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《中医实证·水饮证篇》

 温柔一哮 2011-10-13
《中医实证·水饮证篇》

水、饮、痰、湿乃四大阴邪,随其潜伏之处不同,见症亦千变万化。若为其症状所惑,则万象纷纭,难以尽识;若识其根本,则能执简驭繁,知常达变。

       水饮症,其辨证要点在舌。凡舌体异常胖大,或舌苔水滑欲滴者,必有水饮!遇此舌象,不论其症状如何,即当利水;水饮去则症状减。若妄加辨症,反舍近求远!

       水、饮、痰、湿有何区别?答:水饮痰湿,同出一源,但其形态及特性却有所不同。湿者,潮湿之气也,乃无形之邪。水、饮、痰乃有形之邪也!水与饮最为相近,常并称为水饮。痰与湿差异较大,多另当别论。

       湿者,散之如雾,聚之成痰。 积水为饮,饮凝为痰。水清、饮稀、痰稠。

       水饮痰湿的形成,论及形态差异,可概括为:“从无形到有形、从弥漫到聚集、从清稀到浓稠”。

       水邪致病,可分为三类:水饮、水臌、水肿。
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    《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》:

        问曰:夫饮有四。何谓也?
        师曰:有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。
        问曰:四饮何以为异?
        师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。
                   饮后,水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。
                   饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。
                   咳逆,倚息短气,不得卧,其形如肿,谓之支饮。

        痰饮:脾主湿,肺主津;脾为生痰之源,肺为贮痰之器;脾与胃相表里,肺与大肠相表里;脾肺不运,水湿流注胃肠,聚为痰饮。
        悬饮:水停胁下,咳则牵引胸胁作痛,或兼发热,此乃悬饮。即今之所谓“渗出性胸膜炎、胸腔积水”之类。
        溢饮:水气行于四肢,手足浮肿无力,谓之溢饮。
        支饮:水饮停于胸膈、胃脘,如物支撑,以至心下坚满,咳逆不顺,谓之支饮。

       病痰饮者,当以温药和之。
       心下有留饮,其人背寒冷,如手大。
       心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。
       夫短气,有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
       病者脉伏,其人欲自利,利反快。虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。
       腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。
       脉沉而弦者,悬饮内痛,病悬饮者,十枣汤主之。
       病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。
       膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之,不愈,木防己汤主之。
       卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,半夏加茯苓汤主之。
       心下有支饮,其人苦眩冒,泽泻汤主之。
       支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。
       支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。
       呕家本渴,渴者为欲解。今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。
       先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏茯苓汤主之。
       夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。
       咳逆、倚息、不得卧,小青龙汤主之。
       假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩者,此水也,五苓散主之。

水饮证方剂及运用

     1、苓桂术甘汤·苓桂枣甘汤·苓桂姜甘汤  

     苓桂术甘汤由“茯苓、桂枝、白术、甘草”四味药组成。水饮所生,多因脾虚不运,阳虚阴凝。方中用茯苓利水,是治其标;配合白术、甘草补脾,以绝水之源,乃治其本。桂枝温心阳,振胸阳,散寒凝,降逆气,用之可收以阳消阴,制水上泛之功。水停中焦,最易犯上,此乃心属火,水克火之故也!桂枝配甘草,辛甘化阳,可补心阳。桂枝在温阳之际,尚有降逆之功,故能实其上以制其下也。

     苓桂枣甘汤由“茯苓、桂枝、大枣、甘草”四味药组成。《伤寒论》65条:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之。”
汗为心之液,发汗过多,心阳随汗液外泄而受损,上虚不能制下,以致水气蠢蠢欲动,欲作奔豚。欲作者,将作而未作也;虽脐下悸动不安,但尚未见逆气上冲也。此证因汗多伤阳所致,故重在补心阳生津液,水当利但不宜太过也。大枣补脾而能生津,其性甘缓,以其配茯苓而用之,可利水而不伤津液也。

     苓桂姜甘汤由“茯苓、桂枝、生姜、甘草”四味药组成。《伤寒伤》356条:“伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也”。水停中焦,阳气受阻,不达于四肢而手足厥冷,此病因在于水饮而非寒凝也。若不散其水饮而治肢体厥冷,治为不当。若水饮下注胃肠则生腹泻。此证水饮较甚,用生姜散水气。

     鉴别使用:白术、大枣皆能补脾。苓桂术甘汤用白术意在运脾利水,苓桂枣甘汤用大枣意在保津利水。苓桂姜甘汤重用生姜,意不在补,而在散。生姜辛烈,发散水气之力犹强。苓桂术甘汤重在治脾,苓桂姜甘汤重在治胃。此三方,看似雷同,但一味药之差别,其所治之病机并不同,经方组方之严谨精妙,令人叹服!


     2、半夏麻黄丸·小半夏汤·小半夏加茯苓汤

     半夏麻黄丸:由半夏、麻黄各等份所组成,主治水饮内停,上凌于心,以致心下悸动之症。肺主通调水道,故用麻黄宣肺以行水,半夏和胃消痞而降逆,二药合用,一宣一降,共凑行气散饮之效。但麻黄过用,恐发越津气,故本方以丸剂小量,缓缓图之。

     小半夏汤:由半夏、生姜二味药组成。主治水饮停聚胃脘,上逆作呕之症。半夏消痞散结,降逆止呕;生姜散发水气,擅长止吐。半夏生姜合用,可消痰涎水饮,治心下逆满之症,且止吐之力甚强,乃止吐之祖方。
     小半夏加茯苓汤:小半夏汤重在降逆止呕,此方则重在利水。


     3、枳术汤·桂枝去芍药加麻辛附子汤

     枳术汤:由枳实、白术二味药组成。枳实消胀下气,白术运脾燥湿。主治脾胃虚弱,中焦不运,水饮内结,积于心下,以至胃脘膨胀坚实,甚则包块起伏,聂聂悸动之症。

     桂枝去芍药加麻辛附子汤:阳虚阴凝,水气结于心下,以致心下坚满,腹大如鼓,或兼肢冷便溏之症。经云:“阴阳相得,其气乃行;大气一转,其气乃散”。此方温阳散气,不利水而水自消。

    4、木防已汤:水饮停于胸膈,逆于心则心下坚满,逆于肺则咳喘倚息,泛于上则面目虚浮、面色黧黑。方用桂枝通阳散结,防已化水行饮。然痞坚之处,必有伏阳;吐下之后,定无完气。故又用石膏以清郁热,人参以扶正气。


    5、停苈大枣泻肺汤:肺主津,主通调水道。若肺气失宣,津水不布,则聚而生饮,可致胸满、咳嗽,喘不得卧之症。方用停苈子泻肺平喘,大枣缓急保津,药只二味,却攻补兼施。

    6、十枣汤:水饮顽痰伏于体内隐僻之处,或积蓄日久,根深蒂固,非寻常之药所能攻克。十枣汤由大戟、芫花、甘遂组成,皆搜刮痰涎之峻猛之品,能涤荡五脏六腑。唯药力太猛,故以大枣煎汤送服,意在缓其药力,保存津液,务求祛邪而不伤正。

 
    7、桂枝去桂加茯苓白术汤:《伤寒论》云“服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。此症初粗看,似为表证,实则为水饮内停,太阳经气被阻,不能敷布肌表之故。利其水,太阳经气畅达于外则诸症自解。 此证有四大症候:“颈强、发热、心下满痛,小便不利”,犹以“小便不利”为辨证关键。然而,在临床实践中,此四大症候并非同时出现;当某些症状单独表现突出时,人常不识,故分别表述之:

    发热,舌苔水滑,心下微满,小便不利,此水饮内停、阳气外郁之故,当利其水,与桂枝去桂加茯苓白术汤,愈。(陈慎吾医案)
    颈强,舌苔水滑,心下微满,小便不利,此水饮内停、阳气受遏之故,当利其水,与桂枝去桂加茯苓白术汤,愈。
    胃脘隐隐胀痛(此即“心下满微痛”是也),舌苔水滑,小便不利,此水饮内停之证,当利其水,与桂枝去桂加茯苓白术汤,愈。
    恶寒特甚,虽重裘棉加身,仍不解。且头痛项强,骨节酸楚,痰稀如水,脘闷纳呆,舌苔白润,根部较厚,脉浮而紧。迭进解表发汗之剂,始终不得汗解,反觉头痛恶寒等症加剧。此水饮内停,太阳经气被阻,不能敷布肌表之故。虽有表证,而以里证为主,里气不通,表亦难和。与桂枝去桂加茯苓白术汤,愈。(李亚光医案)

