分享

朱丹溪痹证辨治特色探析

 昆山同德堂邹羿 2011-10-10

痹证是临床常见病。金元四大家之一朱丹溪对痹证的论治富有创见,其重视治痰、治瘀,养血清热,反对燥热伤阴,创制的治痹方应用效验,对痹证临床有重要的借鉴作用。丹溪辨治痹证的内容散见于其本人撰写的《格致余论》以及其私淑者整理编纂的《丹溪治法心要》、《金匮钩玄》、《脉因正治》、《丹溪心法》等书籍中,笔者将之归纳总结,以供参考。

1. 以“痛风”主立痹名

痹者,闭也,乃闭塞不通之义。作为中医病证,痹证是指由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所导致的,以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大灼热等为主要表现的病证【1】。丹溪著作中,痹证包括“痛风”、“白虎历节风”、“痹”、“历节风”等病证。其中以痛风命名最多,描述痛风症状有:“两腿痛甚,动则甚痛”、“夜则痛甚”(《格致余论·痛风论》);“走注疼痛,或麻木不遂,或半身痛”、“脚软,骨疼或膝肿”(《丹溪治法心要·痛风》);“四肢百节走痛”(《金匮钩玄·卷第二·痛风》);“痛有常处,其痛处赤肿灼热,或浑身壮热”(《丹溪先生心法·痛风》);从痛风症状看,既有疼痛有定,夜甚的寒痹之证,也有四肢百节走痛的风痹之证,还有麻木不遂的着痹之证和痛处赤肿灼热的热痹之证,显然丹溪丛书中“痛风”指代痹证,其名症相符,以痛为主症,兼麻木不遂、肿胀等。现代医学中,风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、硬皮病、皮肌炎、结节性多动脉炎、老年性关节退行性病变等,均属于丹溪“痛风”范畴。丹溪以“痛风”命名痹证,意在纠正时人拘于《局方》不辨痿痹,统属于风,滥用香燥之弊,以痛明确痹证主症,示痹痿有别,不能概从风论治,这对于引导后人正确辨治痹证颇有价值。

2.  “外内合邪”致病观发挥

2.1  痹本倡“血虚有热”说

早在《内经》已肯定了痹证“外内合邪”的发病观。认为痹证的发生与营卫之气的关系密切。“逆其气则病,从其气则愈”(《素问·痹论》)。气指营卫二气,强调痹证的发生先由脏真虚弱,营卫失调,而后外邪乘虚入侵所致。丹溪肯定痹证“外内合邪”说,然其对痹之本却有自己的发挥。认为痹证以血虚有热为根本,此源于丹溪“阳有余阴不足”之论,其师从理学“天地阴阳之运,阳常盈,阴常亏”之说,取类比象,以之说明人身阳气有余,阴血不足。在《格致余论·阳有余阴不足论》中云:“天地为万物父母,天,大也,为阳,而运于地之外,地,居天之中为阴,天之大气举之。日,实也,亦属阳,而运于月之外;月,缺也,属阴,禀日之光以为明者也。人身之阴气,其消长视月之盈缺。”认为阴气之本不足,而“阴气之成,止供给得三十年之视听言动,已先亏矣”。阴气不足而又早亏,必然出现阴亏阳亢而热之象,如其所说:“人生至六十、七十以后,精血俱耗,平居无事,已有热证”。(《格致余论·养老论》)验之临证,丹溪认为痹证为血虚有热基础上复感外邪所致,“彼痛风者,大率因血受热已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒凉外抟,热血得寒,汙浊凝涩,所以做痛。”(《格致余论·痛风论》)在丹溪看来,热由血虚而生,素体阴血亏虚,阳气偏亢,而生内热,再逢风寒湿外邪闭郁脉道,则痹由生。

