作者：姜青松 ( 绵阳医科学校 621000 四川省 )
【关键词】颈性眩晕;针刀疗法;寰枕筋膜挛缩;椎枕肌损伤;枕下三角紧张综合症
笔者长期致力于脊柱相关疾病和软组织损伤疾病的临床研究，在针刀治疗颈肩腰腿痛方面积累了一定的经验，同时也得到一些个人体会。下面就1例颈性眩晕病例做一报道：
1.病例:
患者彭某，男性，42岁，绵阳市人，机关干部，2005年9月26日因眩晕来诊。诉于1月余前因工作繁忙，低头办公时间过长而常感颈枕部酸痛不适，渐至枕部麻木刺痛，休息后缓解，劳累后加重。于10天前无明显诱因出现眩晕，头后仰及扭转时加重，渐至起床及翻身等均出现眩晕，严重时伴恶心呕吐，听力下降，声音遥远，有如坐舟船中之感。入绵阳市某医院住院治疗，经输液，口服药物及牵引治疗未见明显好转，遂至我院门诊治疗。查：患者颈肌紧张，头部强迫体位，不敢扭动，枕骨与寰椎接合正中处(相当于风府穴部位)及寰椎横突处压痛(风池穴略向内下方处)明显，椎动脉扭曲试验阳性。脉细涩无力，舌淡苔薄白，略有齿痕。患者曾于2005年8月11日于绵阳市中心医院体检，提交颈椎X线示：颈椎曲度正常，枢椎齿突与寰椎侧块两侧间距正常，惟见寰椎后结节与枕骨间距消失，见下图：
治疗前X线表现(寰枕间距消失)
2.处理：
一诊：选取患者枕骨与寰椎之间疼痛最明显的三点，常规消毒后，分别行针刀松解，针刀松解以刀口下无阻力，酸胀感消失为度，术后局部伤口常规处理。针刀松解完毕后以左手呈颈椎前屈位固定头颈，以右手大拇指在枕下三角针刀施术处行纵向弹拨手法，促使痉挛的组织放松，然后双手扶住头部，缓慢地将颈椎进行左旋右旋止最大幅度，不用扳法。以患者自觉颈肌受到各方向充分牵拉为度。术毕，嘱患者自行活动颈部，感觉头晕大部消失，有耳聪目明之感。
二诊：患者诉一诊后，未再次出现眩晕，惟见在下蹲后突然起立时有一过性头晕目昏黑，持续约5～10秒后消失，且头昏消除后感双下肢软弱无力，而以前在头晕未获缓解前无此症状。结合患者舌脉情况，辩证为气血不足。继续针刺治疗，取穴为：大椎、风池、风府、哑门、足三里、合谷。针刺时先取双侧足三里，得气后再刺双合谷、大椎、哑门、风池、风府。取针后行颈部推拿治疗及颈部肌肉牵拉，充分活动椎间关节。
三诊：患者诉前症状均已消失，按二诊方法再行针刺推拿治疗1次，诸症均消失，嘱患者继续治疗2次，巩固疗效。
五次治疗后，患者提出是否需要复查颈椎，笔者欣然允之，因国庆放假，遂于2005年10月8日于我院复查结果如下：
治疗后X线表现 (寰枕间距正常)
3.体会与讨论：
3.1 关于颈性眩晕的寰枢枕段致病因素大体可以分为三个方面，这三种因素从病理变化上看似相互独立，但却是不可截然分开的。
3.1.1 机械性因素 研究表明椎动脉发生闭塞常出现在三个地方,即C5～6椎间孔平面、寰枢关节处、寰枕关节处,其中以寰枢关节处最为常见,这是由寰枢段的解剖和运动特点决定的，人体的寰枢关节在颈椎的轴向运动中，活动幅度是最大的且是处与旋转动作的第一阶段，由此，大多数可以被头颈部旋转运动所诱发的颈性眩晕与寰枢枕段椎动脉机械性受压相关。如果寰枢枕段已经存在了先天性及获得性结构异常，如椎动脉沟桥形成，寰枕后膜挛缩，或椎枕肌劳损痉挛等都可以引起该段的椎动脉受压，而这个受压过程可能是渐进性的，在很长时间内并不表现出任何功能障碍，处于发病的临界状态，颈椎的旋转运动加重该段椎动脉的受压，而呈现发病表现。
3.1.2 交感性因素 颈上神经节与寰枢段关系紧密,其交通支与椎动脉丛相连,另其细支发至颈椎上部的韧带和骨骼，C1～3的窦椎神经分布于寰枢关节的内侧、横韧带、翼状韧带上。而C1～3的窦椎神经为C1～3脊神经和交感神经节后纤维构成的混合支,当寰枢关节失稳时,会通过刺激椎动脉周围的交感神经纤维而间接引起颈上神经节兴奋或直接刺激颈上神经节,而引起椎动脉痉挛,以至产生眩晕症状。
3.1.3 血管内源性因素 反复的机械性碰撞挤压刺激，可造成椎动脉内膜损伤、壁内出血或假性动脉瘤形成等也可能是引起椎动脉狭窄的因素。若局部血液动力学发生改变,将更易在这些损伤的局部形成血栓,导致椎动脉狭窄栓塞,最终使前庭迷路缺血,产生眩晕。