    注:水饮内停,太阳经气被阻,不能归腑,郁于表则发热;不能外达,失于温煦则恶寒、颈强。

     
    8、五苓散:《伤寒论》71条“太阳病,若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之”。脉浮而微热乃太阳经证;小便不利、渴而能饮乃水停膀胱之腑证。此证为太阳经·膀胱腑表里同时为病,用五苓散发汗兼利水,可表里双解。按《伤寒论》原意,五苓散证乃太阳经表邪不解,引起内腑气化不利以致水停膀胱之证,又称之为蓄水证。但在临床实践中,蓄水证往往已不兼表症。

    《素问·灵兰秘典论》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”太阳经气化不利,水不化津,则口渴;水气内蓄则少腹胀满、小便不利,故五苓散证的主要证候为:1、小便不利,2、少腹胀满,3、口渴欲饮。

     桂枝去桂加茯苓白术汤证乃水饮内停以致太阳经气不利;五苓散证乃太阳经气不利以致水饮内停。二者病机正好相反。桂枝去桂加茯苓白术汤,其证“心下满微痛”,显示水停中焦为主,专于利水。五苓散证乃水蓄膀胱、水停下焦之证,通阳并利水。

     水停中焦,胃脘多水,故不渴、恶饮;若饮水多,必心下悸,或心下满微痛,且往往小便通利。水停下焦,气化不利,津液不布,故口渴、欲饮,少腹急结,必小便不利。因此,是否口渴与是否小便不利,乃分辨水停中焦与水停下焦的关健。在第72条“发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散主之”中,有“烦渴”一词,犹当重视。烦渴是异常口渴的意思,意味着五苓散证候群中,口渴一症比较明显。


    9、猪苓汤:肾主水,阴虚水泛,猪苓汤主之。

            咳嗽,咽干,面浮肢肿,小便不利,此肺肾阴虚,水气内滞,与猪苓汤。
            失眠,心烦,小便不利,舌红苔滑,脉细濡,此肾阴不济,心火上浮,水气内滞之证,与猪苓汤。
            腰酸,耳鸣,水肿,小便不利,舌红苔滑,此阴虚水泛,猪苓汤主之。
            腹泻,口渴欲饮,小便不利,舌红苔黄,脉沉细,此阴虚水泛,与猪苓汤。

            阴虚水泛之证,人多难识,误治者甚多。此证以舌红苔滑、小便不利为主症,常兼口渴咽干、心烦失眠、腰酸耳鸣,心足心热,两颧潮红,面浮身肿等症。在治疗上,滋阴多助湿,利水恐伤阴,单用一法,常顾此失彼,需“滋阴·利水”并用。


    10、真武汤:肾主水,阳虚水泛,真武汤主之。

            《伤寒论》云:“太阳病,汗出不解、其人仍发热,心下悸,头眩、身颤动、振振欲擗地者,真武汤主之”
            此证汗出伤阳,虚阳浮越则发热仍见面,阳虚水泛,水气凌心则悸,水气上蔽则眩,水气浸淫经脉则肢体颤动,摇摇欲倒。

            真武汤与五苓散的鉴别使用:此二方皆能温阳利水。五苓散治在膀胱不利,脉偏浮,以腹满、小便不利为主要症状;真武汤治在肾阳不足,脉偏沉,以形寒畏冷为主要症状。五苓散重在通阳利水,真武汤重在温阳化气。      


    11、泽泻汤:凡实物浸入水中,日久必定膨胀。此证以舌体异常胖大,齿痕明显为主证。遇此舌象,必有水饮久伏,可不计症状如何,直用泽泻汤以消其水。


    12、《经方解读·已椒苈黄汤》

    组成:防已  川椒目  停苈子  大黄
    主治:留饮,肠间水气
    功效:前后分消,导浊排饮,使肠间水饮从二便出。
    要点:大便秘结,小便短涩,腹满,口渴,或兼肠鸣漉漉,或间面目浮肿。
    病机:水饮壅滞肠间则腹满胀大,肠鸣漉漉;津凝不化,上则口舌干燥而不欲饮,下则大便秘结。三焦气化决渎不利则小便短少。水气久不下行而上泛则面目浮肿。此方以防已、川椒目行水气。因肺为水之上源,与大肠相表里,故用停苈子泻肺顺肠,大黄排浊。诸药合用,使水饮从二便分消,属“下”法。咳喘,臌胀者,常兼此证。



   13、《经方解读·甘遂半夏汤》

    组成:甘遂  半夏  白芍  甘草  蜂蜜
    主治:痰饮结留肠间。
    功效:搜肠刮肚,峻逐顽痰痼饮。
    要点:心下坚满撑胀,时欲腹泻。泻后暂安,稍后心下坚满撑胀依然如故。
    病机:肠道重叠曲折,乃藏污纳垢之所。水饮久居,粘滞肠道,如青苔附井。顽痰痼饮蓄于胃则心下坚满,胃脘胀痛。蓄于肠者,因水性趋下,故时时欲泻。腹泻后,痰饮去而未尽,而后复聚之,故泻后症状稍减,稍后依然如故。甘遂乃攻逐水饮峻猛之品,能涤荡脏腑。尽扫污浊。半夏化痰散痞,芍药、甘草、蜂蜜缓急养阴,使邪去而正气不伤。

   已椒苈黄汤主治痰饮在肠,多二便不利;甘遂半夏汤主治痰饮蓄积,由肠泛胃,以下凌上,故心下坚满,且时时下利。



    14、《经方解读·大黄甘遂汤》

     组成:大黄  甘遂  阿胶
     主治:水与血互结于血室(胞宫)。
     功效:破瘀、逐水、扶正。
     要点:妇人产后腹膨胀,小便稍感不利,口不渴。
     病机:妇人产后腹胀满,有蓄水、蓄血之不同。腹满而小便自利者,为蓄血;腹满而小便不利,且口渴欲饮者,为蓄水。妇人产后腹膨胀如敦状,小便涩,口不渴,此水与血互结于血室(胞宫),当破瘀与逐水并用。因攻伐之剂,药力峻猛,故加阿胶以济养之。

     甘遂半夏汤与大黄甘遂汤皆逐腹中水饮,甘遂半夏汤重在攻邪逐饮,大黄甘遂汤则攻补兼施。



     15、牡蛎泽泻散:《伤寒论》394条:大病差后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。

         组成:泽泻  牡蛎   海澡  蜀漆  停苈子  商陆根  栝蒌根
         主治:大病初愈,体虚,下肢浮肿者。
         功效:软坚、滋阴、利水。
         

     16、栝蒌瞿麦丸:《金匮要略》:小便不利者,有水气,其人苦渴,栝蒌瞿麦丸主之。

         组成:茯苓、瞿麦、山药、附子、栝蒌根
         主治:水停中焦,津不上行则口渴,津不下达则小便不利。
         功效:滋阴利水。
         方义:茯苓、瞿麦淡渗而利水,山药入脾肺二经,补脾肺且能润燥,栝蒌根生津润燥,此二者合用,能滋阴保津。又:水为阴邪,故佐少许附子以助气化。

         此方攻补兼施,在利水的同时,加以滋阴,千水而不伤阴,滋阴而不助湿,与猪苓散有类似功效。然猪苓散治在下焦,栝蒌瞿麦丸所治则偏于中焦。

水饮证医案

   头痛·水蔽清窍

   刘渡舟医案:李x x,男,32岁。患者为汽车司机,夏日开车时,因天气炎热,常在休息时畅饮冰镇啤酒或汽水,每日无度。至秋即觉头痛,每每在夜晚发作,疼痛剧烈,必须以拳击其头部,或服止痛药片始能缓解。伴有视物昏花,病程已一月多。望其人面色黧黑,舌质淡嫩,苔水滑,脉沉弦而缓。此属阳虚水泛,浊阴上窜,清阳被蒙之证。附子12克 茯苓18克 白术9克 生姜12克 白芍9克 桂枝6克 炙甘草6克。服药六剂后,头痛明显减缓,改服苓桂术甘汤四剂而愈。