2.2  痹因兼论痰瘀,阐《内经》之未发

《脉因正治·痹》曰:“风,风为行痹,风性善行;寒,寒为痛痹,寒主收引;湿,湿为着痹,湿本重滞。三气致病之原,或外兼他患有之,若舍此而能痹,未有也。”可见,丹溪既承《素问·痹论》“风寒湿三气杂至,合而为痹”之说,又有痹证“外兼他患有之”的创见。他患中,其明确提出痛风系痰瘀阻络所致,《金匮钩玄》曰:“十指麻,是胃中有湿痰死血”;《丹溪心法》云:“肥人肢节痛,多是风湿与痰饮流注经络而痛”;《格致余论·痛风》称痛风系“恶血入经络证,血受湿热,久必凝浊,所下未尽,留滞隧道,所以作痛”。可见丹溪认为痹证病因除风寒湿三气病原之外,还有湿痰瘀血流注。痰邪可由多种因素导致,风寒湿邪杂至,阻滞气血,津液停聚可为痰;湿热痹阻筋骨肌肉,热盛炼液亦为痰;久痹不愈,耗伤正气,气虚无力行津而致痰;恣食膏粱厚味,也能酿痰生浊。现代医学认为痹证多属于免疫性疾病,IgG、IgM、IgA、C3、C4、总补体等明显升高,而痰证患者IgG、IgM及补体C3、C4均高于非痰证患者和正常人,总补体亦高于正常人[5],这为痹证从痰辨识提供了生化学指标。而痛风的瘀血是因血受热,其后遇寒,“寒凉外抟,热血得寒”,凝滞而成。现代医学认为属痹证范畴的的类风湿性关节炎存在血液循环的障碍,其指趾麻木、痉挛性疼痛、甲床瘀斑青紫、指趾溃疡的主要原因是血管内膜炎症及血液粘稠度增高,形成血栓,栓塞四肢微小血管[2],而血液流变学的改变与血瘀证和痰证均密切相关[3],痰瘀相兼证反映血液“浓、粘、凝、聚”不同程度的增高。其中痰证突出表现在纤维蛋白原、血浆比粘度的异常增高,反映血液高凝、高粘的状态[4]。

3.  治疗用药特色

3.1  养血清热,活血通络,气血共调

痹证由阴血虚而有热,复感外邪,闭阻经络所致,故治痹之法,总不离养血滋阴,清热通络。丹溪常用补血滋阴之当归、芍药、龟板、熟地、四物汤等;清热药黄柏、黄芩、滑石、赤芍、草龙胆等,其尤喜用黄柏泻火而补阴,合四物汤养虚扶正,多次以黄柏(酒浸焙干研细末,每服方寸匕)煎四物汤调下,命之“潜行散”,清热养血。活血化瘀丹溪常以桃仁、红花、牛膝、五灵脂为用,若痹证日久,病在血分,瘀阻脉络,疼痛剧烈,固定不移者,则加大活血通络力度,常拟趁痛散治之,以乳香、没药、当归、地龙、牛膝、五灵脂、桃仁、红花等活血通络配伍香附行气,以酒送服,血分病情顽固,用药宜久。《格致余论·痛风论》载案用此方“三四十贴”、“数十贴”乃安。丹溪论治血病,亦善从气血关系调和气血,瘀阻必气滞,补血活血之剂中多加理气之陈皮、香附、枳实、木香。如拟加味四物汤治“白虎历节风”证,方由四物汤加桃仁、牛膝、陈皮、茯苓、甘草、白芷、草龙胆组成,调理气血、通经活络、祛风胜湿。痹证日久,血病及气,则配以补气调气之品。如痹证麻木,认为“麻是气虚,木是湿痰死血。”(《丹溪治法心要卷六·手足麻木》)“风湿热下陷入血分阴中,阳道不行。”(《丹溪手镜·麻木》)遂在补气祛邪中加升麻、柴胡、葛根等升阳举陷治之。

3.2  祛邪杂合以治,制宜临机应变

“风寒湿三气杂至”而合才为痹,泻除邪实时应杂合以治。丹溪治痹中体现了这种思想。针对痛风风寒湿痰瘀之邪实,大法以苍术、南星、芎、归、白芷、酒芩,随症加减。在其痹证通治方“上中下通治丸”中,以黄柏、苍术、草龙胆、防己清热燥湿行水,治湿与热;以南星、桃仁、红花、川芎燥痰化瘀,治痰与血;以羌活、白芷、桂枝、威灵仙合而治风;加神曲消中焦陈积之气。全方疏散风邪宣于上,泻热利湿泄于下,活血祛痰消滞调于中,杂合而治,泻除邪实。丹溪治痹不仅祛邪之剂并用,所用单剂亦多能兼治风寒湿热之两种以上,如苍术、威灵仙、羌活、防己、独活、白芷、桂枝、川乌、草乌、防风、黄柏、黄芩等。

具体制宜丹溪又视痹证不同临机应变。如邪郁久化热或素体阳盛,感邪后邪从热化而成湿热痹证,关节疼痛、灼热、红肿、发热、口渴、烦闷不安、小便短赤、苔黄燥、脉滑数,丹溪自拟二妙散,以黄柏合苍术而成清热燥湿之剂;痛风上行者,其认为偏于风,加薄、桂,称二药“乃无味而薄者,独此能横行手臂,引领南星、苍术等至痛处”;下行者,认为偏于湿,则用炒柏引领南星、苍术等治。对于痹证的同一症状,丹溪又因体质、脉象、部位不同,用药不同。以肢节痛为例,丹溪指出:“肢节痛,须用羌活,去风湿亦宜用之。如肥人肢节痛,多是风湿与痰饮流注经络而痛,宜南星、半夏;如瘦人肢节痛,是血虚,宜四物加防风、羌活;如瘦人性急躁而肢节痛发热,是血热,宜四物汤加黄芩、酒炒黄柏;如肢节肿痛,脉滑者,当用燥湿,宜苍术、南星,兼行气药木香、枳壳、槟榔。在下者,加汉防己;若肢节肿痛,脉涩数者,此是瘀血,宜桃仁、红花、当归、川芎及大黄微利之;如倦怠无力而肢节痛,此是气虚,兼有痰饮流注,宜参、术、星、半。”(《丹溪先生心法·痛风》)

