体温单的绘制

体温单的绘制            测量体温、脉搏、呼吸和血压所获结果，按要求记录于体温单上。记录要求：数据正确，字迹清晰，一律用蓝黑墨水书写，圆点等大等圆，连线平直，达到准确、美观、整洁的目的。 一、体温单上各项目的记录法 1．眉栏用蓝笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）；⑥日期：每张体温单的第一日应写明年、月、日，如95－9－30。中间换月份应注明，如30，10－1、2、…… 2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项；①入院时间；②手术（不写名称）；③分娩时间；④转科（注明科别）；⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。 凡需写时间一律用中文书写×时×分 3．在35－34℃横线之间，当体温＜35℃时，则用蓝笔写“不升”。 4．自呼吸记录以下各项，用蓝笔以阿拉伯数字记录，免记计量单位。 （1）呼吸次数 相邻两次呼吸次数应上下错开记录。 （2）大便次数 每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写 大便失禁写“＊”。 （3）摄入、排出液量 记录前一日统计数字。 （4）尿量 同上 （5）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等数字。液体记ml数，长度记观cm数免记单位名称。 （6）体重 以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。 （7）血压 以分式表示。免加单位。 （8）手术后日期 一般记一周即止，如第二次手术的第一天则写“Ⅱ－1”，第二天写“Ⅱ－2”，依此类推，此格亦可用于记录急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。 （9）页码 用蓝笔填写 二、体温、脉搏记录法 1．体温 按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为0.2℃,5小格为1℃。 （1）口腔温度以蓝点表示“●”。 （2）腋下温度以蓝叉表示“×”。 （3）直肠温度以蓝圈表示“○” 各点、叉、圈之间以蓝线相连。 （4）物理降温如温水或酒精擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，一次体温亦应与物理降温前体温相连。 （5）遇拒试、外出、不升时，前后两次体温曲线应断开不连。 2．脉搏、体温单内每小格为4次、5小格为20次。 （1）脉率以红点表示“●”，用红线相连。 （2）心率以红圈表示“○”，用红线相连。 （3）当体温与脉搏重叠时，先画体温，然后在体温外面一红圈表示脉搏，如 肛表测温时，在蓝圈内画一红点表示脉搏如⊕ （4）若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。

2楼 一、体温单 一基本要求 ⒈体温单为表格式，以护士填写为主。 ⒉体温单一般以七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、死亡等时间，并记录患者的其它情况，如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。 ⒊体温单上的相应项目用蓝（黑）、红墨水或红蓝铅笔填写，禁用圆珠笔。 二眉栏记录 ⒈眉栏用于填写患者姓名、科别、床位号、入院日期（年、月、日）、住院病历号（或病案号）及日期、住院日数、手术后日数等。 ⒉填写“日期”时，第一页的第一日应写年、月、日、，中间用点隔开（如2003.5.30），其余六日不填年、月，只填日数；从第二页开始，每页的第一日均要写月、日；如在六日当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。 ⒊“住院日数”用阿拉伯数字填写，也可不填写住院日数，将表格下端的页码改为周数使用。转科患者的住院日数不间断。 ⒋填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。 三40℃－42℃之间的记录： 40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填　写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。如： 入　　出　　分　　转　　死 院　　院　　娩　　入　　亡 二　　　　　十　　八　　十 时　　　　　时　　时　　一 十　　　　　三　　二　　时 分　　　　　十　　十　　八 　　　　　　分　　分　　分 四体温、脉搏、呼吸曲线的绘制： ⒈体温曲线的绘制： ⑴使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。口腔温度为“●”、腋下温度为“×、肛门温度为·，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。 ⑵常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的右边线上，以蓝圆圈表示，并划蓝虚线与上次体温相连，不必连接下次体温。 ⑶发热患者经物理降温处理后所测得的体温，不论降低或升高均绘制在降温前体温相连，下一次所测得体温与降温前体温相连；若降温处理后所测体温不变者，则在降温前所绘制的体温上方以红色“＝”号示之。 ⑷患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之（verified核实）；如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“V”示之。 ⑸体温不升者，在相应时间的35℃横线处用蓝色笔划一“●”，并向下划“↓”号，长度占两小格，并将“●”与相邻温度相连（需低温测试者除外）。 ⑹新入院3天内及发热患者常规测温时间不在，直接在相应时间栏内写“不在”；一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一于晚10时的35℃横线以下纵向注明“不在”；离院前后体温不相连；患者离院多日（特殊情况），仍应按日期续填体温单。 ⑺患者拒测体温，应在35℃横线以下纵向注明“拒测”。 ⒉脉搏、心率曲线的绘制： 脉搏以红“●”符号表示，心率以红“○”符号表示；相邻的脉搏、心率以红线相连，如体温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于其外画上红圆圈；脉搏与心率在同一点上，先画上红点，再于其外画上红圆圈；脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏和心率之间，用红线相连。 ⒊呼吸曲线的绘制： ⑴使用黑色水笔，以“○”表示，相邻的呼吸符号用同色线相连； ⑵绘画呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外； ⑶使用呼吸机当日在35℃横线以上用蓝（黑）墨水笔横向注明“MR⑴”，第二日起在上午10时的格内填写日数，如：⑵、⑶、⑷……；跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数，以此类推；停用几天再使用呼吸机的，日数重新编写；

