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摘 要：五苓散在《伤寒论》用于太阳经腑同病之蓄水证，其功用是通阳化气、利水渗湿。临床上五官科一些具有水液停聚表现的疾病，应用五苓散加减治疗，疗效满意。拓宽了五苓散得运用范围，体现了中医“异病同治”的原则。
关键词：五苓散；五官科；应用
五苓散出自仲景《伤寒论》，由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药物组成，治疗太阳表邪不解，循经传腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病之蓄水证。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿；臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强利水渗湿之功；加白术健脾气而运化水湿，佐以桂枝一药两用，外解太阳之表，内助膀胱气化。诸药合用共奏淡渗利湿，健脾助运，温阳化气，解表散邪之功[1]。千百年来历经数十代医家的实践，证实此方的确是临床中行之有效的经方之一。近年来，随着临床实践的不断深入，将此方灵活加减运用，辨证施治，可以治疗多种疾病，并取得良好疗效。笔者现将自己用五苓散加减治疗五官科疾病的一些体会介绍如下。
1中心性浆液性视网膜脉络膜病变
中心性浆液性脉络膜视网膜病变(centralserous chorioretinopathy，CSC)是一种常见的眼底病变，多发生于20～45岁的青壮年，男性多于女性，病因和病机至今仍不十分清楚，该病虽是一种自限性疾病，但自觉症状重、病程长，且易复发，多次反复后，可导致视功能不可逆性损害，故仍应积极给予治疗。患者多表现为视力下降、视物变暗、变小等，属中医学“视瞻昏渺”、“视瞻有色证”范畴。由于其眼底主要表现为黄斑部的水肿，属中医“肿”的表现，根据《黄帝内经》病机十九条“诸湿肿满，皆属于脾”的论述，故可从脾论治，临床实践中运用五苓散加减治疗，疗效满意。
典型病例：张某，男，38岁，2007年6月25日就诊。主诉：左眼视物变形、视物模糊3天。检查：视力：右眼1.0，左眼0.3。双眼外观正常，屈光间质透明。左眼底黄斑部圆形水肿，中心凹反光消失，右眼底未见异常。全身伴有头晕、纳差，舌质淡胖，脉濡细。诊断为左眼中心性浆液性视网膜脉络膜病变。辨证：脾胃虚弱，湿浊上泛，清气不能上注清窍。治法：补益脾胃利湿祛浊。方用五苓散合补中益气汤加减：黄芪20g、党参15g、茯苓15g、猪苓12 g、 白术15 g、泽泻12 g、升麻6 g、柴胡10 g、陈皮10g、石决明18 g、山楂12 g、炙甘草6g。上方服用6剂后复诊，视力：左眼0.5，检查可见左眼底黄斑周围水肿减轻，全身症状减轻。上方去山楂，连服12剂，左眼视力恢复至1.0。黄斑部水肿消失，中心凹反光恢复，全身症状消失。
2变应性鼻炎
变应性鼻炎(allergic rhinitis, AR)是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀等为主要特点，属I型变态反应[2]。变应性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴，多因肺肾气虚，卫表不固，风寒乘虚而入，犯及鼻窍，邪正相搏，肺气不得通调，津液内停，壅塞鼻窍所致。其表现在肺，病理变化与脾肾有一定关系[3]。由于“鼻鼽”的病理产物为津液内停，故中医治疗此病，可在辨证论治的基础上，加用五苓散治疗，疗效满意。
典型病例：刘某，男，20岁。2005年7月18日就诊。患者长期反复流清涕不止，伴有鼻痒、喷嚏，每当遇寒热变化、闻辛辣刺激气味时加重。西医诊断为“变应性鼻炎”。曾多次抗过敏治疗．但效果不佳，现求中医治疗。患者除鼻流清涕、鼻痒和多嚏外，还伴有腹胀，肢困，纳差，便溏。舌质淡有齿痕，苔白润，脉濡弱。辨证：脾肺气虚，津液停聚，壅塞鼻窍。治法：补脾益肺，利水化湿。方用五苓散合参苓白术散加减：党参18g、白术15g、山药15g、莲子12g、桔梗10g、砂仁6g(后下)、茯苓20g、猪苓12g、泽泻l0g、桂枝9g、辛夷6g（包煎）、炙甘草6g。服5剂后清涕减少，上方加细辛3g，续服7剂，诸症消失。