   
   头痛·水蔽清窍

   刘渡舟医案:患者为德国男性青年,有慢性肾炎病史。近三个月屡发头痛,或轻或重,伴小便不利,舌质红苔滑腻,脉沉。此下焦水热上冒清阳。欲解其上,当利其下。猪苓15克 茯苓30克 泽泻15克  滑石15克 阿胶10克。前后共服十余剂,小便畅利而头痛止,

   
    头痛·水蔽清窍

    严仲庆医案:顾某某,女,24岁,1983年1月23日入院。发作性头痛,伴右半身抽搐,短暂意识障碍反复发作近三年。曾4次住院治疗,发作期间渐趋缩短,多次脑电图、脑血流图及颅片检查无异常发现。四天前上夜班,突然感到剧烈头痛,两侧太阳穴及前额尤甚,诊见头痛欲裂,入夜益剧,甚则四肢捶床,抱头痛哭,口干,渴饮,舌红、苔微黄而少,脉细数。予清热平肝,祛风涤痰之剂不应。细询之,知其虽口干渴饮,但小便却不多。故撇开头痛一症,但从口干渴饮,小便反不多入手,于五苓散原方:猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝各l0克。是夜头痛即未发作。7剂后痛止出院.嘱续服一个月年余,末见复发。
   
   杏林箫客注:此三例头痛皆水蔽清窍所致,所用者,皆“病在上,取之于下”、“利下窍以清上窍”之法也!利其水,使邪从下窍出,则头脑自然清明。
   

    眩晕·水蔽清窍

    刘×,男,36岁。头晕4年,西医诊断“美尼尔氏综合症”。近半年来病情加重,每隔10天发作1次。发作时有气自心下上逆,头目眩晕、自觉天旋地转、胸憋胸闷、恶心呕吐、周身汗出、心烦躁扰、手足厥冷、舌淡苔腻脉弦滑有力。辨为心脾阳虚、水气上逆。治用苓桂术甘汤温阳降逆。处乃:茯苓20克、桂枝12克、白术lO克、炙甘草6克、泽泻16克。服上药6剂,头晕减轻,舌淡苔薄白,脉弦滑。上方加煅龙牡各20克、连服20余剂,眩晕止,手足温,诸症尽除,其病痊愈,随访2年未发。(陈宝明医案)

   
    眩晕·水蔽清窍

    姜春华医案:魏某,女,55岁,1973年10月22日初诊。患耳源性眩晕病已7年,发作时视物转动,如坐凌空,素息支气管炎,咳嗽痰多白沫,大便溏薄,苔白腻,脉滑大。证属痰饮上泛,宜温化痰饮,用苓桂术甘汤加味:茯苓15克,桂枝9克,白术9克,甘草6克,五味子9克。连服14剂而愈,随访两年未发。

   

    眩晕·水蔽清窍

    钟育衡医案:成某某,女,50岁,1975年7月5日诊治。头晕目眩,心下满闷,泛恶,气短,善太息,背部寒冷,夏日酷暑亦不能离毛背心,病已七年之久,经西医检查诊断为“神经官能症”,曾用许多中西药物治疗,均无效果。诊见;精神尚好,体质肥胖,面色晦暗,舌体胖大,舌边有齿痕,舌苔灰白而腻,脘腹平软,按之无痛,两下肢按之微陷不起,脉沉缓无力。诊为留饮,治以温阳化饮,健牌和胃,方用苓桂术甘汤。茯苓20克,桂枝15克,白术50克,甘草10克,水煎,分两次温服。服用3剂,病情明显好转,全身轻快.头目清爽,背冷大减。继服上方3剂,尿量增多,下肢浮肿消失,余症基本痊愈。因虑其病年深日久,劝其坚持每月服2剂,连服半年,以巩固疗效,追踪观察,疾病末再发作。

    眩晕·水蔽清窍

    刘渡舟医案:朱某某,男,50岁,湖北潜江县人。头目冒眩,终日昏昏沉沉,如在云雾之中。两眼懒睁,双手颤抖,不能握笔写字。迭经中西医治疗,病无起色,颇以为苦。视其舌肥大异常,苔呈白滑而根部略腻,切其脉弦软。疏《金匮》泽泻汤:泽泻24克,白术12克。服第一煎,未见任何反应。患者对其家属说:此方药仅两味,吾早已虑其无效,今果然矣。孰料第二煎后,覆杯未久,顿觉周身与前胸后背溅溅汗出,以手拭汗而粘,自觉头清目爽,身感轻快之至。又服3剂,继出微汗少许,久困之疾从此而愈。(《刘渡舟临证验案精选》1996:84)

   按语:《内经》云:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”心下有支饮,清阳被遏,不能养神,则头目冒眩,懒于睁眼;阳气不.充于筋脉,则两手发颤。舌体胖大异常,为心脾气虚,水饮浸渍于上的一个确诊。当急渗在上之水势,兼崇中州之土气,以泽泻汤单刀直入,使饮去阳达,药专力宏,其效为捷。

   
    杏林箫客注:此数例眩晕亦为水蔽清窍所致,所用者,皆“病在上,取之于下”、“利下窍以清上窍”之法也!利其水,使邪从下窍出,则头脑自然清明。

   

   解颅·水蔽清窍

   杨君医案:李某某,男,9个月。患儿出生后至第7个月前一切正常,第7个月后,发现有手不灵活,有腿活动能力较差,之后患儿头部明显迅速增大,到8个月时双眼已呈“落日”状,头部青筋显露,颜面紫红,头不能拾,四肢不能活动,身体极度消瘦。头围56厘米,前后囱门扩大而饱满,凸出于颅骨。先后经数个医院诊断为脑积水。处方:茯苓、大腹皮各15克,猪苓、泽泻、牛膝、车前子各10克,白术5克,桂枝2克。水煎顿服。服药后尿量明显增多,大便亦呈稀水状,至服完第6剂药后,囱门明显凹陷,面色渐转红润。前后共服药27剂,息儿四肢渐能活动,颈部亦有力,能抬头活动,囱门未再凸起而痊愈。服药期未出现任何不良反应。7年半后追访,患儿已9岁,精神饱满,智力良好,没思过其它疾病,头围仍为56厘米,惟右手腕部以下发育欠佳,活动力较差。身高、体重均与同年龄健康儿童无异。

   按语:脑积水症类似中医“解颅”。有虚实之别属实者,每由水液内蓄、上泛颅脑而发;属虚者,多由精不生髓、骨不得充,以致囱门开大所致。由于五苓散具有渗湿利尿作用,既可以减少脑脊液的产生,又增加了脑脊液的吸收,从而降低了颅内压,对脑积水属实者有效。此例脑积水兼见目肿、消瘦、四肢不能活动,显系脾肾功能失调,水液内蓄上泛所引起.故主以五苓散,27剂即获痊愈。

   杏林箫客注:此乃“病在上,取之于下”、“利下窍以清上窍”之法也!利其水,使邪从下窍出,则头脑自得清明。


   
    失明·水蔽清窍

    某妇,50岁,本患有尿毒症,2个月前两眼几乎失明,血压达260毫米汞柱,由于剧烈头痛而呕吐,食物、药物和水均不能进口,伴口渴,小便不利,不明,烦躁。脉浮大,腹柔软,胃内停水显著,尿蛋白强阳性,舌苔白干燥。辨为五苓散证,故与五苓散。服药后尿通小便利,呕吐、头痛、发汗、不眠等症同时消失,视力略有恢复,血压亦下降,甚为高兴。2个月间,诸症好转,并能起床,但因摄养不良再度恶化,直至死亡。(摘自《汉方临床》4卷12号)

   

