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中医药治疗尿毒症的体会 尿毒症是慢性肾功能不全最严重阶段，它以肾功能减退、代谢产物的潴留、水和电解质及酸碱平衡失调为主要表现。常见指标为肾小球滤过率小于25ml／min，血尿素氮大于21.4mmol／L,血肌酐大于442μmol／L。临床症状表现相当复杂，如面色暗滞，口气秽浊，浮肿纳呆，恶心呕吐，小便闭阻，皮肤发痒，出血，神昏等。中医一般将其归人“关格”范围，本病治疗中往往因阴阳错杂，虚实混淆，处理相当棘手。兹就临床心得，谈谈辨治体会。 (一)从中医辨证认识分析神疲乏力症状 精神萎靡不振和疲 乏无力是尿毒症的神经系统表现。一般多认为久病属虚，况尿毒症是肾功能的严重衰竭，于是——味温壮滋补，以冀取效。我个人体会，在临床上滥用温补，患者反 而出现神疲乏力加重，甚可见心烦急躁，梦多溲赤，牙龈出血，舌绛瘦红，脉弦细滑数。其根源多在于忽视了中医的脉、舌、色、症的四诊合参。应当透过错综复杂的表面现象，抓住疾病的本质。神疲乏力，周身沉重，但切脉浮、中取濡软，沉、按则弦细滑数。弦细为血脉，弦者为郁，细为阴伤，数为热象，滑主痰湿阻滞，合 而言之，乃湿阻气分、血分郁热之证。有些患者之脉浮、中取虚弱乏力，但沉取滑数。单从虚弱乏力分析，似属气分不足，但滑数之脉，为痰湿蕴郁于里，如此看来，此虚弱之脉是热闭之象，当为湿阻气分。观其舌质偏红，苔滑润腻，此属阳气虚弱，湿阻气机，热郁于内。若专投温补，岂不是助阳增其郁热，滋腻徒加湿阻 手?所以细心地分析脉象，才能进一步认识热郁湿阻的病机，才能准确地掌握病机所在。 (二)从皮肤奇痒表现分析 阴伤脱水，皮肤失 去光泽，干燥，脱屑。尿素从汗腺排出后，凝成白色结晶，称为尿素霜，它刺激皮肤引起尿毒症性皮炎，患者自觉奇痒难忍而搔抓，皮肤破后多继发感染。舌苔多滑润腻，舌质红绛，或舌边尖红起刺。舌苔多主气机功能方面的疾病，舌质主疾病的本质。苔滑腻，湿阻气分无疑；质红绛，血分有热可定。脉滑数，按之弦急，滑为 痰，数则主热，按之弦急，为肝郁且热之象；心烦急躁，为郁热扰心；妇人月事色深，量多提前，全是热迫血分而妄行。合而言之，乃热郁血分，湿阻气分，治疗必须二者兼顾。 (三)贫血的讨论 贫血是尿毒症患者 必有的症状。其表现为血红蛋白下降，头晕目眩。一般认为贫血要补，这是常人最易想到的。一是食补，用高脂肪、高蛋白之类；二是药补，骤进温补滋腻之品，参、附、芪、茸之类。惟补是求。但结果往往是尿素氮、肌酐急剧上升，血红蛋白反而下降。其实尿毒症期，肾功能衰竭严重，每进蛋白、脂肪类高能量之品，徒增 其郁热，同时加重了肾脏的排泄负担，结果只能每况愈下。笔者主张，控制饮食，患者应以素食为主，多散步，忌食辛辣刺激及脂肪、蛋白类食品，结果反而使血红蛋白上升，尿素氮下降，这在我多年的临床治疗中已得到证明。 (四)从水肿症状分析 由于肾脏排水能力 下降，故多见水肿，而且经年累月，难以平伏。如何辨治水肿?是投真武壮阳，还是五苓散淡渗?本人临床体会：越利水则水肿越甚，越滋补则变证蜂起。细察患 者，面色以淡黄多见，或暗浊无华，黄乃土色，湿为土气，湿阻于内，阳气不升，气血不荣于面，故面色黄浊。舌体胖大有齿痕，舌面光滑，有阳虚气弱的一面。但舌质偏红，尖部起刺，唇红赤且干，是为心肝二经内有蕴热。