病历复印申请表

金平县人民医院病历复印申请表

 

 

按照2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者有权复印以下内容。提供有效身份证明材料，阅读病历复印须知，办理复印手续，有关证明材料不齐全的不予复印病历。

可以复印的内容：□⒈门诊病历□⒉住院志□⒊体温单□⒋医嘱单□⒌化验单（检验报告）□⒍医学影像检查数据□⒎特殊检查同意书□⒏手术同意书□⒐手术及麻醉记录单⒑病理数据□11.护理记录□12.出院记录.
复印病案理由：
姓名 类 别		患者			性别	□1.男□2.女		年 龄
		病案号		入  院  日  期			年     月     日
				出  院  日  期			年     月     日
患  者		身份 证号	□□□□□□□□□□□□□□□□□□
法定监 护 人		身份证号	□□□□□□□□□□□□□□□□□□						与患者 关系
被 委 托 人		身份证号	□□□□□□□□□□□□□□□□□□						与患者 关系
公 安 司 法		身份证号	□□□□□□□□□□□□□□□□□□						与患者 关系
保 险 机 构		身份证号	□□□□□□□□□□□□□□□□□□						与患者 关系
医务处（科）意见：     医务科： 签名（盖章）                     年    月    日
实际复印病案数据       项，共计     页。   病案管理工作人员签字：                        年    月    日

注：此表由医务处(科)签名有效

 

 

 

附:有效身份证明材料(复印件即可)

 

金平县人民医院病历查阅(复印)须知

根据卫生部、国家中医药管理局2002年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》、《医疗机构病历管理规定》为切实维护医患双方的合法权益、创建和谐的医疗就医秩序。结合我院实际情况，进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。以下人员可以复印：

1、患者本人或其代理人；2、死亡患者近亲属或其代理人；3、保险机构。4、公安、司法

一、主观病历不可复印：

主观病历：根据条例规定，它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

客观病历可以复印：

二、客观病历：

根据条例规定，它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查数据、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理数据、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的病历数据。

三、需提供以下有效的身份证明材料：(复印件即可)

（1）申请人为患者本人，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为患者代理人，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。(1.律师执业证2.他所在的律师事务所的介绍信。3.他所代理的病人的委托书及病人的身份证复印件。)

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理人关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历数据的，医疗机构因办理应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助

四、地点：医技楼四楼病案统计室。

 

注：持以上有关证明材料到医务科办理申请复印病历手续，并缴纳复印费用。有关证明材料不齐全的不予复印病历。谢谢合作！！