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3楼 ⑷一般患者新入院三天按常规测量呼吸频率；住院期间根据病情或按医嘱测量呼吸频率并绘制呼吸曲线。 五底栏用于记录大便次数、出入量、血压、体重、药物过敏等内容。 ⒈大便次数：每隔24小时填写一次，记录时间为昨日14:00至今日14:00（特殊情况另定），记录用蓝（黑）色笔或蓝铅笔。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：①1/E：表示灌肠后大便一次；②0/E：表示灌肠后无排便；③1 3/2E：表示灌肠前己排便一次，经二次灌肠后又排便三次；④“米”：表示大便失禁或假肛。 ⒉尿量：根据医嘱记录尿量；导尿（持续导尿）后的尿量以“C”表示，如持续导尿的尿量是3200毫升，记录为：3200/C。 ⒊出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。 ⒋血压：按医嘱测量血压并做好记录；每日测量血压1－2次的，记录于血压栏内，需每日多次测量血压的，应在危重患者护理记录单上记录，单位统一使用毫米汞柱（mmHg）。 ⒌体重：计量单位为公斤（Kg）。新入院患者应测量体重，住院期间根据医嘱需要测量体重，并记录于相应栏内。如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车”，并将具体入院方式记录在护理记录单上。 ⒍皮试：根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内，括号及阴性符号用蓝（黑）墨水笔填写，阳性符号用红墨水笔填写。 二、护理记录 护理记录是患者住院期间，护士运用护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。 ⒈护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。根据不同专科确定观察病情的重点内容；语言精炼、概括、避免重　　　。 ⒉患者入院当天应在全面收集资料，对患者的身心整体情况做出评估后及时记录；根据病情需要记录于一般患者或危重患者护理记录单中。 ⒊记录使用蓝（黑）墨水（特殊规定除外）；所有括号均用圆括号；各种护理记录首行空两格；护士签全名。 ⒋护理记录中的时间使用24小时制，如上午九时二十分记为：九时二十分或09:20；下午四时三十五分记为：十六时三十分或16:35。 ⒌一般患者的护理记录与危重患者护理记录转换使用时，应在最后一行记录下用红墨水笔划二条横线，在二条红线正中注明“以下转一般（或危重）患者护理记录，”并在空白处由左下对或上划一条斜线；页码按时间顺序连续编写。继续使用危重患者护理记录单作为一般患者记录的，在二条红线下继续记录。 ⒍呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算，记录时不必写了“次/分”。 ⒎患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。 ⒏患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。 ⒐护理记录单在病历中的排列：一般、危重患者护理记录单均排在器械（特殊）检查报告单前面；住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。手术护理记录统一排列在麻醉记录单后面。 ⒑中医院的护理记录应体更辨证施护特点。 一一般患者护理记录 由护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程进行客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 具体要求： ⒈一般患者入院、转入、转出、分娩当日应有记录； ⒉择期大手术前一日及其它手术当日应有记录； ⒊病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少记录2次； ⒋二、三级护理患者每周至少记录一次； ⒌病情变化及护理措施和效果应随时记录。 二危重患者护理记录 由护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程进行客观记录。凡特护、病危、病重、特殊治疗、需严密观察病情及大手术后三天内的患者应使用危重患者护理记录。内容包括患者姓名、科别、往院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等及病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。

