜腔麻醉作用机理尚未阐明。可能与以下两方面相关：（1）局麻药可透过薄的壁层胸膜、胸内筋膜，作用于肋间神经，由于局麻药量较大，上下扩散可阻滞相邻几个肋间神经；（2）局麻药沿胸膜腔向内扩散透过纵膈胸膜进入后纵膈，作用于内脏大神经、内脏小神经等，产生内脏镇痛作用(见图41－29)。
图41－29
（三）椎旁神经阻滞
在胸或腰脊神经从椎间孔穿出处进行阻滞，称为椎旁脊神经根阻滞（Paravetebral block）。可在俯卧位或侧卧位下施行，但腰部椎旁阻滞取半卧位更便于操作。
1. 解剖 胸椎棘突由上至下逐渐变长，并呈叠瓦状排列，胸脊神经出椎间孔后进入由椎体、横突及覆盖其上的胸膜在肋间围成的小三角形内，胸椎旁阻滞时注药入此三角内，穿刺方向偏内可避免损伤胸膜。胸部棘突较长，常与下一椎体横突位于同一水平。腰椎棘突与同一椎体横突位于同一水平(见图41－30)。
图41－30
2. 胸部椎旁阻滞
（1）定位：标记出需阻滞神经根上一椎体棘突，在此棘突上缘旁开3cm外作皮丘。
（2）操作：以10cm 22G穿刺针经皮丘垂直刺向肋骨或横突，待针尖遇骨质感后，将针干向头侧倾斜450，即向内向下推进。可以将带空气的注射器接于针尾，若有阻力消失感则表明已突破韧带进入椎旁间隙，回抽无血、液体及气体即可注入局麻药5-8ml。
3. 腰部椎旁阻滞
（1） 定位：标记出需阻滞神经根棘突，平棘突上缘旁开3-4cm处作皮丘。
（2） 操作：取10cm 22G穿刺针由皮丘刺入，偏向头侧100-300，进针2.5-3.5cm可触及横突，此时退至皮下，穿刺针稍向尾侧刺入（较前方向更垂直于皮肤），进针深度较触横突深度深1-2cm即达椎旁间隙，抽吸无血或液体即可注入局麻药5-10ml(见图41－31)。
图41－31
（四）会阴区阻滞
1. 解剖 会阴区有三对神经支配，即（1）髂腹股沟神经；（2）股后皮神经；（3）阴部神经。阴部神经是会阴部神经中最粗大神经，由S2-4脊神经前支组成，经过坐骨大孔的梨状肌下孔穿出骨盆腔，位于梨状肌与尾骨肌之间，然后绕过坐骨棘背面，再经坐骨小孔进入会阴，并发出分支。此神经在坐骨结节后内侧易被阻滞。Klink认为女性髂腹股沟神经及股后皮神经很少延伸至会阴部，故无须阻滞，只须阴部阻滞神经便可达到会阴无痛及盆底松驰。
2. 阴部神经阻滞
（1）经会阴阻滞 取截石位，摸及坐骨结节的内侧缘作皮丘。取长8-12cm 22G穿刺针，在坐骨结节后内缘进针，刺入2.5cm注入局麻药5ml，再前进直抵达坐骨直肠窝注局麻药10ml。
（2）经阴道阻滞 手指伸入阴道摸出坐骨棘及骶棘韧带，以两者交界处为穿刺目标。穿刺针沿手指外侧刺进阴道粘膜，抵达坐骨棘，注入局麻药2-3ml。再将针向内侧，在坐骨棘后向前刺过韧带达其后面的疏松组织，注入局麻药8-10ml。
（3）阴部神经阻滞的并发症有：①针刺入直肠；②血肿形成；③大量局麻药误入血管内引起毒性反应。
六、交感神经阻滞
（一）星状神经节阻滞
1. 解剖 星状神经节由颈交感神经节及胸1交感神经节融合而成，位于第7颈椎横突与第1肋骨颈部之间，常在第7颈椎体的前外侧面。靠近星状神经节的结构尚有颈动脉鞘、椎动脉、椎体、锁骨下动脉、喉返神经、脊神经及胸膜顶(见图41－32)。