察苔垢厚，尚有痰湿阻滞。按脉多濡软，沉取弦数。濡为湿脉，水饮痰浊阻滞使然；弦数为心肝郁热。 如此为湿阻气分，心肝郁热，气阴两伤，非单纯虚实论之，投宣肺疏卫、凉血泄热之剂，疗效卓著。投宣肺疏卫，化其湿滞，通凋水道，所谓启上闸也；凉其血分蕴热，泻其心肝郁火，双管其下，取效甚捷。 (五)从呕吐症状分析 胃肠道表现是尿毒 症中最早和最突出的症状，初期以畏食、腹部不适为主，继而恶心、呕吐、舌炎、口有气味及口腔溃疡等。其原因是潴留的毒性物质对神经系统的作用，同时其分解产物刺激胃肠黏膜，造成胃肠道功能紊乱以及广泛黏膜炎症和溃疡。其呕吐味酸且苦，吐势急迫，从中医辨证乃热郁于胃，胃失和降，上逆而为吐。同时兼见心烦口 干，小溲亦热，夜寐梦多，舌红脉数，是为内有蕴热之佐证。其病机为热郁于内，迫及胃肠，上逆为吐。临床以苦寒折热、升降芳化并举，常可取效。 (六)如何降尿素氮、肌酐 尿素氮和肌酐是反 映肾功能损害程度的重要指标。在临床观察到，许多患者服用温补益气、滋阴填下之药，反而出现肌酐、尿素氮的上升，病情恶化。从现代研究来看，其原因有二：一是药味本身含有大量的氨基酸，如阿胶、鹿角胶等胶类都是如此，因肾功能早已衰竭，无力将氮质排出体外，再服用胶类中药或温补药等于增加了氮质的摄人量， 而使血中非蛋白氮升高；二是药物本身有抑制机体排出氮质的作用，如附子、肉桂、红参等。因此，我采用活血化瘀以折其郁热，清热祛湿以降其涩滞的方法，结果肌酐、尿素氮很快下降。 (七)并发糖尿病的问题 糖尿病患者，以增 加蛋白为治疗方向，用药以补正填下、益气升阳为主。若病久常引起肾小球动脉硬化症、肾小球硬化症及肾盂肾炎，称为糖尿病性肾脏病变，后期由于肾功能减退而成尿毒症。糖尿病治疗多以甘温益气、甘寒滋补为法。尿毒症治疗，若多用温补，则于病不利。因此治疗颇难下手。我采用补泻兼施、分途调理为大法，以益气补虚 治其本，降浊祛秽兼治标邪，严格辨证，不得混淆，否则互为影响，此起彼伏。 (八)透析问题的讨论 透析主要是为了降 低血中氮质的潴留。常用结肠透析、腹膜透析、血液透析等，甚则肾移植。这些方法虽有效，但费用昂贵，病无愈期，不是解决问题的最好办法。在用中医辨治尿毒症的同时，我主张力争不透；即使患者已走上透析之路，仍以中药治疗为主，以达到减少透析次数，甚至不透的目的。笔者曾治1例尿毒症晚期患者，年65岁，退 休工人，尿素氮44.3mmol／ L，肌酐1538μmol／L且并发冠心病、高血压。西医畏之，不能透析，嘱其回家准备后事。病家绝望之际，试求中医一治，邀余会诊。诊时患者面色苍白，周身浮肿，纳少呕吐，气喘吁吁，手足发凉，诊其脉濡软且滑，沉取有 力，舌质红，苔腻。询问之，尽食膏粱厚味。此属湿滞气分，热郁血分。治以祛风化湿、凉血活血，用桃仁承气汤酌加荆芥、防风之品。10剂而证情大转，后一直 以此法进退，半年余已能外出旅游，尿素氮12.3mmol／L,肌酐654μmol／L。证明解决尿毒症非透析一途，中医完全有可能解决这个问题。但这是一个非常难的课题，有待我们临床继续研究、探讨。 治疗尿毒症，必须在辨证论治上下功夫，重视脉、舌、色、症四诊。企望专方专药以包治百病，以这种思想指导临床、科研，其结果终将会不尽如人意的。 |
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