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【名称】
经腹膈疝修补术（Transabdominal Repair of Di-phragmatic Hernia）
【概述】
腹腔内容物经膈肌往胸腔内突出称为膈疝。分非外伤性和外伤性两种，前者又可分为先天性和后天获得性两种。膈肌组织由胸骨部、肋骨部和腰部组成，三部分往中心腱方向汇合，其中胸骨部最弱，腰部最强。
本节着重介绍外伤性膈疝的经腹修补术。膈肌破裂是比较隐蔽的一种损伤，左侧多于右侧，也可以是两侧性的，误诊不少。先前有胸、腹部外伤的历史，包括乳头线以下的刺伤，都应想到膈肌损伤的可能性。胸部听到肠鸣音和X线检查发现胸腔内有胃肠道充气影或肠梗阻征象，即可确诊。怀疑有肝脏疝人胸腔时，可用B超或核素扫描加以证实 。
患者突然发作上腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，或有呃逆和干呕。上腹显得空虚。有时可出现呼吸困难，发绀和循环衰竭。对外伤性膈疝应采用经腹进路，因为这种损伤合并腹内脏器损伤的机会较多。一旦有胸腔损伤，可以再把切口往胸部延伸，改成胸腹联合切口后再行处理。
【适应证】
适用于左侧外伤性膈疝。右侧膈疝因有肝脏影响手术视野，应该采用经胸或胸腹联合切口。
【麻醉与体位】
气管内插管全身麻醉。
【手术步骤】
（1）采用上腹正中、左侧经腹直肌或肋缘下斜切口。如疝较大，宜先设法使膈肌暂时麻痹。
（2）进入腹腔后，先切断肝脏的左侧冠状韧带和三角韧带，将左肝往右侧拉开，显露手术野（图1）。
（3）钝性分离膈肌下面与腹腔内脏之间的粘连，直至露出疝的裂口。全周分离疝入内脏与膈肌裂口之间的粘连。
（4）用手指经疝裂口沿疝入内脏伸入胸腔，分离膈肌上方与疝入内脏之间的粘连。
（5）充分分离内脏周围粘连后，将疝入胸腔的内脏经疝裂口还纳腹腔，这时候沿内脏往胸腔内插入一根导尿管以平衡胸、腹腔内的压力，将有助于内脏的还纳。
（6）用生理盐水冲洗胸、腹腔后，膈肌裂口用粗丝线分两层重叠间断缝合（图2）。
（7）如膈肌两侧边缘相距较大，难于对拢时，缺损部分可用自身阔筋膜，或用尼龙布、涤纶布等修补缝合，都可能获得成功（图3）。
（8）全部闭合膈肌前，麻醉医师应该把患侧肺吹胀，同时在胸腔内插入一根导尿管排气，在全部闭合膈肌裂口前拔除。
（9）腹部切口分层缝合。
图 1
1－裂开的膈肌；2－疝入胸腔的腹部脏器
图 2
图 3
【术后处理】
（1）术后防止腹胀十分重要，应放置胃管行适当胃肠减压48h。
（2）在肛门排气以前，只能经口少量饮水，排气后开始进流食。
（3）全身应用有效抗生素，积极预防感染。
（4）如有呼吸困难，在吸氧同时应行X线检查，观察有无肺膨胀不全、胸腔积液或肺炎，根据检查结果采取相应措施。
（5）无并发症病例，3d后可以起床活动。
（6）切口缝线可在术后7d左右拆除。
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