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小青龙汤
各型咳嗽、哮喘的辨证要点与小青龙汤的灵活加减 根据本人临床体会，哮喘常为以下几个类型，现择几例活用小青龙汤见效者，辨证分析如下： (一) ．外寒内饮： 患者素体偏寒，或湿盛。消瘦、体弱、畏寒、四肢不温、胸闷气短，又逢外感风寒。卡它，鼻流清涕、头痛、周身困痛、喘促气急、咳吐白痰；舌淡苔薄白，或白滑，脉沉细。 辨证要点：１．内外均无热象；２．见于慢性哮喘，体质较弱，但哮喘程度并不甚者，感冒数日或反复外感不清者。 方药选择：小青龙汤原方 风寒喘甚者：加射干，杏仁 (二) 外寒伏热： 此症最为多见。患者患哮喘多年，尤其是长期应用，激素吸入剂者，往往肺内久有郁热，故体或胖、或瘦、手心灼热、易逢外寒，多见卡它，鼻塞流涕、咽痛或音哑、喘促气急、哮喘乾咳、痰色仍白，或粘少。舌淡红、红，或舌尖红、苔白、或薄白，脉沉细，或浮细。 小青龙汤加减：麻黄10g 桂枝6～0g 细辛5g 乾姜10～6g 内有伏热加：石膏10～30g 知母10g （三）痰热内壅： 此症患者多兼有肺部感染、反复外感、且就诊时外感时日已久、已确化热，且患者多为激素依赖，甚至长期服用抗菌素者，体质或胖或瘦，但肌肤灼热、手心灼热、面目红赤、气热喘促、喉中喘鸣、咳嗽胸痛、痰多色黄、大便秘结、烦躁口干、小便短赤、甚至喘息已极、夜不平卧，此患者听诊常有罗音或支气管哮鸣音。舌红苔黄腻而厚、或黄厚而干、或苔黄、脉浮滑、滑大、滑数。 辨证要点：内有郁热、外感病邪亦已化热，故内外均热。多见哮喘急性发作、或合并肺部感染、或激素、抗菌素大量应用内有积热较为明显者。 方药选择：小青龙汤加减，去桂枝 麻黄10g 细辛5g 干姜10g 半夏10g 五味子10g 白芍10g 痰热甚： 加瓜蒌10g 竹茹10g (四) 痰饮久郁： 此症多见于一些顽、难、重症痰饮久积患者。患者多患病数年，甚至数十年，哮喘、合并外感、肺部感染反复发作，且多有不同程度的阻塞性肺气肿、肺不张、常年依赖激素、扩支等吸入剂甚至激素口服剂、喘促时作、胸闷气促、喉中时紧、咳嗽时作、时轻时重、此患者听诊：肺部常可有痰鸣、及部分部位呼吸音低弱，甚至消失。舌暗红、淡红或红绛、苔薄白、或无苔(因病人长期大量用吸入剂者，多无苔)、脉沉细、沉弦。 辨证： 1.或寒、或热、或无寒热。2.郁积症状较为明显。 方药选择：小青龙汤加减， 寒饮久郁者：原方加川贝、白芥子。 总之，小青龙汤可以灵活加减，用于临床哮喘以病邪为甚的几乎各种症型，而哮喘发作期已过，以正虚为主，需要以补益为主，适当调理的不在此例。 三．小青龙汤中几味药物的妥善应用 小青龙汤之所以获得精湛的疗效，全在于其合理、严谨的配方。故我们在加减、调补此方的基础上，应该熟知其主药的作用机制，以及参差易致，才可保证其最优作用。 １．麻黄：是此方之君药。古人云：“麻黄乃治喘之要药，寒则佐桂枝以温之；热则加石膏以清之。”（王旭高，退思集类方歌注）。麻黄宣肺理气，是改善支气管痉挛，平喘止哮的良药。我在治哮喘各型症中，但凡有郁者均需用之。麻黄用量过大，可使病人感到心悸，故凡大量用者取久煎法。 ２．桂枝：是此方之臣药。其相佐于麻黄，可使其辛温散表，通透胸中郁滞的作用加强，故对寒饮、风湿症者最为对症，可用足量10g；对内有郁热，但外感风寒时日不长者，短期少量应用，也可起到速效的作用。但桂枝与麻、细相伍，的确过燥，会使患者出现头痛、失眠、口舌生疮等不良反映，故内热久郁者均不宜用。 ３．细辛：古人有“辛不过钱”之说，故我在临床应用时，一般比较小心，只用３～６g。 个别病人用量稍大，确实有心慌、头晕、口面发麻等不良反映。但对个别重症患者，短时重用，确可取神效。名医王文鼎云：“举凡姜 (干姜或生姜), 辛 (细辛) 、味 (五味子) 配伍并用者，三药一定要等量，倘耽心细辛量大，小量投服之，其效立减。……复方汤剂内酌用细辛６～９克，煎取日２～３次分服，多无大碍，反具顿挫病势之殊功。”《古今名医临症秘诀》，本人在临床对此点甚有体会。 总之，但凡熟知麻、桂、辛之妥善应用，即可掌握小青龙汤有效、安全之要领。小青龙汤作为治疗哮喘之主方，即取其温化以利荡涤久郁痰饮之殊效。虽急性感染，内热炽盛时，我们多配伍石膏、黄芩等大凉之品。但止哮“切不可全用寒凉”，以恐“阴药凝固其痰”《古今名医临症秘诀》的喘哮治疗之古训，尤当记取。 四．小青龙汤应用中适当剂型选择： 根据病状与用药后病情的变化，我们灵活选用适当剂型，也是保持满意疗效的重要条件。哮喘病人多具有病程长的特点，又随时可发作急性病状，故因人适时选择最佳剂型是很必要的。 １．汤剂：小青龙加减汤方水煎剂的疗效比较快，对于以外感为主，病程较短者，用传统煎法每煎15～20，二煎兑合分次温服；但对内郁较甚，尤其细辛用足量者，慢煎 1～1.5小时较为安全妥当，其药力也更为走内。汤剂一般用1～3周或稍长，取其见效快、作用强的特点。 |
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