    目暗·水蔽清窍

    王维澎医案;陈某某,男,38岁。昔日两眼视力均为1、2,半年来,视力骤减,左目0、6,右目0.1。某医院眼科诊为“视神经乳头水肿”,于1985年3月5日来诊。患者形体肥胖,行步不稳,头晕且重,倦怠无力,食少,便溏。舌淡苔白,脉沉弦。脉证相参,乃脾失健运,饮邪上犯之证。治宜健脾利湿,升清降浊,予方苓桂术甘汤。处方:茯苓30克,桂枝10克,白术45克,炙甘草6克。药进5剂,眩晕减轻,行步亦较前有力。于上方加减出入,服药2月余,谙症若失,视力亦恢复至0.9。
   
     


    目暗·水蔽清窍
     
    钱光明医案:杨某,男,14岁,1985年6月10日初诊。患儿近来视力下降,1985年5月在校普察视力,双眼均为0.1,经本院眼科检查角膜透明,无水肿和云翳;晶体透明,眼底视盘清,A :F=2/3,黄斑部光反射存在。排除眼科其他疾患,诊断为假性近视。后经同学介绍求治,余想五苓散为通阳化气利水之剂,似可缓解睫状肌水肿痉挛状态,询知渴欲饮水,查舌淡苔白厚,脉和缓,予五苓散:泽泻20克,猪苓、云苓、焦白术各10克,桂枝8克(治疗中停用其他一切中西药),水煎服。5剂后自觉视力好转,上课可不戴眼镜,上方再予10剂。一月后复查视力:左眼为0.5,右眼为0.6,继服上方5剂,以资巩固。

    杏林箫客注:此“病在上,取之于下”、“利下窍以清上窍”之法也!若不识水饮之证,用脏腑辨证之法,从肝开窍于目论治,多误矣!


 
    失音·水蔽清窍

    刘渡舟医案:碧某,女,1987年10月26日就诊。病失音四个多月,已到了不能言语的程度,而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药,均末获效。患者音哑无声.咽喉憋塞,口渴欲饮,头目眩晕。间其大便尚调,惟排溺不利,色白而不黄。切其脉沉,视其舌则淡嫩,苔水而滑。治须温阳下气,上利咽喉,伐水消阴,下利小便.方用五苓散为最宜。茯苓30克,猪苓15克,泽泻16克,白术10克,桂枝10克。服药5剂,咽喉憋闷大减,多年小便不解症状亦除。惟有鼻塞为甚,嗅觉不敏,于上方加麻黄0.5克,续服3剂,病愈。从此未见复发。
   按语:此水气不化,津液不行,阳气不能温照,阴气上蔽咽喉之证。夫津液者,可滋润官窍,今水蓄而不化津,则有凝必有缺.是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪,头为诸阳之会,阴水上凌,则头目眩晕。舌脉之象,亦皆为阴凝不化之证。前医不识,见有咽干口渴,以为肺胃律液不足,妄投甘寒滋柔之品,反助阴伐阳,使水凝不去。须用五苔散温阳化气,上利咽喉,下通小便,待水化律布而病愈。

   杏林箫客注:此乃“病在上,取之于下”、“利下窍以清上窍”之法也!若不识水饮之证,从咽喉论治,多舍本求末。



   耳鸣·水蔽清窍

   吴克纯医案:徐某某,男,32岁,l982年9月8日诊。思者耳鸣3月余,曾服小柴胡汤、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、耳聋左慈丸、补中益气汤等60余剂皆乏效。到诊:两耳内有蝉鸣之声,时或如风入耳,听音不清。查体质壮实,饮食、大便正常,小便日数次,色淡不黄,舌质淡红、苔白,脉浮,两耳内未发现异常变化。此清窍不畅而致耳呜。以上病治下,上窍不畅,泻下窍,以利小便之法治之。试投五苓散加味;泽泻30克,茯苓、白术各15克,猪苓12克,桂枝、石菖蒲各9克。服一剂后,小便次数增多,耳鸣渐减,连服5剂,耳鸣消失。
   
   
    耳脓·水蔽清窍   

    张大成医案:蒋某某,男,17岁。双侧耳道流脓三年余(化脓性中耳炎),时好时发,感冒后加重,多方医治无效。此水湿溢于肝胆经脉之证,当利其湿。处方;白术50克,泽泻25克,柴胡10克。1剂后症状明显减轻,续进5剂,痊愈。随访2年,未复发。(四川中医1983-6-32)

    杏林箫客注:此乃“病在上,取之于下”、“利下窍以清上窍”之法也!



    鼻不闻香臭案·水蔽清窍

    刘渡舟医案:吴××,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒:患病已7年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,敌对质淡嫩,六脉沉弱无力。心肺阳气虚弱,阴气用事,久而生饮。茯苓15克  桂枝10克  白术6克  炙甘草6克 半夏10克  厚朴IO克  薤白10克。此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。
   
    杏林箫客注:此乃“病在上,取之于下”、“利下窍以清上窍”之法也!


 
    流涎·水泛清窍

    3岁男孩。流涎沫频频不止,一日需换围嘴布约50块。经常发生湿疹。因小孩口渴,小便少,故与五苓散,服药10日,一日约换围嘴布25块,再服10日,减至15块,小便增多。两月后减少至10块。(摘自《汉方临床》10卷3号)



    喜唾·水泛清窍

    魏以伦医案:燕某某,女,10岁,学生。1981年7月12日就诊。患者喜唾一年。诊其形神俱佳,苔脉如常,余无所苦。询之,日:不吐则唾液增多,亦无五味之变。嘱其忍住,须臾则清唾盈口,视之实乃清水。乃易《金匮》泽泻汤为散治之。处方:泽泻60克,白术20克,共研细末,开水冲服,每次10克,日服两次。一料药尽,吐唾减少,但觉口干,恐有渗利燥湿太过之嫌,减量续服,两料药尽,喜唾竟止。(江苏中医杂志1984-4-8)
    按语:单纯喜唾证,历代方书鲜见记载。根据《内经》五液主病,“肾为唾”。此为下焦水饮上乘,脾不化湿而然。病关脾肾,当以渗利水饮,健脾燥湿为法。渗利下焦水饮泽泻为最。《本草求真》称其“专入膀胱肾,……功专利水除湿。”白术“专入脾”,功能“燥湿实脾”。二者相伍,渗湿健脾,功专力宏,故取效为捷。


    杏林箫客注:此乃“病在上,取之于下”、“利下窍以清上窍”之法也!

心悸

    刘渡舟医案:阎某,男,26岁。思心下筑筑然动悸不安,腹诊有振水音与上腹悸动。三五日必发作一次腹泻,泻下如水,清冷无臭味,泻后心下之悸动减轻。问其饮食、小便,尚可。舌苔白滑少津,脉象弦。辨为胃中停饮不化,与气相搏的水悸病证。若胃中水饮顺流而下趋于肠道,则作腹泻,泻后胃饮稍减,放心下悸动随之减轻。然去而旋生,转日又见悸动。当温中化饮为治,疏方:茯苓24克,生姜24克,桂枝10克,炙甘草6克。药服3剂,小便增多,而心下之悸明显减少。冉进3剂,诸症得白此之后,末再复发。
   按语:胃卞停饮一证,临床可见打心下悸动,四肢不温,或见主利,舌苔水滑,脉象滑或弦。本案脉证,主胃中停饮无疑,根据仲景治水之法,处以茯苓甘草汤温胃化饮获效。本方生姜剂量宜大.病重者亦可改用生姜汁冲服。
   
   
    心悸

    何任医案:顾某某,男,58岁。住杭州建国中路。患者夙有慢性支气管炎,入冬以来,自感心窝部悸动不宁,久不减轻,心电图检查尚属正常。脉滑苔白,宜蠲饮治之。姜半夏、生麻黄各30克。上两味各研末和匀,装入胶囊中。每次服2丸,蜜糖冲水吞服,1日3次。胶丸服完后,心下悸动已瘥。又续配一方,以巩固之。(浙江中医杂志1988;(4>:178)

     

    怔忡(心律失常)

