老年糖尿病中西医结合防治

老年糖尿病中西医结合防治 

第二军医大学长海医院 张家庆 教授

★中医对糖尿病的看法

中医中没有糖尿病这个名词。不过2000多年前的中医古书中有一种消渴病，指的是口渴饮水多小便也多，很像今天的糖尿病。而且古书上早就记载有病人小便甜如蜜，小便在地上能吸引蚁群，滴在鞋上形成白色斑点等，也很像糖尿病。

★糖尿病的分型和发病机理

今天把糖尿病分为4型。

1型指的是因为自身免疫等因素而破坏了胰岛。多和遗传有关，多见于儿童，易发生酮症酸中毒。

2型即是老年人占绝大多数的糖尿病。

目前认为2型糖尿病人在一开始有2种病理改变。一是胰岛有损害，分泌胰岛素有问题。二是体内尤其是肝及肌肉利用胰岛素的能力减退，也就是胰岛素不能正常发挥作用，称作胰岛素抵抗。一般病人此两种情况同时存在。在开始阶段因为胰岛素抵抗而使尚有能力的胰岛代偿性分泌胰岛素增加，此时血糖仍正常。一直到胰岛素代偿性分泌增加仍不足以使血糖维持正常，即产生糖尿病。以后随着病程进展，到最后胰岛分泌胰岛素越来越少。所以即使是2型糖尿病到最后也不得不要用胰岛素治疗。

因为这种病理生理过程是逐渐进行的，所以2型糖尿病在年龄越大时发病机会越多。

第3类叫特异性糖尿病，指的是病因已经明确的一类，如因细胞结构上某种异常，因药物或某种疾病所引起的等。

第4型是妊娠糖尿病，专指妊娠时发生的一种。

这里附带要说明，过去称为胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型的名称已不用，改称为1型和2型。因为以治疗的方法来分型并不合适。而且过去用罗马字Ⅰ和Ⅱ型，现在已改用阿拉伯字的1型和2型。

★糖尿病的诊断标准

今天诊断糖尿病不能仅凭有无消渴症状，也不能凭尿中有没有糖，而主要靠测血糖。空腹血浆血糖大于或等于7毫摩/升，或者任何时间（包括服糖后）血浆血糖等于或大于11.1毫摩/升，如果有症状，就可以诊断为糖尿病。如果没有症状，仅仅是体检发现血糖高，则过几天再测一次。如果仍高，也可以诊断为糖尿病。

如果血糖不到上面所说的标准，但又比正常值高，那怎么办？

这种情况有两类。一是空腹血浆血糖不到7毫摩/升，但高于正常6毫摩/升，称为空腹血糖异常（IFG）。二是餐后或作葡萄糖耐量试验后2小时血糖不到11.1毫摩/升，但仍高于正常7.8毫摩/升，称为糖耐量低减（IGT）。这两种情况实际上属于同一范畴。

过去把IGT也作为糖尿病的一种类型，或称为糖尿病前期。今天则不戴这糖尿病的帽子。不过这并不是说IGT不重要。大约在5年中有1/3IGT病人可进展为糖尿病，1/3仍维持为IGT，还有1/3则可能恢复正常。我们要争取IGT不进展为糖尿病而恢复正常，就可以预防糖尿病。此外，IGT本身发生大血管病变的机会比正常人高，所以仍是要处理好，不能置之不理。

★测血糖的方法

①，到医院抽静脉血检查。待送到实验室后要把血中红细胞分离掉，取血浆或血清去测定。

②，袖珍血糖仪，只要一滴血，很快即得出结果。目前病人在家自测血糖推荐用这种方法。但这种方法用的是全血，全血中红细胞所含的葡萄糖较少，所以测出的血糖值比血浆血糖要低，大约低12%。不过作为病人自己观察病情改变或药物疗效，只要看此数字的高低即可。如果仪器质量可靠，操作又准确，其血糖值是可信的。