从上面举出的病例来看，其症状已经涉及了上述的几个病理因素，不过是以机械行压迫为主，其他两个作为继发原因处于从属地位。
3.2 关于挛缩的起因
各种原因导致的主动或被动关节活动范围不全称为挛缩。挛缩既是一种病理学概念，又是一种功能状态，我们应当正确理解挛缩的内涵，当前，关于针刀治疗本病的机制，存在争议。在《针刀医学原理》中，我们一般将颈性眩晕的原因归为寰枕筋膜挛缩，而有些学者将其解释为椎枕肌劳损导致。勿庸置疑，二者都可以导致寰枢枕部位的结构异常，而引起一系列复杂的生理病理变化，导致椎动脉受累出现眩晕。这两种“挛缩”，前一种属于被动活动范围不全，多继发于炎症与制动，为韧带中胶原组织变性而成，具体说来可能与滑动障碍，交联增剧，桥连形成，及胶原重塑有关，多发生在制动后的1～2周。后一种属于主动活动范围不全，为肌肉功能发生的变化,大多具有可逆性,如肌肉的劳损后无菌性炎症引起,也有部分为不可逆性,如肌肉的变形,造成肌肉内部纤维化过度,尚有异位骨化,迟缓性麻痹及痉挛性麻痹造成的肌肉挛缩等。在这两种与颈性眩晕关系密切的软组织挛缩之间，同样也可能存在着相互转化的过程，任何一方面的致病因素长时间存在，均可能导致另外一方面的继发性变化。
3.3 关于如何解决挛缩，以及其意义
无论是胶原组织变性引起的韧带挛缩还是肌原性或神经原性造成的肌肉挛缩或紧张，制动亦即主动或被动活动不足都是最造成该变化的根本原因。制动常由疼痛所引起，而在软组织损伤性疼痛中，并不是所有的病变部位的软组织均受到损伤，真正产生器质性改变的仅仅占其中很少的部分，由于这部分组织发出的疼痛刺激信号对疼痛中枢的影响，扩大了的反射信号使更大范围内的软组织处于紧张状态，从而为修复损伤创造条件，这是一种应激性的保护反应，从而形成了韧带及肌肉挛缩的必要条件。但矛盾的是，也正是因为这种强迫体位式的长时间“保护”，形成了大量正常组织的“制动”，形成了病态组织与正常组织非正常的“耦合”，其实质是因为我们所说的筋膜及肌肉的挛缩是由于极少部分影响到整体的结果，换句话说就是它们的“痉挛”状态是可逆的。所以，我们在治疗上，应当充分注意这个个体与总体之间的关系，以针刀针对本病治疗，就是将其中很少一部分真正存在器质性改变的组织进行剥离及切割，使之能与正常组织联动，从而达到恢复正常生理活动范围的目的。寰枕后膜与椎枕肌的解剖位置非常靠近，在操作时可以借鉴针刺刺法中的“刺营无伤卫，刺卫无伤营”的原理，以“气至病所”为一个针刀到达病变组织的标准。具有提示作用的一个现象是是，我们在临床上往往发现这样的问题，针刀术后，患者的症状及体征得到当即缓解，但过了几个小时之后，再次出现比以前稍轻的疼痛，但这种疼痛范围广泛，这是因为正常组织受到一段时间的制动后，突然解除抑制，肌肉及韧带内部结构适应状态滞后造成的，在这个时候，我们可以使用针刀推拿手法或理疗等促使其功能的恢复，可以很快得到缓解，从对这个现象的分析理解中，能够帮助我们进一步深入地了解软组织损伤的阶段性，及针刀治疗软组织损伤的原理。在本病例中，笔者将影响诊断、医者手感及患者针感相结合，没有拘于一方的成见，所以获得了很好的疗效，这也是传统针灸理论在针刀医学上的具体应用表现。
3.4 关于本病的具体病名的商榷及两种学术观点
基于以上论述，笔者认为，寰枕筋膜及椎枕肌是枕下三角制约寰枢椎下移的主要软组织，故前面所述寰枕筋膜挛缩及椎枕肌劳损的病名，都是有其临床基础及实践意义的，所以，我们在理解这个挛缩的具体部位时，不能仅仅局限在某一个方面，在临床上，我们应当对二者参合应用，不应厚此薄彼，偏废一方，应本着实事求是的原则，以具体问题具体分析的态度，而应当具体地分析其主要存在的部位，分清主要及次要矛盾，这样才能做到对病因理解的具体而深刻，才能获得更佳的临床疗效。
当然，本着发展的观点，我们今天的理解受到目前研究水平的制约，可能还有某些不足之处，也许上述的两方面相加仍然不能解释该病病因的全部，所以笔者认为，是否可以给具备以下症状及体征者：颈椎侧位片寰枕(或寰枢)间距绝对或相对减小，枕下三角自觉紧张，伴有压痛，椎动脉扭曲试验阳性，出现眩晕症状、或伴有枕大、枕小神经、后头皮麻木或刺痛，冠以“枕下三角紧张综合征”，更为妥帖?笔者抛砖引玉，发表拙见，敬请各位专家学者及同道批评指正。