    赵清理医案:张某某,男,69岁,郑郊农民。1972年11月12日初诊。主诉:十年前患浮肿病后,常有心慌心悸之感,若饮食偶有不适,下肢即轻度浮肿,四肢乏力。西医诊为“心律失常”。观其面色觥白,舌淡体胖,苔薄白,脉濡缓,有结代,心音低钝,心率80次/分,律不齐。证属脾虚湿滞,阻遏心阳之怔忡。虑其家庭累赘大,且服药不便,遂处以泽泻汤加味,意在健脾温阳利湿,改散剂缓进,不图速效。    处以:泽泻120克,白术120克,桂枝45克,共为细末,日二次,每次开水送下7~9克。
    患者服药20天后,证有好转,浮肿全消,心率78次/分,律整,脉力尚可,唯舌质尚淡,食少,说明脾虚尚未完全恢复,故继拟泽泻汤加重白术用量。处以:泽泻90克,白术120克。服法如前,尽剂后心律整,食纳增,无心悸不适。随访数载,一如常人。(河南中医1982-2-25)
     


    水气(肺原性心脏病)

    朱良春医案:一妪,61岁,夙患肺原性心脏病,3个月前,因咳喘、心悸、腹水而住院治疗月余,诸恙均已平复。近因受寒、劳累,诸恙复作,咳喘较剧,夜难平卧,心下坚满,按之如盘如杯,腹大如鼓,下肢浮肿,小便不多,面色灰滞。舌质黯紫,苔薄,脉沉细。心阳不振,大气不运,水邪停聚不化。予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤原方。连进5剂,咳喘遂平,心下坚满已软,腹水稍退,但下肢依然浮肿。继予原方加黄芪、防己、椒目。连进8剂,腹水退净,下肢浮肿亦消十之七八。再以温阳益气,调补心肾之剂以善其后。(江苏中医杂志1982;<5>:35)

    按语:本案所现诸候,水气所为也,用桂枝去芍加麻辛附子汤茯佳效,足见本方实着眼于气而收效于水。


   
    心下坚满

    李鲤医案:患者冯某某,女,50岁。1973年4月10日初诊。心下坚满如大盘已4年。视其局部皮色不变,而略高于四周腹壁,触之聂聂而动,面无病色,月经尚正常,脉沉滑。脉沉主里,滑为水气内停。据脉证拟用《金匮》枳术汤,行气散结,健脾消水。处方:炒枳实12克,白术12克。4剂。4月14日复诊:已觉心下舒软,与四周腹壁平。继服上方4剂,病瘥。 (河南中医1982;<1>:43)
   
    按语:脾胃居中焦,为后天之本,其用以升降调和为顺,欲使降者必有升,欲使升者必有降,升降相因方为正常。若水气痞结胃脘,则心下坚满不舒。枳实不但可以使胃气下行,且降中有升,白术可健胃祛湿。药味虽少而效佳。   


    水饮痞(浅表性胃炎、胃下垂)

    何任医案:谢某,男,48岁,农民。1990年10月初诊。近年来脘腹胀满,食后为甚,自觉心窝下按之有坚实感,时有肠鸣,大便或艰或稀。苔白,脉细涩。当地医院X线钡餐检查诊为慢性浅表性胃炎,胃下垂。诊毕,何老认为:脾胃虚弱,水饮痞结。盖心下胃也,胃气虚弱,升降乏力,运化失司,遂致水饮痞结于心下所致。病与《金匮·水气病脉证并治》“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之”方证相合。治宜行气消痞,健脾化饮。枳术汤主之:枳实15克,土炒白术20克。服药7剂,症状减轻。28剂后,病已十去其九。再予原方加补中益气丸30克(包煎),继服半月而收全功。(江苏中医1994;(7>:4)
    按语:(引整理者语)何老认为,用经方欲得敦者,大致不出三方面:一是按仲景原旨,辨证准确,方证相合;二是方证即对而药味、用量不随便增损,以免离开原方原旨;三是对仲景用药之药性的真正领悟。有此三项,用仲景方自多捷效。故每于临诊疗疾,一经辨证确切,凡方证相符者,何老多予仲景原方取效。


    心下悸动

    王吉善医案:吴某,女,21岁。1977年8月16日诊。2月前因口渴,饮凉水一大碗,即感心窝部跳动,日发2~3次,服用安定药无效,又自购天王补心丹3盒,服后悸动更甚,反增心下痞满之症。近日病情加重,日发作5~6次,自感心下悸动慌闷难忍,脘腹痞胀,恶心欲吐,泛吐清水,食纳无味,精神欠佳,苔滑腻,脉沉缓,详审此证,当为水饮内阻,中焦失运所致。法当健脾化饮,温阳利水,方用枳术汤加味:枳实、桂枝各15克,白术20克,茯苓18克,2剂,水煎服。
    二诊:悸动减轻,小便增多,但仍感腹胀不舒,纳食不香。此乃余邪未尽,脾气未复之故。处方:枳实60克,白术土炒120克,研细末,每日3次,每次10克,姜水送服。服后1月随访,心下动悸消失而告愈。(陕西中医1989;<3>:123)-
    按语:水停气滞,阻于心下,犯于心宫,故见心下痞满突出之症,仍当下气利水,用枳术汤。加茯苓者,一者健脾行水,二者宁心定悸;加桂枝者,一者温化水饮,二者温心阳平冲悸。



    心悸  

    张万第医案:王某某,男,70岁,农民。自诉:心慌、心跳三年,加重半年,口唇紫绀,四肢不温,于1969年10月入院就诊。初诊:心悸不安,面色萎黄,口唇紫绀,四肢冷过肘膝,夜间睡眠不宁,常喃喃自语,唤之易醒,舌苔薄白而润,质紫淡,体胖嫩,食欲不振,心下如物堵塞,夜尿频数,右胁肋隐痛,脉结代。诊断:心悸(心肾阳衰,阴寒凝结)。分析:四肢为诸阳之末,心肾阳虚,阳气不能温煦,则四肢厥冷过肘膝;阳气虚衰,无力鼓动血脉则心悸,心慌,脉结代;脾阳不运,气机不利,则见心下痞塞,胁疼,不思饮食,失眠;喃喃自语为心阳不足所致;舌体胖嫩苔白,夜尿频数,为命门火衰之象。治则:益气通阳散寒。处方:桂枝12克,甘草10克,生姜10克,大枣6枚,麻黄3克,细辛3克,附片12克(先煎)。
    二诊:服上方3付,心慌稍定,下肢觉温,余证同前,加桂枝、附片各至15克,2剂。
    三诊:服后心慌心悸已止,睡眠已安,精神好转,四肢已温,继用上方2剂。
    四诊:诸症悉除,建议停药休息,饮食调养。



    心悸

    阎××,男,26岁。心下跳动不安,三五日必有1次腹泻,泻则悸轻。然不数日,证又复初。脉弦,而小便尚可,舌苔白滑。辨为胃中停饮,饮与气搏之征。昔胃中之饮下趋肠间,则大便作泻而胃饮则减,证候随之而轻。然巢穴犹在,去而旋生,则又悸动木安。为疏,茯苓24克、生姜24克、桂枝10克、炙甘草6克。服有10余剂,逐渐而安。(摘自《新编伤寒论类方》)


   心悸气短

   刘渡舟医案:陆某某,男,42岁。形体肥胖,思有冠心病心肌梗塞而住院,抢治两月有余,未见功效。现证,心胸疼痛,心悸气短,多在夜晚发作。每当发作之时,自觉有气上冲咽喉,顿感气息窒塞,有时憋气而周身出冷汗,有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲,心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴,切其脉沉弦,偶见结象。辨为水气凌心,心阳受阻,血脉不利之“水心病。”处方:茯苓30克,桂枝12克,白术10克,炙甘草l0克。此方服3剂,气冲得平,心神得安,诸症明显减轻。但脉仍带结,犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9克,肉桂6克,以复心肾四气。服3剂手足转温,而不恶寒,然心悸气短犹来全愈,再与上方中加党参、五味子各l0克,以补心肺脉络之气。连服6剂,诸症皆瘥。
   
   按语:本案冠心病由水气上冲所致,刘老名之为“水心病。”总由心、脾、肾阳虚,水不化气而内停,成痰成饮,上凌无制为患,心阳虚衰,坐镇无权,水气因之上冲,则见胸痛、心悸、短气等心病证候,用苓桂术甘汤治疗,效果堪优。




   心悸(风湿性心脏病)

