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第一条（目的和依据）
为了规范本市城镇职工基本医疗保险定点零售药店的管理，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《医疗保险办法》），制定本办法。
第二条（定义）
定点零售药店是指经药品监督管理部门批准取得药品经营许可，并经上海市医疗保险局（以下简称“市医保局”）审核后，准予建立基本医疗保险结算关系，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供基本医疗保险用药服务的零售药店。
第三条（适用范围）
本办法适用于对本市定点零售药店的审核认定、调整以及相关医疗保险管理活动。
第四条（主管部门）
市医保局是本市零售药店医疗保险定点工作的行政主管部门，负责本市零售药店的定点规划、定点零售药店的审核认定、调整以及相关医疗保险管理工作。
药品监督管理等相关部门按照各自职责，协同做好相关工作。
第五条（定点原则）
定点零售药店确定的基本原则是：合理布局、择优定点、保证质量、支持连锁；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员购药和便于管理。
第六条（定点规划）
市医保局根据本市药品零售业规划、城镇职工基本医疗需求、医疗保险基金支付能力以及医疗保险计算机网络容量等，制定本市定点零售药店总体规划。总体规划对定点零售药店数量实行总量控制。
市医保局根据定点零售药店的服务质量、费用、效率、服务人群以及服务需求变化等对定点零售药店总量进行调整。
第七条（申报材料）
申请医疗保险定点资格的零售药店，应提交以下书面材料：
（一）定点零售药店申请书（由市医保局统一印制）；
（二）《药品经营许可证》和《营业执照》的副本及正、副本复印件；
（三）药师以上的药学技术人员的职称证明材料；
（四）药品监督管理、物价管理部门监督检查合格的证明材料；
（五）市医保局规定的其他材料。
第八条（审批条件）
定点零售药店应具备以下条件：
（一）取得《药品经营许可证》、《营业执照》一年以上，达到国家《药品经营质量管理规范》（GSP）的标准；
（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保服务质量和提供的药品安全、有效；
（三）严格执行国家和本市物价管理部门规定的药品价格政策，经物价管理部门监督检查合格；
（四）具有整洁的营业场所，营业面积在100平方米以上，设置医疗保险专门服务区域，具备及时供应上海市基本医疗保险药品目录（以下简称“药品目录”）内的药品、24小时提供服务的能力。
（五）配有1名以上执业药师、3名以上药师，能保证24小时有执业药师或药师在岗。营业人员需经培训取得合格证书，并在执业药师或药师指导下提供服务。
（六）严格执行本市城镇职工基本医疗保险有关规定，有规范的内部管理制度，配备符合本市基本医疗保险规定的相应的管理人员和设备。
第九条（资格审批）
市医保局会同有关部门，根据零售药店提供的各项材料，对零售药店的定点资格申请进行审批，并在接到零售药店全部申报材料的30个工作日内作出审批决定。审批决定应以书面形式通知申请定点资格的零售药店。对审批通过的零售药店，市医保局颁发由其统一监制的“上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药店”铜牌。
根据总量控制的原则，对定点零售药店实行不定期审批制度。具体申报日期由市医保局另行通知。
第十条（定点公布）
市医保局应向社会公布定点零售药店名单，供参保人员选择。
定点零售药店应在显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药店”铜牌。
第十一条（资格续展）
定点零售药店的定点资格有效期为自市医保局批准之日起2年。期满前2个月内，定点零售药店可向市医保局提出定点资格的续展申请，并按本办法第七条的规定提供有关资料。逾期不提出续展申请的视作放弃续展。
定点零售药店资格续展的条件按照本办法第八条规定。准予续展的，可继续作为定点零售药店；不予续展及放弃续展的，自动丧失定点零售药店资格，由市医保局停止其结算医疗保险费用，收回其“上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药店”铜牌。
第十二条（变更手续）
定点零售药店的地址、经营范围等经有关部门同意变更的，应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本办法第七条规定的资料到市医保局重新办理审批手续。
定点零售药店名称、法人代表等变更的，应自批准之日起15个工作日内到市医保局办理变更登记手续。
定点零售药店不按上述规定办理以上手续的，市医保局可停止其结算医疗保险费用。
第十三条（协议签订）
市医保局应与定点零售药店签订包括医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的权利和义务。协议有效期为1年。
第十四条（服务内容）
定点零售药店为参保人员提供的基本医疗保险用药服务包括处方药品外配服务和非处方药品自购服务。
处方药品外配服务是指定点零售药店药师根据定点医疗机构的外配处方，为参保人员提供“药品目录”范围内处方药品的行为。
非处方药品自购服务是指定点零售药店药师根据参保人员医疗需要，指导其购买使用“药品目录”内非处方药品的行为。
第十五条（处方药品外配服务规范）
定点零售药店应对外配处方进行审核。外配处方上的姓名应当与医疗保险凭证上的姓名一致。外配处方必须由定点医疗机构执业医师开具，有执业医师签章和定点医疗机构盖章。
定点零售药店应当提供与外配处方相符的药品，不得擅自更改或代用；定点零售药店药师要对外配处方进行审核并签字，凡发现外配处方中存在配伍禁忌，或字迹不清、涂改、以及违反基本医疗保险用药规定的，应予退回，同时记录在案，并告知医疗保险管理部门。
定点零售药店应保存外配处方2年以上以备核查。
第十六条（非处方药品自购服务规范）
定点零售药店向参保人员提供的非处方药品的品种、用量等应符合本市基本医疗保险用药的相关规定。
定点零售药店向参保人员提供非处方药品自购服务时，应当有药师对参保人员购买和使用非处方药品进行指导，填制专用的非处方药记录单并签字。定点零售药店应保存相应资料2年以上以备核查。
第十七条（服务管理）
定点零售药店应配备一名专（兼）职人员负责本店基本医疗保险用药服务的管理，协同医疗保险管理部门做好相应的管理工作。定点零售药店应对药品流转及参保人员的药品费用单独建帐，并按规定及时、准确地向医疗保险管理部门提供参保人员的药品费用等有关信息。
第十八条（费用结算）
参保人员凭医疗保险凭证到定点零售药店购药或配药的费用，应由其个人医疗帐户资金支付。从参保人员个人医疗帐户中划扣的资金，定点零售药店可按照《医疗保险办法》的规定向所在区（县）的医疗保险办公室申请结算。
第十九条（监督检查）
医疗保险管理部门应对定点零售药店进行监督检查，并可以联合药品监督、物价、卫生等有关部门对定点零售药店进行监督检查。在监督检查中，定点零售药店应如实提供基本医疗保险用药服务的处方、非处方药品记录单等资料及相应的帐目清单。
第二十条（禁止行为）
定点零售药店不得从事下列行为：
（一）以滋补品、保健品或以其他物品代药，并申请结算相关费用；
（二）向参保人员销售假药、劣药，并申请结算相关费用；
（三）申请结算“药品目录”以外药品的费用；
（四）发现参保人员持用冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍给予配药，并申请结算相关费用；
（五）发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药，并申请结算相关费用；
（六）市医保局规定的其他禁止行为。
第二十一条（监督处罚）
对违反医疗保险规定的定点零售药店，市医保局应根据《医疗保险办法》的规定，责令其限期改正、追回已经支付的有关医药费用，并可处以警告、罚款；情节严重的可以中止其基本医疗保险结算关系，或取消定点零售药店资格，收回“上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药店”铜牌。
第二十二条（解释权）
本办法由市医保局负责解释。
第二十三条（施行日期）
本办法自发布之日起施行。市医保局以前发布的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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