2. 操作：病人仰卧，肩下垫小枕，取头部轻度后仰。摸清胸锁乳突肌内侧缘及环状软骨，环状软骨外侧可触及第6颈椎横突前结节，过此结节作一条直线平行于前正中线，线下1.5-2cm作一标记，该标记即为第7颈椎横突结节，取22G 5cm长穿刺针由该标记处垂直刺入，同时另一手指将胸锁乳突肌及颈血管鞘推向外侧，进针约2.5-4.0cm直至触到骨质，退针2mm，回抽无血后注入2ml局麻药，观察有无神志改变，若无改变即可注入5-10ml局麻药。若阻滞有效，在10分钟内会出现Horner综合征，上臂血管扩张，偶有鼻塞(见图41－33)。
图41－32 图41－33
3. 适应证：可用于各种头痛、雷诺氏病、冻伤、动静脉血栓形成、面神经麻痹、带状疱疹、突发性听觉障碍、视网膜动脉栓塞症等。
4. 并发症：①药物误注入血管引起毒性反应；②药液误注入蛛网膜下腔；③气胸；④膈神经阻滞；⑤喉返神经麻痹；⑥血肿。
（二）腰交感神经阻滞
1. 解剖 交感神经链及交感神经节位于脊神经之前，位于椎体前外侧。腰交感神经节中第2交感神经节较为固定，位于第2腰椎水平，只要在L2水平注入少量局麻药即可阻滞支配下肢的所有交感神经节。
2. 直入法
（1）定位：俯卧，腹部垫枕，使腰部稍隆起，扪清L2棘突上、下缘，由其中点作一水平线，中点旁开5cm即为穿刺点，一般位于第2，3腰椎横突。
（2）操作：取10-15cm 22G穿刺针由上述穿刺点刺入，与皮肤呈450，直到触及横突，记录进针深度。然后退针至皮下，调整方向，使针更垂直于皮肤刺入，方向稍偏内，直至触及椎体，此时调整方向，使针稍向外刺入直到出现滑过椎体并向前方深入的感觉，即可停针，回抽无血和液体，注入试验剂量后3分钟，足部皮温升高3℃左右，然后注入5-10ml局麻药(见图41－34)。
图41－34
3. 侧入法：为减少以上操作方法对L2脊神经根损伤可采取侧入法。取15cm 22G穿刺针由L2棘突中点旁开10cm朝向椎体刺入，触及骨质后，调整方向，稍向外刺入，直到出现滑过椎体而向前方深入的感觉，即可停针。用药方法同上。
4. 适应证：可用于治疗下肢、盆腔或下腹部恶性肿瘤引起的疼痛。
5. 并发症与椎旁阻滞相同
（三）腹腔神经节阻滞
1. 解剖 自T5-12的交感神经节发出的节前纤维沿自身椎体外侧下行，分组组成内脏大神经、内脏小神经，各自下行至第12胸椎水平，穿膈脚入腹腔形成腹腔神经节(见图41－35)。
图41－35
2. 定位：摸清第1腰椎及第12胸椎棘突并作标记，摸清第12肋，在其下缘距正中线7cm处为穿刺点。
3. 操作：取22G 15cm长穿刺针自上述穿刺点刺入，针尖朝向第12胸椎下方标记点，即穿刺点与标记点连线方向，与皮肤呈45°，缓慢进针，遇到骨质感后，记下进针深度，退针至皮下，改变针与皮肤角度，由45°增大到60°，再次缓慢进针，若已达前次穿刺深度，继续进针1.5-2.0cm，滑过第1腰椎椎体到达椎体前方，回抽无血液，即可注入试验剂量，若无腰麻症状出现即注入20-25ml局麻药。由于穿刺较深，最好在X线透视下进行。阻滞完成后，容易出现血压下降，应作血压监测，并及时处理。
4. 适应证：可用于鉴别上腹部疼痛来源，缓解上腹部癌症引起的疼痛。
(华中科技大学同济医学院附属协和医院姚尚龙)
关键词：局部麻醉 神经刺激仪 表面麻醉 浸润麻醉 区域阻滞麻醉 静脉局部麻醉 颈浅神经丛阻滞 颈深神经丛阻滞 臂丛阻滞法 正中神经阻滞 尺神经阻滞 桡神经阻滞 腰神经丛阻滞 骶神经丛阻滞 坐骨神经阻滞 肋间神经阻滞 胸膜腔麻醉 椎旁神经阻滞 星状神经节阻滞 腰交感神经阻滞 腹腔神经节阻滞
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