    邹x×,女。患风湿性心脏病,曾多方治疗,无显著效果。症见心悸、头眩、胸满气短、心烦乱欲吐,失眠或偶睡恶梦惊醒,心前区跳动顶指,面色青黄,目下发黑。舌淡苔白腻,脉沉紧无力而数(132次/分)、血压90/50毫米汞柱。根据《伤寒论》第67条……,用茯苓桂枝白术甘草汤加朱砂治疗。服药3剂,心慌减轻,头不眩,气不缺。继用5剂,脉转细弱,减为72次/分,心前区不再跳顶指。改用真武汤加桂枝服5剂后诸症基本消失。(摘自《老中医医案医话选》)


    心痛(心肌梗塞)

    陆××,男,42岁。因患冠心病心肌梗塞住院。经治疗2月,病情未减。症状为心前区疼痛,憋气,心悸,恐怖欲死。每当心痛发作,自觉有气上冲于喉,气窒殊甚,周身出冷汗。脉弦而结,舌淡苔白,证系心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,阴来搏阳,而使胸阳闭塞,而心胸作痛;水气凌心,则心悸而动;.心律失调则脉弦而结;阴霾密布,胸阳不振,故胸中憋气而使喉中窒塞;水邪发动,肾阳失于约束(肾之志为恐),其人所以恐怖欲死。治以通阳下气,利水宁心。药用:茯苓18克,桂枝9克,白术、甘草各6克,龙骨、牡蛎各12克。
    服3剂心神转安,气逆得平。但脉仍结,自觉畏寒肢冷。说明心脾之阳得复,水气亦减。今肢冷畏寒,肾阳之虚使然,治当扶阳消阴,驱寒镇水。方用:附子、白术、生姜、白芍、桂枝各9克,茯苓12克,炙甘草6克。
    服3剂,下肢转温,已不畏寒,但脉结与心悸未复,胸痛有时发。证属心阳不足而使血脉不利。宜补心阳之虚,兼化水饮之邪。方用茯苓12克,桂枝9克,肉桂3克,五味子、炙甘草各6克,上方连服6剂,脉不结而心不悸,胸痛亦止经心电图检查,已大有好转,乃出院服药调理。


   惊惕

   吉益南涯医案:某妇人,郁冒上逆,平常善惊,闻足音翟然即惊悸休惕,故不欲见人,常独处深闺。其家富有,家有咸敷既以步,使其不闻席音,摄养修治,无微不至,但不见寸效。在床已数年矣,于是请诊于先生,与以苓桂术甘汤,积年之病,以之渐愈。
   按语:水饮内停,水饮上冲,心神被扰,而致惊悸不安,故伴有郁冒、上逆之证,当用苓桂术甘汤。


   恐惧

   患者,女,32岁。数日来因感冒卧床不起,汗出、微热。3日前在床上与其夫发生口角,而气愤不已,翌日脐下紧张且动悸,鸠尾隆起,心跳欲止,咽塞不通,已似窒息而又骚动不宁。于是,发生恐怖症而不眠。翌日往诊,观其病情而告之,此为中医之奔豚病,令其服苓桂甘枣汤,服药3日病症治愈。(摘自《临床应用汉方处方解说》)


   失眠

   胡希恕医案:张某,女,65岁,1965年12月13日初诊。多年失眠,久治不效。近头晕心悸,脐左跳动,有时感气往上冲,冲则心烦,汗出,口干不思饮,苔白,脉缓。此属寒饮上扰心神,治以温化降逆,佐以安神,予苓桂枣甘扬加味:茯苓24克,桂枝12克,大枣5枚,炙甘草6克,酸枣仁15克,远志6克。服3剂睡眠稍安,头晕心烦、气上冲感亦减,前方加生龙牡各15克,续服6剂,诸症若失。

    大结胸证案

    刘渡舟医案:李x x,女,15岁。病起于外感,高热(39.5℃ ),头痛,肢体酸楚。至五六日后,突发上腹部疼痛,午后发热更甚,经某医院诊断为急性腹膜炎,准备收住院治疗。其父考虑到经济比较困难,转而求治于中医。切脉弦紧有力,舌质红绛而苔腻,皮肤亢热,腹部板硬疼痛拒按,大便已七日未解,小便短赤,时发谵语。此为邪热内陷,与水饮相互凝结而成结胸证,宜急下之。
    大黄6克  芒硝6克  甘遂末1克 (另包) 冬瓜仁15克  苡米15克  桃仁9克  滑石9克  芦根15克。先煎大黄芩物,汤成去滓,纳入芒硝微沸,再下甘遂末和匀,温分二次服下。初服后约一小时,大便作泻,但不畅快;二服后不久,大便与水齐下,随之脘腹疼痛顿释,发热渐退。嘱令糜粥调养而愈。

   【解说】大陷胸汤是治疗大结胸证的主方,泻热逐水的力量较为峻猛,临床施用时要注意药量宜轻,中病即止。尤其是甘遂一物,性猛有毒,难溶于水,不但要注意其用量,而且要用粉末冲服,才能发挥疗效。临床辨大结胸证,要抓住以下特征:一是脉沉紧有力;二是胸腹部位硬满疼痛,按之硬如石。因为其病位比较广泛,“从心下至少腹硬满而痛”,所以称之为大结胸。从诊断角度看,仲景所谓的“按之石硬”或“不可近”,一方面说明了病证的严重程度;另一方面则提示医家,凡临证诊疾,有腹部疾患者,必须进行腹诊,亲手切按,以别病情。比如大结胸证与阳明腑实证,二者均可出现高热,脘腹疼痛拒按以及大便燥结不下等症状,但如果在腹诊中发现按其腹而石硬,就属结胸证,否则便是阳明腑实证。


   

    结胸证案

    刘渡舟医案:罗x x,男,45岁。罗君素有茶癖,每每把壶长饮,习以为常。其人身体肥硕,面目光亮,常以身健而自豪。不料冬季感受风寒,自服青宁丸与救苦丹后,不但无效,反而转为胸中硬痛,呼吸不利,项背拘急,俯仰困难。脉弦有力,舌苔白腻而厚。此为伏饮久居于胸隔之间,而风寒邪气又化热人里,热与水相结于上而成结胸。大黄6克  芒硝6克  葶苈子9克  杏仁9克  甘遂末1克 (冲服)。用水二碗,蜂蜜半碗,煎成半碗,纳入甘遂末。服一剂后,大便泻下2次,胸中顿爽,再服一剂,泻下4次,邪气尽出而病愈。

   【解说】大陷胸丸由大陷胸汤加葶苈子,杏仁,和蜜为丸而成,用以治疗结胸证病位偏上。邪气结在胸肺之高位,往往可见到胸胁硬满疼痛,咳喘气急等症。由于结邪较重,非峻猛之药不能攻逐于下;但又由于病位偏高,不能用急剂下而尽,所以变汤为丸,变峻药以缓用。本案结胸证已具,若制丸药,恐病情急迫,延误治疗;若用汤剂,又与仲景法相违,所以师仲景之法,重用白蜜半碗,取其甘缓之性,使药力留恋于上焦,不致有下之过急而伤正留邪之弊。

    仲景用蜜很有讲究,但归纳起来有三方面作用。一是取其甘缓之性,变峻药为缓剂,以汤为丸,适用于二种情况,一种情况是病位偏上,非急剂下能尽者,如大陷胸丸证;另一种情况是病者体质虚弱,不耐峻药攻伐者,如麻子仁丸证。二是取蜜之甘味,甘能解毒,与毒药相配,可以监制其毒性,如《金匮要略》治疗寒湿历节疼痛的乌头汤及治疗寒病腹痛的大乌头煎等。三是取蜜之甘润,有滑利滋燥的作用,运用于胃肠津燥失润引起的大便秘结,如蜜煎导方。




    寒饮咳喘案

    刘渡舟医案:张××,男,40岁。患气喘病多年,每当发作之时,自服“百喘朋”能缓解症状。此次犯病,发作严重,又来求取“百喘朋”。当问及为何不愿服用汤药时,才知道原先曾服中药无数,但未见效果。经过反复劝说后,同意服汤药一试。症见喘咳痰多,脉弦,舌苔水滑。观其面色黧黑,辨为寒饮内伏,上射于肺的小青龙汤证。麻黄9克  桂枝9克  干姜9克  细辛6克  五味子9克  半夏9克  白芍9克  炙甘草9克  二剂。服药后喘咳明显好转,转用茯苓桂枝杏仁甘草汤加干姜、五味子又服三剂,喘咳得以基本控制。