③，空腹血和餐后2小时血的血糖值当然也不同，目前认为测餐后2小时值比测空腹血糖值的意义要大。

④，自己能测尿糖，比什么都不测要好。但是我们也要了解测尿糖的不足之处。

首先是血糖要高出肾病阈才能漏出到尿中,而一般人的肾糖阈是10毫摩/升，老年人可能更高。所以当尿糖阳性时血糖已经很高。血糖在10毫摩/升以下时尿糖都是阴性，所以严格控制血糖时控制得好不好，在尿糖上反映不出来。如果病人发生低血糖，则在尿糖测定中更反映不出来，因为都是尿糖阴性。

其次尿液往往是几小时积存起来的，尿糖阳性不知道什么时候血糖升高。尤其是老年人往往排尿不尽，尿糖阳性反映很长一段时间内有血糖升高。血糖测定则可明确在测定当时究竟血糖是多少。

所以有条件时我们推荐测血糖。如果因为经济等原因没有条件时，测尿糖也是一种自我监测的方法。

⑤，血糖稍高，例如15毫摩/升，虽然比诊断标准高出了一倍，却可以毫无症状。但是长期高血糖造成的急性或慢性并发症却十分严重，甚至可以致命。例如慢性并发症可引起失明、心肌梗死、脑卒中、肾功能衰竭、足截肢等。待到发生这些并发症，往往为时已晚，悔之莫及了。所以我们决不可以因为没有症状就不加处理，或不去医院诊治。我们要从长远打算，要早诊断、早治疗。这样可以保持生活质量及寿命基本上与正常人相同。

★糖尿病的急性和慢性并发症

㈠、糖尿病急性并发症？

急性并发症往往由于血糖急剧升高所引起。例如原来并不知道自己有糖尿病的人，其实血糖已经很高。此时再吃了一只西瓜或喝了一瓶糖水桃子，就可能使血糖急升而昏迷。

急性并发症主要有3种：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷及乳酸性酸中毒。这些并发症的死亡率都比较高，要急诊抢救，用胰岛素治疗。

此外还有一种因用药（例如胰岛素等）过量，引起的低血糖，也可致命，也应急诊抢救，不过应该用葡萄糖等注射。

㈡、糖尿病的慢性并发症？

从总的来说，可以分为微血管病及大血管病两大类。

微血管病为糖尿病所特有，主要指糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病，也可以包括糖尿病性神经病变。主要是因为长期高血糖通过各种机制使蛋白质变性而造成。

大血管病变主要是指动脉硬化。此种病变不仅与血糖升高有关，还与高血压及高血脂有关。大血管病变如高血压、冠心病等。进一步发展可发生脑卒中、心肌梗死及下肢血管狭窄等。

糖尿病的慢性并发症是逐渐产生的，与长期高血糖、高血压及高血脂有关。到后期很难恢复。因此必须强调要早发现早治疗，而且要严格控制血糖。

★糖尿病的防治

㈠、糖尿病怎样预防呢？

预防有几个层次。

第一是在尚无糖尿病时，预防糖尿病的发生。国际上已经进行了几个大规模的研究，结果是可用改善生活方式来预防，也可以用药物预防。

第二是在已经有糖尿病时，预防各种糖尿病并发症的发生。这主要是严格控制血糖，还要控制血压及血脂。这样可以防止大部分并发症的发生。

第三才是有了并发症以后如何减轻或治疗。这也是控制血糖及加上一些针对病变的处理。

㈡、糖尿病治疗措施

国际糖尿病联盟（IDF）曾将治疗措施分为5个方面：饮食控制、适当运动、药物治疗、病人教育及血糖监测。

至于病人教育也作为一项治疗措施，是因为糖尿病是个慢性病，往往是终身病。一定要让病人了解糖尿病的知识，主动配合治疗，而不是被动的仅仅执行医嘱的问题。尤其是生活方式改善，必须要病人了解其意义而自动去做。

