中医内科学对消渴的论述

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第四节 消渴 一、概念 消渴是以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。 古代亦称“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等. 二、古代文献 《灵枢?五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。 《素问?奇病论篇》：此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其上溢，转为消渴。 《灵枢? 五变》：怒则气上逆，胸中畜积，血气逆流，… …转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。 《外台秘要?消中消渴肾消》：“渴而饮水多，小便数，有脂，似麸片甜者，皆是消渴病也。”，“每发即小便至甜”；“焦枯消瘦”。 《诸病源候论?消渴候》：“其病变多发痈疽”。 《宣明论方?消渴总论》：“故可变为雀目或内障”。 《儒门事亲?三消论》：“夫消渴者，多变聋盲，疮癣，痤疿之类”；“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。 《证治准绳?消瘅》：“渴而多饮为上消；消谷善饥为中消；渴而便数有膏为下消”。 三、证候特征 1.“三多一少” 2.年龄体质 四、与西医学的联系 消渴病与西医学的糖尿病基本一致。西医学的尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处。 五、糖尿病诊断有关知识 六、尿崩症诊断 七、病因病机 1.病因：禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度 2.禀赋不足（阴虚体质）——内因 过食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥→脾失健运积热内蕴→化燥伤津，消谷耗液↘ 忧郁恼怒、思虑过度→肝气郁结，郁久化火→消灼肺胃阴津 →消渴 房室不节、劳欲过度→ 肾精亏损→虚火内生，固摄无权→上燔肺胃 ↗ 3.病因病机 （1）病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。 （2）以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。 （3）病变关系到肺、胃、肾，尤以肾为关键。 （4）消渴病日久，百证变出。 4.病机 燥热在肺——肺燥津伤——多饮 ↘ 热壅于胃——消灼胃液——多食→肾为关键 虚火在肾——封藏失职——多尿 ↗ 5.消渴病日久病机转化： （1）阴损及阳，阴阳俱虚 （2）病久入络，血脉瘀滞 6.消渴病日久常见变证： （1）痈疽——燥热内结，血络不畅，蕴毒成痈 （2）雀盲——精血不能上承 （3）肺痨——肺燥阴伤，痨虫侵入 （4）中风——阴虚阳亢，痰瘀阻络 （5）水肿——脾肾阳衰，水湿内聚 八、诊断 1.特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。 2.结合年龄、体质、消渴病的家族史及并发病症。（眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等） 3.相关检查 九、鉴别诊断 1.口渴症：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。 2.瘿病：瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长肿物则与消渴有别。 十、辨证论治 1.辨证要点 （1）辨病位——上消、中消、下消 （2）审标本——阴虚为本，燥热为标 （3）审本证与变证 2.治疗原则 （1）清热润燥——治其标 （2）养阴生津——治其本 治分三消，立足于肾；新久异治；防治变证。 3.证治分类 （1）上消——肺热津伤证 主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。 舌脉：舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。 治法：清热润肺，生津止渴。 主方：消渴方。 消渴方：黄连末，天花粉，生地汁，藕汁，人乳汁，姜汁，蜂蜜。 玉泉丸：黄连葛根天花粉，知母麦冬人参五味子生地汁莲肉乌梅肉当归甘草人乳汁牛乳汁梨汁藕汁甘蔗叶。 二冬汤：天花粉，知母天冬麦冬黄芩人参甘草荷叶。 肺热津亏，气阴两伤，以气虚为主者——玉泉丸； 肺热津亏，气阴两伤，以肺热津亏为主者——二冬汤。 （2）中消 ①胃热炽盛证 主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦。 兼症：大便干燥。 舌脉：苔黄，脉滑实有力。 治法：清胃泻火，养阴增液。 主方：玉女煎。 ②中气亏虚证 主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少 兼症：精神不振，四肢乏力 舌脉：舌质淡，苔白而干，脉弱。 治法：益气健脾，生津止渴。 主方：七味白术散。 （3）下消 ①肾阴亏虚证 主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。 兼症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。 舌脉：舌红苔少，脉细数。 治法：滋阴固肾。 主方：六味地黄丸加减。 ②阴阳两虚证 主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一。 兼症：面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调。 舌脉：舌苔淡白而干，脉沉细无力 治法：滋阴温阳，补肾固涩。 主方：金匮肾气丸。 十一、预防调护 1.注意生活调摄 2.提倡病人进行适当锻炼。 3.加强日常护理。 4.注意精神饮食调养。 十二、复习思考题 1.消渴的主要证候特征有哪些？ 