   【解说】小青龙汤是张仲景用来治寒饮咳喘的一张名方。或伤寒表不解,心下有水气;或膈问有支饮,凡属寒饮内伏,上射于肺所敛咳喘,皆有明显功效。本方合干姜,细辛及麻、桂于一体,辛烈走窜,虽然药力峻猛,但只要掌握好辨小青龙汤证的几个环节,临床运用则效如桴鼓。 (一)辨气色:寒饮为阴邪,易伤阳气,胸中阳气不温,使荣卫行涩,不能上华于面,患者可见面色黧黑,称为“水色”;或见两日周围有黑圈环绕,称为“水环”;或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑,称为“水斑。”
   (二)辨咳喘:或咳重而喘轻,或喘重而咳轻,或咳喘并重,甚则倚息不能平卧,每至夜晚加重。
   (三)辨痰涎:肺寒津冷,阳虚津凝,成痰为饮,其痰涎色白质稀;或形如泡沫,落地为水.或吐痰为蛋清状,触舌觉冷。
   (四)辨舌象:肺寒气冷,水饮凝滞不化,故舌苔多见水滑,舌质一般变化不大,但若阳气受损时,则可见舌质淡嫩,舌体胖大。
   (五)辨脉象:寒饮之邪.其脉多见弦象,因弦主饮病;如果是表寒里饮,则脉多为浮弦或见浮紧;若病久入深、寒饮内伏,其脉则多见沉。
   (六)辨兼证;水饮内停,往往随气机运行而变动不居,出现许多兼证,如水寒阻气,则兼噎;水寒犯胃,则兼呕;水寒滞下,则兼小便不利;水寒流溢四肢,则兼肿;若外寒不解,太阳气郁,则兼发热、头痛等症。
    以上六个辨证环节,是正确使用小青龙汤的客观标准,但六个环节不必悉具,符合其中一两个主证者,即可使用小青龙汤。
   小青龙汤治疗重证寒饮咳喘,疗效卓著,屡用屡效。但此方辛烈峻猛,能伐阴动阳,下拔肾根,用药必须中病即止,不可久服。根据《金匮要略》中提出“病痰饮者,当以温药和之”的原则,用苓桂剂善后疗效理想。


    支饮(肺心病、心衰)

    张××,女,61岁。患咳嗽病多年,秋冬发作,逐年加重。接诊时,慢性病容,神气衰微,萎靡不振,呼吸困难,不能平卧,面色紫黑,全身浮肿,身微热,汗出,小便不利,大便燥,心悸,食欲不振,略大量黄粘痰,脉弦细而疾,病情危重(西医诊断为:肺心病,四度心衰),投葶苈大枣泻肺汤(葶苈子10克,大枣12枚),2剂显著,咳喘心跳气短好转大半,全身肿消2/3,病情缓解。(摘自《金匮要略选读》)
   【按】《方极》云:“葶苈大枣泻肺汤治浮肿咳逆,喘鸣迫塞,胸满强急者”,《方机》云:“治喘而不得卧者,又治一身面目浮肿,咳逆上气,喘鸣息迫者”,所以然者,以该方有开泻肺气、行水平喘之功。本例肺心病,心衰,具备葶苈大枣泻肺汤胸膺胀满、心胸满闷,上腹部膨满的腹证表现,咳逆不得卧,其形如肿,类似中医支饮证,故急投葶苈大枣泻肺汤治其标实,两剂即效。


    支饮咳喘(肺气肿、肺心病)

    蒋茂剑医案:王某某,女,60岁。有慢支、肺气肿病史20余年,每因感寒而发。入院前因咳喘,不能平卧伴双下肢浮肿3天,在某医院治疗,诊断为慢支、肺气肿、肺心病、全心衰(Ⅲ。)。给予强心、利尿、抗感染、解痉平喘等西药治疗,取效不显,于1990年12月28日住院。诊见:咳嗽咯白沫痰,清稀量多,气喘不能平卧,面唇紫绀,汗出湿衣,尤以头面胸背部为甚,腹胀满,恶心欲吐,双下肢浮肿按之如泥。颈静脉充盈,双肺底闻及湿罗音,心率128次/分、律齐、无杂音,肝右肋下3cm,肝颈回流征+,双下肢凹陷性水肿。舌淡胖边有齿痕、苔白腻,脉细数。治法《金匮》己椒苈黄丸:汉防己、生大黄各10克,椒目8克,葶苈子20克。服1剂后水泻数次,腹胀得减,水肿亦消;又1剂后,水泻尤甚,汗出随之减少,气喘亦平。继以温肺消导法,调理旬日而瘥。(浙江中医杂志1992-6-245)
    按语:水饮内停,凌心射肺。己椒苈黄丸前后分消,使水有出路,邪去则安矣。


    悬饮(渗出性胸膜炎)

    刘××,男,27岁。患结核性胸膜炎、胸腔积液、胸胁胀满、咳嗽引痛、发热不退、心下胀闷、食欲甚差,大便秘结、小便色黄、曾在某综合医院接受西药常规治疗,无明显疗效。察其舌略红,苔白腻,脉象弦滑,遂投用葶苈大枣泻肺汤:葶苈子15克,大枣12枚,地骨皮12克,桑白皮12克。服药仅2剂,全身症状明显改善,热退便畅,心下胀满消失,食欲增进。继服数剂,病归平复。(赵进喜医案)
    【按】悬饮为病,十枣汤为其主方。’但临床上确有不少不具备十枣汤腹证,或饮结未甚的病列,此时可考虑用葶苈大枣泻肺汤治疗。本例为结核性胸膜炎患者,就表现为胸胁胀满,投用主治胸满的葶苈大枣泻肺汤泻实,当然是完全正确的。


    悬饮(渗出性胸膜炎)

    李浩澎医案:杜氏老媪,年过花甲,罹肺结核十年余,反复发作,时轻时重。三周前遽觉胁痛如割,咳唾引痛,寒热兼作,经西医与链霉素、雷米丰等抗痨药诸证得以缓解,但咳喘痛不已,经X线造影报知右侧渗出性胸膜炎,因畏胸膜腔穿刺抽液而改求中医诊治。证见:面色青灰,蹙眉苦吟,喘咳气急,倚息不卧。每咳必以手托胁肋,转侧痛甚,冷汗涔涔,胀满不欲食,大便数日未行,小溲短黄,脉沉弦紧。舌苔白干少津。证属气结津阻之“悬饮”证无疑。治当逐水蠲饮,开结理气。但虑年过六旬。肺痨久斫,正气不支,故拟逐水祛痰,益气活血并进。
   为疏:煅牡蛎30克,泽泻15克,葶苈子15克,商陆根6克,栝蒌根30克,海藻15克,红参1O克,当归1O克,黄芪15克。每日1帖。2次煎服,嘱进5帖。二诊得知,初服上药时觉烦热憋闷欲呕,2服时肠中漉漉鸣响,旋即泻下稀痰粪水数盂,顿觉胸宽气舒。后又以此方进退20余付诸证悉除。X线报胸水全无,继以八珍、四君二方调理以善后。
   
    按语:邪水结聚于胸胁,总以开结散饮为治,以牡蛎泽泻散化裁,疗效满意。据李氏经验,往来寒热者,合小柴胡汤;正虚者加人参、黄芪;胸胁痛甚者,合四逆散;水结日久,气虚血瘀者,去蜀漆,减商陆,加人参、红花、桃仁、丹参;有阴伤者,合益胃汤;兼阳虚者,加附子、肉桂等。


    悬饮(渗出性胸膜炎)