关于血糖监测也作为一项措施，是因为严格控制血糖可以减少并发症，而要严格控制血糖，不能仅仅靠在医院偶然测几次，而是要求病人自己学会如何监测血糖，才能把血糖控制得严格。

★糖尿病人的饮食控制

目前认为饮食控制主要有两方面。

㈠是减少热卡能量的摄入（所谓热卡指的是饮食在体内所产生的能量）

如果饮食中能量供应不足，人就会感到饥饿、乏力、疲倦、消瘦等。

如果饮食中能量供应太多，而消耗的又太少，造成过剩。有一部分即以脂肪的形成而储存起来，也有一部分以糖原的形式储存起来。

而内脏中脂肪过多会分泌一些物质，造成上述的胰岛素抵抗，或损害了胰岛的功能。这样就产生了2型糖尿病。因此2型糖尿病人多为肥胖，尤其是腹部肥胖。

因此在治疗上：

一方面是增加热卡能量的消耗，即下面要讲的运动，

另一方面即减少饮食中热卡的摄入。

关于如何减少热卡摄入，有些书上有各种计算办法，不过对我们一般人来说显得太复杂。但最基本的我们要了解：

每克蛋白质或碳水化合物（现称糖类）可产生4千卡热量，糖类约占总热卡量的60%左右，蛋白质所占热卡为15-20%左右。

每克脂肪可产生9千卡热量。脂肪所占热卡在30%以下。

我们一般人实在很难精确计算食物热卡量。但笼统的说，减少热卡量，至少是不要吃得太饱，吃到七、八分饱即足。西方人以动物食物为主，糖尿病发病高而且严重。而东方人以植物食物为主，糖尿病发病率低，即使有也比较轻。所以糖类所占热卡比重提高到60%左右。此外要强调，粗粮比细粮好，多吃蔬菜。绿叶蔬菜基本上不计热卡，块根类蔬菜如土豆、芋艿等含淀粉多的应该计入糖类热卡总的百分比中。

至于蔗糖，也就是一般称的白糖，能不能吃，近20年的研究认为，只要把蔗糖的热卡计入糖类总热卡中，也就是说减少相应的其他粮食热卡，对血糖并无影响。所以吃一点白糖是可以的。不过我们不提倡多吃蔗糖。原因是含蔗糖的食物，如冰淇淋、巧克力、奶油蛋糕等都同时含有饱和脂肪，因此不能多吃。多吃白糖易肥胖而且多龋齿。饮料或牛奶中为了甜味可用氨基酸的健康糖或少量糖精。

水果中含果糖为主，不是葡萄糖为主，是可以吃的。不过量不宜多，也不要吃太甜的水果。

㈡饮食控制的第二个重点是减少脂肪。

脂肪分为饱和脂肪和不饱和脂肪两大类。形象地说，前者在寒冷环境中呈固体，而后者则仍呈液体。我们要求尽量减少饱和脂肪的摄入量，所以不吃荤油，如猪油、牛油、奶油等，也包括肥肉、北京烤鸭等。

至于蛋白质，除了尿毒症病人外，并不限制。不过动物蛋白质往往同时带有饱和脂肪，所以应少吃含饱和脂肪的肉类。简单地说，“白肉（鸡、鱼、虾）比红肉（猪、牛、羊肉）好”，“没腿的（鱼、虾）比有腿（猪、牛、羊）好”。

★糖尿病人的体育运动

体育运动是消耗热卡能量、增强体质的一方面，也十分重要。有些人自从诊断为糖尿病后就卧床休息，这是不对的。相反的，只要有可能，应该活动，消耗过剩的能量，或消耗体内积存的脂肪。

但是如何活动，要因人而异。要看其心肺功能是否能负担。对中青年人应劝其参加各种体育锻炼，如各种球类、游泳、慢跑等。即使因为工作忙而抽不出时间，也应该利用周末进行活动。尤其是腹部肥胖者，应该经过活动后能缩小腰围。