3.3  方药辛散守度,反对燥热劫阴

痹证是在血虚有热的基础上,“或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风”,感受寒湿,寒凉外抟,热血得寒,瘀滞而成。因此养血清热,活血通络的同时还须温散寒湿,“治法以辛热之剂,流散寒湿,开发腠理,其血得行,与气相和,其病自安。”(《格致余论·痛风论》)痛风方中,丹溪常在养血清热、活血理气的基础上加入生姜,或将方煎服热饮,或入少酒饮之,皆取流散寒湿,开发腠理之义。但其用药辛散守度,反对燥热劫阴,认为“性热而燥者,不能养阴,却能燥湿。病之浅者,湿痰得燥即开,热血得热则行,亦可取效;彼病深而血少者,愈劫愈虚,愈劫愈深”(《格致余论·痛风论》)燥热劫阴之药丹溪鲜用,如燥湿药少用半夏,大辛大热附子、川乌、草乌仅在风寒痹盛时使用,至于虫类搜剔之品,因其多燥,也仅用于病在血分,需加大活血通络力度时,酌用穿山甲、地龙、全蝎之品。丹溪反对燥热劫阴的思想对后世治痹启发很大,现代应用虫药之类搜剔窜透治久痹,常配伍滋阴养血之品,防其耗血之弊,如善以虫药治痹的当代名医朱良春临用虫药必据证情配以养血滋阴之地黄、石斛等制其偏性,使燥而不伤, 滋而不腻, 以求相得益彰之效。

3.4  痹证治痰,富有创见

丹溪重视治痰。“凡治臂痛,以二陈汤加酒炒黄芩、苍术、羌活”(《丹溪心法·痛风》) ;“肥人肢节痛,多是风湿与痰饮流注经络而痛,宜南星、半夏”。痰或因风寒湿热之邪,影响气血运行,津液代谢障碍所生;或因久痹不愈,正虚无力行津,津液停留而成;或因恣食膏粱厚味而酿。痰浊一经形成,又反阻滞气机。故丹溪治痰常与外邪、气虚、气滞并治,《格致余论·痛风论》载一痛风病案,患者女性,食味甚厚,性躁急,患痛风挛缩数月。丹溪辨挟痰与气证,遂以潜行散入生甘草、牛膝、炒枳壳、通草、陈皮、桃仁、姜汁煎服,和血疏气导痰;《丹溪先生心法·痛风》又载一痛风气虚有痰病案,兼有白浊、阴火,投以人参、白术、黄柏、山药、海石、南星、锁阳、干姜、败龟板等补气化痰、滋阴清热之剂而愈。顽痹从痰论治亦是丹溪治痹之特色,顽痹包括现代医学中类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等病,具有历节肿痛、强直畸形,经久不愈等特点,是由痹证迁延不愈,正虚邪恋,痰瘀痹阻而成,“痹久必有痰湿败血淤滞经络”。(《类证治裁·痹证论治》)此时治痰二陈之类效力显弱,丹溪喜用南星、白芥子、白附子等剔痰之品祛皮里膜外之痰,配伍祛瘀之剂,共奏化痰祛瘀,搜风通络之功。丹溪主张化痰活血并用,这对后世治疗顽痹主张剔痰祛瘀,搜风透骨的理论形成产生了直接的影响。现代研究亦表明痰瘀同治能有效缓解痰瘀痹阻证类风湿性关节炎患者的关节疼痛、肿胀及功能障碍,改善关节局部血液循环,抑制破骨细胞前驱细胞分化成熟为破骨细胞,阻止或减轻关节损伤的发生[6]。

朱丹溪辨治痹证富有特色。其以“痛风”命名痹证,以示后人痿痹有别,不能概以风论治;发挥《内经》痹证“外内合邪”观,阐发“血虚有热”之痹本,发挥痹因兼痰瘀之说;重视养血清热,化瘀祛痰,反对燥热伤阴,创制二妙散、上中下痛风方、加味四物汤等治痹效方,对痹证临床有重要的借鉴作用。

 

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多