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4楼 如有一些需频繁记录的项目及择期大手术前一日的记录可采用危重患者护理记录，以使记录具有连贯性。 具体要求： ⒈术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。 ⒉出入液量的记录： ⑴特别护理以及医嘱要求记录出入液量的，应做好记录，内容应顶格书写。 ⑵入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等；出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。 ⑶出入量统计均截至每日晨间7时，由下夜班护士负责统计并记录。 ⑷在护理记录单上划一条红色线，在红线下方记录出入量。记录方式为：24小时总入量××××，尿量××××；若还有其它排出量的，记录为：24小时总入量××××，尿量××××（其中：尿量××××、胆汁×××……）。 ⑸患者有多种引流液的，体温单上可以合并记录，护理记录单上应分别记录；统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量……。” ⑹患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前用蓝（黑）墨水笔分别注明，第一路为“①”、第二路为“②”……。 ⑺患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如“-350”；如患者有两路以上输液，可记录为“①－­×××”、“②－×××”等；同时24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“350”，记录者签名。 ⑻遇到交班时间记录引充液量，交班者应及时清空引流瓶（袋），以免造成统计量的误差。 ⒊停止危重患者的护理记录时应有病情说明。 ⒋因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如：“抢救补记……”；记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。 ⒌危重患者护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写，使病情变化的描述更精炼，各种量化指标更具连贯性，做到一目了然。 三手术护理记录 由巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料进行记录，应当在手术结束后即时完成。 具体要求： ⒈手术护理记录应当另页书写；护理情况栏中的术前、术中、术毕内容用找“√”或填空，不得漏项；其中不能涵盖的重要内容记录在其他情况栏内。 ⒉手术中使用的无菌包，经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在相应栏内。 ⒊手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后各清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均要求顶格填写。 ⒋手术中多次追加的器械、敷料数量用阿拉伯数字以“＋”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士各自签名以示负责。 ⒌手术结束缝合前，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求医师共同查找，否则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名。 ⒍如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。 ⒎术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历夹中送回病房。 ⒏医疗机构可根据手术护理记录单的格式，结合实际情况设计使用。 三、执行医嘱的书写要求 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐，直接开在医嘱单上，由护士按医嘱种类分别转抄在执行单上。 ⒈医嘱的种类及有效期： ⑴长期医嘱：有效期在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 ⑵临时医嘱：有效期在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。 ⑶备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（p.r.n）和临时备用医嘱（s.o.s）两种。长期备用医嘱有效时间24小时以上，须由医师注明停止时间后方为失效；临时备用医嘱仅在医生开写时起12小时内有效，必要时用，只执行一次，过期尚未执行则失效；每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

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5楼 ⒉医嘱单记录内容： ⑴长期医嘱单：包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 ⑵临时医嘱单：包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、医嘱开具时间（具体到分钟）、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 ⒊医嘱书写及执行要求： ⑴医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签名方能生效。 ⑵医嘱需要“取消”由医师用红色笔注明并签名，执行护士栏内己笔名的，执行护士应在医师签名后以分母形式重新用红色笔签名，以示己取消了该医嘱。 ⑶护士阅读医嘱后，应先处理临时医嘱，然后再处理其它医嘱，做到先急后缓。 ⑷长期医嘱由处理医嘱护士分别将治疗、护理、服药等转抄到记录单（或卡片）上，并在医嘱单上注明执行时间，签全名。因特殊原因不能执行，应立即报告医师由医师停止医嘱。 ⑸各种皮试结果，应填写在皮试药物的右边，括号及阴性符号用蓝（黑）墨水笔，阳性符号用红墨水笔，同时在体温单上注明。 ⑹处理迁床、转科医嘱，应更改使用中的体温单、各种记录单与执行单上的床位号，方法是在原来床位号后加“→”号，再填写新的床位号；转科的还必须更改科别。 ⑺医嘱必须经医师签名后方有效。因抢救急危患者需要口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后执行。抢救结束后，提醒医师即刻据实补记在医嘱单上，由执行护士核对签名。 ⑻在同一时间内有数条医嘱均由同一位护士处理的，签名者只需在第一条及最后一条采取封头、封尾签名。 ⒋医嘱执行单的记录及保存 医嘱执行单是指护士执行输液及贵重药品注射等医嘱的客观、真实、原始记录，应妥善保存。 具体要求： ⑴长期医嘱中各种医嘱（指输液及贵重药品的注射等）有具体时间要求的，每次执行情况可另页记录或将执行签字卡逐日粘贴的方法，保存在病历中或由病区保管1年（1年如有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间）；在危重患者护理记录单上有完整记录的可不必重复。 ⑵各医院可根据情况自行设计长期医嘱执行单，记录内容应包括姓名、科别、床位号、住院病历号、日期等一般项目和医嘱内容（包括药名及浓度、剂量、用法或护理项目）、执行时间及执行者签名。 ⑶临时医嘱中各种常规或辅助检查、迁床、转科、出院等由处理医嘱护士即可；各种治疗（注射／输液／口服药物／穿刺护理等）的执行时间和执行护士签名由具体操作者记录和签全名。