对于老年人因为体力问题不可能进行剧烈的体育锻炼，但是可以进行一些力所能及的活动，如骑自行车、慢跑、快步行走或散步等。总之以能微微出一些汗为好。至少每周3次，每次半小时。即使医师认为以上这些活动也不能进行，则做一些家务活动也比不活动为好。

★烟酒对糖尿病的影响

关于烟，全世界一致认为应戒烟。因为吸烟可引起血管收缩，对糖尿病人易发生下肢缺血坏死，更应戒烟。

至于饮酒，近年一些研究认为利或害，根本在于饮酒的量。大量饮酒，酗酒，肯定是对身体不利的。但是完全不饮酒，其糖尿病发病率及胰岛素敏感性还不如少量饮酒者。所以现在主张糖尿病人可少量饮酒。所谓少量，目前在中国指的是每天15克酒精。如果葡萄酒含酒精10%，则是150毫升，如果50%的白酒，则只能30毫升。

★糖尿病的治疗目标

治疗目标不仅仅以症状作为指标，尤其是对一些体检发现糖尿病而本来就没有症状的人。目前国际糖尿病联盟西太地区专家订的良好控制目标，

主要是：空腹血糖6.1~4.4毫摩/升，餐后2小时血糖为8.0~4.4毫摩/升。其它还有血压、血脂等都要正常。

对于老年人来说，血糖控制目标可以放宽，因为老人容易发生低血糖，所以不能控制太低。例如空腹血糖8.0毫摩/升，餐后2小时血糖10毫摩/升等。目前认为监测餐后2小时血糖的意义要比测空腹血糖意义大。

★糖尿病的中西药物治疗

一般先用口服药。目前降血糖的口服药大致有5类。

一是磺脲类。有甲磺丁脲、格列齐特、格列吡嗪、格列本脲、格列奎酮、格列美脲等。各种药的商品名称很多。目前甲磺丁脲因剂量大，又要一日三次服，已很少用。其余药物各有特点，但只用其中之一。这些药主要是促使胰岛素分泌。

二是双胍类。主要有二甲双胍及苯乙双胍两种。后者由于易诱发乳酸酸中毒，在某些国家已禁用。其作用较复杂，有增加葡萄糖的无氧酵解及增加胰岛素敏感性等。因其对胃有刺激，故应饭后或饭中服。

三是α-糖苷酶抑制剂。这类药主要是抑制肠道消化多糖的酶，使葡萄糖从肠道吸收减少。故主要用于餐后高血糖。应在吃第一口饭时服。

四是胰岛素增敏剂。主要是针对2型糖尿病的胰岛素抵抗。化学结构为格列酮类。但目前由于这些新药价较贵，故应用不多。

五是快速促胰岛素分泌剂。其化学结构不是磺脲类，它们是苯丙氨酸衍生物。因其作用快，故也用于餐后高血糖，应在开始吃饭时服。

一般的用法：

不能同时用5类药。要根据病情，服药方便否，甚至经济情况而有所选择。例如胰岛素增敏剂对2型糖尿病很合适，但由于价格较贵，却用得不多。

一般的用法是先在磺脲类中选一种，不能几种同用。也可以先用二甲双胍。都是从小剂量用起。根据血糖情况，逐步增加调整剂量。目前倾向于两种或多种不同作用的药一起用，而剂量都小一些，以使各药发挥其所长，减少不良反应。