2.消渴的主要病机是什么?它是如何形成的? 3.消渴的治疗原则是什么? 4.上中下三消如何辨证治疗？ 5.消渴后期可出现哪些并发症和危重症?为什么? 【结语】 消渴是以多饮，多食、多尿及消瘦为临床特征的一种慢性疾病。前三个症状，也是作为上消，中消、下消临床分类的侧重症状。其病位主要在肺，胃(脾)．肾，尤与肾的关系最为密切。在治疗上，以清热润燥，养阴生津为基本治则，对上、中、下消有侧重润肺，养胃 (脾)，益肾之别。但上、中，下三消之间有着十分密切的内在联系，其病机性质是一致的，正如《圣济总录?消渴门》所说：“原其本则一，推其标有三。”由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，及发生多种并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。 【[临证备要] 1．消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病，尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦的程度，是判断病情轻重的重要标志。早期发现，坚持长期治疗，生活规律，重视饮食控制的患者，其预后较好。儿童患本病者，大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素，故应十分注意及早防治各种并发症。 2．消渴病起病缓慢，以多饮，多食，多尿、倦怠乏力、形体消瘦，或尿有甜味为其证候特征。但患者“三多”症状的显著程度有较大的差别。消渴病的多尿，表现为排尿次数增多，尿量增加。有的患者是因夜尿增多而发现本病。与多尿同时出现的是多饮，喝水量及次数明显增多，多食易饥，食量超出常人，但患者常感疲乏无力， 日久则形体消瘦。但现代的消渴患者，有的则在较长时间内表现为形体肥胖， 3．控制饮食，对于本病的治疗有极为重要的意义，少数患者经过严格而合理的饮食控制，即能收到良好的效果。中医药在改善症状，防治并发症等方面均有较好的疗效。 4．较多医疗单位临床观察及实验研究认为，瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机。因此，可以在原有消渴病机“阴虚为本，燥热为标”的基础上，补充“瘀血为患”。当今在糖尿病的治疗中，活血化瘀治法得到了广泛的重视和运用。 5．血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础，如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等，其中医病机以血脉涩滞，瘀血痹阻为核心，活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症，可以辨证施治为主，适当配伍活血化 瘀药物或方剂，以期提高疔 【医案选读】 病案一翁某，女，35岁。初诊：1972年3月9日。去年起，渴欲饮水，尿多，近年来人暮嗌干，每天饮水10磅左右，喜冷饮，大便干燥，日一下，心悸， 自汗以颜面部为甚。脉微弱，舌质红，苔黄厚。以滋阴为治。党参 18g，山萸肉9g，山药24g，干地黄15g，知母9g，生黄芪9g，天花粉12g，枸杞子15g，甘露消毒丹12g(包煎)，天冬12g，麦冬12g，4剂。 复诊：3月18日。渴欲饮水，喜冷饮， 自汗以颜面部为甚，大便干燥，心悸，泛呕，脉微弱，苔黄厚。原意加减。北沙参9g，麦冬12g，枸杞子9g，地黄12g，麻仁9g，淮小麦30g，橹豆衣15g，山萸肉9g，五味子2．4卧乌梅炭4．5g，党参15g，左金丸3g(分吞)，4齐C、 三诊：4月1日。药后饮水较减，颜面汗较少，大便间日下，泛呕已解，脉较有力，苔尚厚。仍守原法。党参24g，乌梅6g，淡竹叶9g，北沙参12g，麦冬12g，地黄12g，淮小麦中医内科学 30g，山萸肉9g，五味子4．5g，麻仁9g，玉泉散15g(包煎)。4剂。 (浙江中医学院《何任医案选》整理组．何任医案选．浙江科学技术出版社 病案二 曾某，男，47岁，干部。 近二月来多饮、多食，多尿，形体日渐消瘦，病情日益加剧，饮不止渴，尿频量多天20余次，夜间10余次，经医院检查：血糖测定240mg％，尿糖(+)，尿比重1．023 酮体定性阳性。诊断为“糖尿病”，要求服中药治疗。 初诊：口渴引饮，饮不止渴，小便频数，形瘦，面色不华，神疲体倦，腻，脉濡数。辨证属消渴。冶宜清热燥湿，润肺生津。玄参15g，生地15g粉12g，苍术10g，怀山药15g，覆盆子12g，知母J0g。 舌质红，舌苔黄麦冬15卧天花 诊：服前方30剂后，口渴减轻，苔腻渐退，脉转和缓。原方苍术减为5g，加生黄芪 三诊：前方服后，颇觉舒适。效不更方，继续坚持。历时4个月，口渴得止，尿量正尿糖阴性，血糖测定94mg％，均属正常。嘱其节制饮食，杜其复发。(湖南省中医药研究所编著．湖南省老中医医案选?刘甫白．湖南科技出版社，1981)[文献摘要]《素问?通评虚实沦》：“凡治消瘅、仆击、偏枯，痿厥，气满发逆，肥贵人，则膏粱之疾 《灵枢?五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。” 《景岳全书?三消干渴》：“凡治消之法，最当先辨虚实。若察其脉证，果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中，下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日渐消败，益以困矣。” 《医学心悟?三消》：“三消之症，皆燥热结聚也。大法治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤，生脉散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也，三消之法，不必专执本经，而滋其化源，则病易痊矣。” 《临证指南医案?三消》邹滋九按语：“如病在中上者，膈膜之地而成燎原之场，即用景岳之五女煎，六味之加二冬，龟甲，旱莲，一以清阳明之热，以滋少阴，一以救心肺之阴，而下顾真液。如元阳变动而为消铄者，即用河间之甘露饮，生津清热，润燥养阴，甘缓和胃是也。至于壮水以制阳光，则有六味补三阴，而加车前，牛膝导引肝肾。斟酌变通，斯诚善