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作者：陈永祥* 实脾饮由干姜、附子、白术、茯苓、炙甘草、厚朴、大腹皮、草果仁、木香、木瓜组成。笔者用治脾肾阳虚型腹水效佳，举例如下。 1 肝硬化腹水 张某，男，65岁，1996年1月25日初诊。患乙肝3年，1月来自觉纳减，腹胀。诊见：腹胀如鼓，脐突，腹部青筋显露，倦怠乏力，尿少便溏，四肢消 瘦，面色苍黄，舌淡胖、边有齿印、苔白厚腻，脉沉细弦。查：腹围96cm，全腹轻度压痛，无反跳痛，移动性浊音（＋），肝在右肋下4cm，叩、压痛明显， 双下肢轻度凹陷性水肿。血常规：WBC8.5×109／L，N0.75，L0.24，Hb90g／L。肝功能：ALT833.5nmol.s-1／L，TBIL18.6mol／L，TP62g／L，A25g／L，G37g／L，TTT9u，TFT（＋＋＋）。 B超示：肝硬化并大量腹水。西医诊断：乙肝，肝硬化(失代偿期)合并腹水。中医诊为臌胀，证属脾胃虚寒，气滞水停。治以温运脾阳，行气导水，拟实脾饮加 味。处方：干姜、附子各6g，白术、厚朴各15g，木香、木瓜、大腹皮各10g，益母草、怀牛膝、车前子（包煎）、茯苓各30g，炙甘草3g。3剂，每天 1剂，水煎服。药后尿量增加，腹胀大减，续服6剂，腹围缩小至73cm，腹部移动性浊音消失，自觉疲乏，肝区隐痛，食后腹胀，大便稀,舌淡、苔薄白，脉沉 细弦。证属脾虚肝郁，气血瘀滞，遂易扶脾养肝，活血软坚之法治疗。同年8月复查肝功能正常，B超未发现腹水，病情基本稳定。 孙某，男，14岁，1996年10月2日诊。患慢性肾炎10年，近因感冒而复发。全身水肿，恶寒，周身痛，纳呆，尿少色白，倦怠，舌淡、苔薄白，脉浮 紧。查：全身高度水肿，按之凹陷，腹部膨隆，肝脾未触及，移动性浊音（＋），PRO（＋＋＋＋）。西医诊断：慢性肾炎复发型。中医诊断：水肿。证属风邪外 袭，肺失宣通之风水泛滥证。治宜宣肺行水，拟越婢加术汤加减。处方：麻黄、苍术各10g，生姜6g，甘草3g，生石膏20g，大枣3枚，赤小豆（捣）、车 前子（包煎）各30g。3剂，水煎服，每天1剂，忌盐。药后面部及四肢水肿全消，不恶寒，有汗，尿量多，唯腹大如鼓，有移动性浊音，纳差，腹胀，嗳气，便 溏，舌淡、苔白厚，脉沉紧。证属脾阳虚，水渍于中之阴水证。治宜温运脾阳，化气行水，拟实脾饮加减。处方：草果1个（捣），大腹皮、木瓜、木香各10g， 厚朴、白术各15g，干姜、附子（先煎）、砂仁、桂枝各6g，车前子(包煎)30g，茯苓24g。3剂。水煎服，药后腹水全消，纳食转佳，仍倦怠，食后腹 胀，脘痞，舌淡、苔薄白，脉沉缓无力，PRO（＋）。此属脾阳初复而脾运尚不健，以香砂六君子汤加黄芪、芡实、赤小豆、炒山楂、炒麦芽、炒谷芽、玉米须等 服20余剂，尿蛋白消失，随访半年无复发。 3 结核性腹膜炎腹水 王某，女，30岁，1995年8月15日初诊。腹胀、腹痛伴发热恶寒1月。诊见：腹痛、腹胀而大，按之痛剧，如囊裹水，倦怠乏力，口淡无味，小便清， 大便溏，舌淡、苔白厚腻，脉沉弦。检查：T37.8℃，P90次／分，R30次／分，BP18／13kPa，腹膨隆，腹肌略紧，全腹均有较明显的压痛及反 跳痛，移动性浊音（＋），四肢无水肿。血常规：WBC11.2×109／L，N0.7，L0.29，ESR 40mm／1h；结核抗体试验（＋＋）；B超示肝脾未见异常，中等量腹水。西医诊断：结核性腹膜炎。中医诊断：石水，证属邪客少阳，肾阳不足，寒水凝结。 用利福平、异烟肼、链霉素3联抗结核治疗。中药先以柴平汤和解少阳，服药4剂恶寒发热消失，夜间仍有低热，此脾胃运化功能初复，肝气不舒，脾肾阳虚，寒水 凝结。拟实脾饮加味。处方：草果（捣）5g，大腹皮、柴胡、木瓜、白术、厚朴各15g，木香、神曲、枳壳、白芍、泽泻各10g，干姜、沉香各6g，茯苓 30g。以该方加减服20余剂，腹水全消，腹痛及反跳痛均除，复查ESR 8mm／1h，余均正常，观察1年无复发。 按：腹水病机为肝气郁结，气滞血瘀，脉络壅塞，脾肾阳虚，水湿停聚。多为肾、脾、肝3脏功能障碍，气结、水停、血瘀为本病的关键所在。治宜明辨虚实， 权衡补泻。泻实宜衰其大半而止，勿求速利，补虚宜温养脾肾，化气行水。以上3例，病虽不同，但都合并大量腹水，且辨证均属脾肾阳虚，水液潴留，余选用具有 温养脾肾，行气导水之功的实脾饮加减治疗，取得满意疗效。 （收稿日期：1999-02-23） |
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