有些病人空腹血糖不太高，主要是餐后高血糖，则用α-糖苷酶抑制剂或快速促胰岛素分泌剂，也是从小剂量用起。

用药后要定时监测血糖，以了解其对药物的反应。磺脲类可以有继发性失效，即用了一段时间以后，疗效逐渐降低。此时应该换用另一种磺脲类可能有效。

如果这些口服药都用过了，而血糖仍不能达标，这怎么办？

这时候应该用胰岛素。目前主张要早些时间用胰岛素，而且可以与部分口服药同用。早用对病情有利。有时候经过一段时间应用胰岛素后，可以逐步减少用量，甚至不用而再只用口服药。希望病人不要轻信什么“胰岛素要上瘾”等等误解。因为如果你不用胰岛素把血糖降下来，将来出现严重并发症时，所受的痛苦将远远要超过注射胰岛素的痛苦。

病人往往怕注射胰岛素不方便，您有什么新的办法？

过去注射胰岛素用的是1毫升玻璃注射器，应该淘汰了。现在可以用专用的胰岛素注射器。其刻度就是胰岛素的单位，不易搞错。其针头较细，痛苦少。更好一些则是用胰岛素笔。好象粗的钢笔形状，不必每次注射抽吸胰岛素，剂量也很清楚，可带在身上，很便于外出应用，是值得推荐的。

中医中药：

目前一般将消渴病分为3型。

①阴虚热盛型：多见口渴引饮、消谷善饥、急躁易怒、心烦失眠、心悸怔忡等症；

可用白虎汤、消渴方、玉女煎、天麻钩藤饮、知柏地黄汤等古方加减。

②气阴两虚型：多见面色 白、倦怠乏力、心悸气短、失眠多梦、头晕耳鸣、腰膝酸软等症；

可用生脉散、归脾汤、补心丹、交泰丸、当归补血汤、一贯煎等古方加减。

③阴阳两虚型：多见面色苍白无华、形寒肢冷、腰酸耳鸣、心烦失眠、大便溏薄、阳痿等，或有胸闷气短、唇舌青紫、夜尿频多。

可用右归饮、四君子汤合四神丸、大小建中汤、真武汤合保元汤等古方加减。

近年用现代医学科学研究中医药，发现虽然中药降血糖的作用没有上述西药那么强，但是中药与降糖西药合用有协同作用，可以增加疗效。其原因可能与某些中药能增加胰岛素的敏感性及防治慢性并发症等有关。因此中西药可以有目的地合用。我们作过研究的中药其中有效的如黄芪、黄连、龙胆草、金银花、丹参、甘草等，还有一些单体如黄连素、黄芩甙 、水飞蓟素、槲皮素等。

中西药合用是可以的。如市场上常用的一种中成药，写清楚每粒内含优降糖0.25毫克，则医师可以根据病情及血糖高低调整剂量。但是有一部分单位自己配的名为“纯中药”，实际上偷加了价格便宜的降糖西药，如优降糖及降糖灵等。由于没有在标签上说明，所以万一这些西药过量，就可以造成低血糖或乳酸性酸中毒，是对病人有害的。这种偷加西药的情况是不合法的。

★归纳

老年糖尿病主要是2型糖尿病，在中医相当于“消渴病”。其防治要强调早诊断，早治疗。要早诊断就要定期体检测血糖。空腹血糖在7毫摩/升以上，任意时间在11.1毫摩/升以上要考虑诊断。

糖尿病的治疗原则，一是饮食控制，二是适当运动，三才是药物治疗。其余就是教育病人要了解糖尿病，还要监测血糖。

治疗良好的目标是把空腹血糖控制在6毫摩/升，餐后2小时在8毫摩/升，老年人可适当放宽。血糖控制良好可以减少慢性并发症的发生。

饮食控制现在强调减少热卡能量的摄入，简单地说就是不要吃得太饱，另外要减少油脂，尤其是荤油。而对于糖类则并不象减少脂肪那么强调。体育运动要根据身体情况及年龄量力而行，尽量做到每天半小时活动。上述生活方式改变后血糖仍未达到良好控制目标，应该用药，但应在正规医院医师的指导下，根据血糖情况，从小剂量用起。对于中医中药，尽量采用中西医结合疗法。