明辨病因 《诸病源候论·腰脚疼痛候》云：“肾气不足，受风邪之所为也。劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与真气交争，故腰脚痛。”施老认为本病的发生起因于劳伤，导致肾气虚损，外邪乘虚袭入，有风、寒、湿、瘀、痰之邪，然风寒之邪首当其冲，积于肾经与真气相争，正不胜邪，阻塞经络，气血闭阻，不能畅行，卫气不固，腠理空疏，发为风寒痹症。本病近似于现代医学的关节炎，由于炎性改变，刺激腰背部的感觉神经末梢，也可压迫神经，引起疼痛，这和中医“不通则痛”的理论是相一致的。因此，施老认为风寒是不可忽略的因素，风寒为标属实，肾虚为本属虚，是为正虚邪实证，因而对本病的治疗，辨明虚实，“急者治其标，缓者治其本”是极其重要的。 重在诊断 施老认为腰腿痛患者多数有外伤史，或慢性腰痛史，腰部疼痛伴下肢酸肿麻木或仅为臀腿部酸胀麻木疼痛，劳累后加重，天气变化时加剧，晨间起床时尤甚，稍稍活动后缓解，劳累则重，如伴下肢放射痛，弯腰活动受限，应考虑腰椎间盘突出症，反之，腰部背伸受限，伴间歇性跛行，主观症状多于客观征象应考虑腰椎管狭窄症。大多数病人腰椎部有压痛，有叩击痛，直腿抬高试验(＋)，腰椎侧弯后突改变。必要时行CT、MRI检查，明确诊断，有利治疗。 分型辨治 施老根据数十年的临床经验将本病分为急性期和缓解期，前者应区别是风胜，还是寒胜，后者应辨明肾阳虚，还是肾阴虚，按虚实而施补泻，主要以内服汤剂治疗。 寒痹型：腰部剧痛，不能转侧，行走困难，遇寒则剧，得热则缓，脉沉，苔白。拟散寒止痛，活血通络，地龙舒腰汤主之。方用：麻黄3g，当归9g，赤芍4.5g，制川乌4.5g，制乳没(各)4.5g，广地龙6g，防己12g，威灵仙4.5g，川牛膝4.5g，木瓜4.5g，三七粉4g(吞)。 风痹型：腰痛或腰腿酸痛，酸胀不舒，游走不定，痛无定处，弯腰欠利，下肢麻木，行走乏力，脉浮，苔白。拟疏风通络，和营活血，疏风活血汤主之。方用：防风4.5g，独活4.5g，秦艽4.5g，当归9g，赤芍4.5g，川芎4.5g，威灵仙4.5g，五加皮4.5g，川牛膝9g，防己12g，桑寄生9g，川断9g。 肾阳虚型：腰腿酸软无力，隐隐作痛，劳累后尤甚，神疲气短，面色无华，小便清利，苔白质淡，脉微无力。此乃劳伤肾，肾气不足，气营二亏，筋脉失养。拟益火之源，补肾健腰汤主之。方用：党参9g，黄芪9g，当归9g，白芍9g，川芎4.5g，杜仲9g，甜苁蓉9g，淮牛膝9g，川断9g，狗脊9g，秦艽4.5g，千年健4.5g，独活4.5g。 肾阴虚型：腰腿酸软，神疲乏力，疲劳尤甚，面色潮红，眼圈微瞳，小便黄赤，舌尖红，脉洪而数。虚火上炎，拟育阴壮水，育阴健腰汤主之。方用：党参9g，黄芪9g，生地9g，当归9g，白芍9g，川芎4.5g，杞子9g，川断9g，狗脊9g，淮牛膝9g，杜仲9g，威灵仙4.5g，鸡血藤9g，秦艽4.5g 随证加减：下肢麻木：老鹳草9g，威灵仙4.5g，秦艽4.5g；腰痛胀满，连及胸肋：香附4.5g，佛手9g，郁金9g，茴香2.4g；痛有定处，兼有痰饮：半夏4.5g，白芥子4.5g；脾胃困乏：陈皮4.5g，谷麦芽9g，藿佩(各)9g；肾阳虚衰：鹿角胶9g，仙灵脾9g，补骨脂9g，仙茅9g，苁蓉9g，锁阳9g；肾阴亏损：首乌9g，鳖甲9g，龟版9g。顽痹，痛如针刺，舌质暗红，脉涩：甲片9g，刘寄奴9g，全蝎4.5g，蜈蚣一条。湿困痹阻：米仁9g，宣木瓜6g，苍白术各9g。 外治法：外敷万应膏加宿伤散(处方略)。用法：将万应膏烘热，加宿伤散2g于膏药中心贴于痛处。3～4天更换一次。同时在治疗期间应卧硬板床休息。 典型病例 王××，男，35岁。X号：8551。 患者于1994年12月10日就诊，腰腿痛伴左下肢麻木一月，加剧2天，腰部剧痛，不能弯腰，俯仰欠利，行走困难，查：直腿抬高左10，右85，拉氏征(＋)，左拇背伸肌力Ⅲ，左足背感觉减退，X片示：腰椎生理弧度消失，L2～L5骨质增生，L5～S1间隙狭。腰部活动受限，L5～S1棘突旁压痛。CT检查示：L4～L5，L5～S1腰椎间盘突出症，压迫硬膜囊。舌苔淡白，脉沉细。症属劳伤于肾，风寒入络，阻滞气血。拟祛风通络，活血散寒，地龙舒腰汤，7剂，外贴万应膏。药后疼痛大减，可以弯腰。再处原方14剂，疼痛基本消失，行走有力，时有酸胀麻木。复用原方14剂，经治1月余痊愈，后改用补肾健腰汤调养，巩固疗效，随访至今未复发。 结语 腰腿痛是一个症候群，可由多种疾病引起，在骨伤科临床中常见的腰痛是以“腰突”症和骨关节病为多，此外还有椎管狭窄、后纵韧带骨化、椎管肿痛均可导致腰腿痛。因此，在跟随施老应诊时，先生灵活运用现代医学论诊断方法，辨症与辨病相结合，注重阴阳，先别虚实，整体与局部相结合，辨证用药，如轻车熟路，得心应手，有左右逢源之妙。治阴虚生内热之病，以壮水之主奏功。治腰痛并发胃痛，随证加减见功，不拘泥，一方固定几味药的套方习俗，而是灵活运用，随证加减。 综上所述，祛风通络，活血化瘀，扶正培本，健腰固肾药可能改善微循环和使静脉郁血返流通畅，增强机体免疫力，清除炎性肿胀和致痛物，促进代谢产物的排出，纤维粘连消除，加速病损愈合。当然其确切疗效机理有待于进一步研讨。但对某些疾患确需手术的应慎重为宜。 |
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