3梅尼埃病
梅尼埃病（Meniere，s disease）是以膜迷路积水为基本病理改变，以发作性眩晕、耳聋、耳鸣和耳胀满感为临床特征的特发性内耳疾病。眩晕常同时伴有恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白及血压下降等植物神经反射症状。因转头或睁眼可使眩晕加重，病人多闭目静卧。首次发病年龄以30～50岁居多[2]。病因尚无定论，情绪变化、过度疲劳及变态反应是该病的主要诱因，西医目前尚无特效疗法。本病属中医学“眩晕”范畴，病因多为“虚，痰，火，瘀，风”，为本虚标实，虚实挟杂之证，病位涉及脾、肝、肾，多因脾失健运， 聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不升引起眩晕，或肝阳上亢，肝风内动，上下俱虚而发病。汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一。《丹溪心法·头眩》中则强调“无痰则不作眩”，提出了痰水致眩学说。基于对眩晕发病机理的认识及临证发现本病以痰湿致病者居多，参考西医病理改变膜迷路积水，故临床上选用五苓散加减治疗，疗效满意。
典型病例：患者，女性，38岁，2008年3月3日初诊。主诉：反复发作性眩晕3年余。发作时视物旋转不能站立，如坐舟船，伴耳鸣、恶心呕吐，两眼难睁，每因劳累或外出而发病，每年约4次，每次发病，多应用脱水剂，血管扩张剂或镇静剂治疗，10天左右好转。在他院检查，诊断为梅尼埃病。近日因劳累而发病，求中医治疗。检查可见：眩晕，闭目静卧，舌淡，苔薄白，脉濡滑。辨证：脾失健运，痰湿内停，肝风夹痰上扰清空，清窍闭塞。治则：健脾利湿，平肝熄风化痰。方用五苓散合半夏白术天麻汤加减：法半夏10g、天麻10g、旋复花9g (包煎)、白术15g、茯苓20g、泽泻15g、猪苓12g、桂枝6g、黄芪18g、陈皮10g、钩藤10g、野菊花15g、生姜3片、炙甘草6g。上方服8剂后复诊，诸症减轻。原方不变，连服16剂后症状消失，随访一年未复发。
4急性喉炎
急性喉炎（acute laryngitis）是喉黏膜的急性卡他性炎症，好发于冬春季节。常发生于感冒之后，主要表现为声音嘶哑。可伴有鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、咽喉痛。喉镜检查：喉黏膜弥漫性充血，以声带充血水肿为重[2]。多数患者易治疗、易恢复，部分病例声音嘶哑较重，难以治愈。本病类似中医“急喉瘖”，多因风寒或风热邪毒侵袭肺金所致，即所谓“金实不鸣”[3]。然而足太阴脾经“上膈挟咽，连舌本散舌下”，脾失健运，则水液运化失常，亦可能出现声嘶表现。结合喉镜检查声带充血水肿，临床上可在辨证论治的基础上，加用五苓散治疗，疗效显著。
典型病例：患者，男性，19岁，2008年8月14日初诊。半月前因受凉感冒后出现声音嘶哑，曾用抗生素及多种润喉片治疗效果不明显。就诊时见声嘶，喉微痛，轻咳，无痰，全身无明显不适，舌红苔白，脉浮。辨证：风热侵袭，水津不布，湿聚声门。治则：疏风清热，利湿开音。方用五苓散合玄麦甘桔汤加减：茯苓15g、猪苓9g、泽泻9g、白术10g、玄参l2g、麦冬12 g、桔梗9g、薄荷12g、蝉蜕15g、炒牛蒡子12g、生甘草6g，服6剂痊愈。
5小 结
虽然以上疾病各有其特殊性，但都有水液停聚的表现。临床上，根据表现辨证，或通过直接望诊，或借助仪器检查，无论局部还是全身，只要有肿、湿等水液停聚的表现，均可在辨证的基础上考虑以经方五苓散化裁治疗，这也体现了祖国医学“异病同治”的原则。由于经验不足，治疗病例尚少，仅此拙见供作参考。
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