    张志雄医案:徐某,女。因咳嗽少痰,左侧胸痛,呼吸困难,发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检:营养、精神差。舌苔厚腻,脉弦滑。呼吸较急促,在左胸前第二肋间隙以下语颤消失,叩呈浊音,呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间,心脏稍向右移位。穿刺抽液50毫升,黄色半透明,李凡他氏试验(++)·蛋白5.5克%,白细胞255,淋巴88%,中性12%,未找到结核菌;血沉40毫米/小时。根据上述情况合乎中医所说的悬饮,其病属实证,因此,以祛逐饮邪法,用十枣汤:大戟、芫花、甘遂各O.9克。研成极细粉末,肥大红枣1 O个破,煎汁,在上午1O时空腹吞服。
   药后1小时腹中雷鸣,约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日1剂,投3剂后,体温正常,胸畅,胸痛减半,左前三肋以下仍呈浊音,呼吸音减低,X线胸透复查,积液降至第三肋间以下。继服原方4剂,体征消失,血沉5毫米/小时,X线胸透:积液完全吸收,住院2 6天病愈出院。
   按语:渗出性胸膜炎从其临床表现看,与十枣汤证极为贴近,属中医“悬饮,范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多,效果良好,只要是体质壮实者,可将本方作为首选方剂。


    顿咳(百日咳)

    唐××,男,5岁。初起微热咳嗽,鼻塞喷嚏,继则咳喘加重,咳嗽剧烈而带痉挛性质,每次连续作咳几十声,面红耳赤,涕泪交流,呼气喉间有吼声,夜间频频发作,咳吐痰涎,诊之身不发热,颜面浮肿,不能安卧。甚则呕吐食物,已近1旬。用葶苈大枣泻肺汤加味:甜葶苈子9克,大枣10枚,木瓜9克,水煎频服。’3剂,症状渐轻,精神振作,歙食增多。后以麦芽糖(每日30克)墩服而愈。(摘自《经方应用》
    【按】《金匮要略》云:“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之”。此例虽不同于支饮,但同样有咳逆不得息的症状,根据“异病同治”的精神,将葶苈大枣泻肺汤移治百日咳,是取葶苈子泄肺降逆、化痰止咳,大枣甘润缓急,复加木瓜解痉,故获显效。


    咳喘(慢性支气管炎)

    高乐众医案:倪某,男,29岁,1976年入冬即咳,缠绵不愈,神疲纳呆,夜卧不安,1977年2月3日来诊。病情恶化,咳喘弥甚,痰出清白,咳则牵及右胁作痛,时发寒热。证属寒饮久留,气为滞塞,胸胁络阻,阳失宣发。看来此症非一般止咳药能为功,乃用甘遂半夏汤以祛痰逐饮,企其饮去络通,咳止疼止。甘遂6克(面里煨,冲服),半夏15克,白芍15克,甘草9克。后3味水煎,取汁约250毫升,加甘遂末,搅匀,温服60毫升,日三服,夜一服。2月5日又诊,药后无不适,病情好转,原方继用1剂。2月7日三诊,咳已,疼止,饮食如常,病愈。(山东中医学院学报1978-4-61)

    按语:痰饮阻塞于肺系,而致咳喘痰出色白,咳引右胁作痛,用甘遂半夏汤治其本也。本案的运用,扩大了甘遂半夏汤的治疗范围。



    咳嗽(支气管炎)

    某老妇,入冬以来,不慎触犯风寒,咳嗽40余日不止。曾服用咳必清、复方甘草片、批杷露等药无效。每到晚间病情加重,咳声连连不止,胸憋胸闷,气短乏力,咳痰稀薄色白,舌淡苔白,脉沉滑。据脉证,辨为痰湿阻肺、肺气不宣之证,遂处:茯苓15克、桂枝10克、炙草6克、自术10克、干姜10克、五味子10克。服上药3剂,咳嗽减较,咳痰减少,于上方继服,又服6剂,咳止痰消,诸症尽除。舌脉亦转正常。


    咳喘

    孔庆武医案:姬某某,男,15岁。咳嗽、气喘反复发作5年有余,每逢感冒加重,但近一年来,整天咳嗽不止,已停课休养月余。曾用中西两法治疗,不但未见减轻,且逐渐出现胸痛、心悸、怔仲、咳喘不能平卧等症,于1980年11月20日来诊。刻咖吐大量涎沫,恶心呕吐,胸痛背胀,口渴不欲饮,小便黄,舌质稍红,苔白滑,脉弦滑。此饮邪留积胃肠,而有化热之象。饮停膀胱,气化不利,水饮上凌心肺而致。孔老用苓桂术甘汤加味,14剂转危为安。仍以温阳利水之法,以善其后。历时半载随访,疗效巩固,末见复发。
   
   按语:脾为生痰之源,肺为贮痰之器,饮邪停留中焦,上逆犯肺,每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫,渴不欲饮,呕恶,舌苔白滑,为饮停脾胃之眼目,故投苓桂术甘剂为治之得法,是获良效。


    咳喘

    陈××,女,41岁。病历号9427。患者体质素弱,且易恼怒。头晕目眩,神疲短气,时轻时作,近来喘咳加频,晨间更剧,眼睑及四肢出现轻度浮肿,胸痞腹满,心悸、背重、纳呆、溲减,舌苔白腻。脉象沉弦带数。证属肺气肃降不利,脾阳转输无权,痰聚气阻酿成饮证。拟苓桂术甘汤合厚朴半夏汤加减,以疏理气机,温化饮邪。处方:茯苓12克、桂枝4.5克、冬术、泽泻各9克,姜半夏6克,厚朴、苏叶各2.4克,炙甘草3克,生姜汁半小杯(分2次冲)。上药连服4剂,喘咳减轻,溲多,胸腹痞满亦除。嗣后温胆汤等调理而愈。《浙江中医杂志》1964-2-15)



    咳而遗尿

    邹维德医案;姜某某,女,35岁。患者于1962年6月产第4胎,产后匝月,感受寒邪,引起咳嗽,月余而见咳嗽时小便滴出,夜间咳甚,小便淋漓尤多。中西医治疗皆不效。听诊两肺底部有稀疏湿性罗音。就诊时病已逾16个月,咯痰不多而色白,纳食正常,舌苔薄白,脉象弦细。处方:茯苓15克,桂枝6克,白术9克,甘草3克服药3剂证大减,服6剂咳止,尿遗亦愈。
   
    按语:脾阳不振,寒饮中生,上泛于肺,肺失宣降,通调水道不利,则咳而遗尿。治用苓桂术甘温脾化饮,是培土生金而制水饮也。

胃痛

    孙×,男,31岁。患十二指肠溃疡,x线确诊已年余,曾服多种中西药无效。主要表现为脘腹怕冷,常以棉垫裹之,饮食少进,精神不振,便溏,不能工作,苔白滑腻,脉弦迟,证属胃阳不足,寒饮留中,宜温阳涤饮。以茯苓30克、肉桂9克、焦白术12克、炙甘草9克,3剂后中脘畏寒显著减轻,饮食稍增。(摘自《新医药资料》1976-1-66)


   
   
    胃痛

    赵守真医案:张女小菊,14岁。前以伤食胀满作痛,服平胃散加山楂、神曲、谷麦芽之类得愈。未期月,胃又胀痛而呕,有上下走痛感觉,但便后可稍减,再服前方则不验,辗转半年未愈。夏月不远百里来治,且曰:“胃脘痛,绵绵无休止,间作阵痛,痛则苦不堪言,手不可近。服破血行气药不惟不减,且致不欲食,是可治否?”问曰:“痛处有鸣声否?”则曰:“有之。”此病既非气血凝滞,亦非食停中焦,而为痰积作痛,即《金匮》之留饮证也。盖其痰饮停于胃而不及于胸胁,则非十枣汤所宜,若从其胃胀痛利反快而言,又当以甘遂半夏汤主之。是方半夏温胃散痰,甘遂逐水。又恐甘遂药力过峻,佐白蜜、甘草之甘以缓其势,复用芍药之苦以安中。虽甘遂、甘草相反,而实则相激以相成,盖欲其一战而逐尽留饮也。服后痛转剧,顷而下利数行,痛胀遂减,再剂全瘳。(《治验回忆录》1962:46)

    按语:胃脘胀痛,利后得减,服消导之品无效。赵氏以其痛处有鸣声,断为胃内有留饮,径用甘遂半夏汤以攻逐之。因饮非结在胸胁,故非十枣汤之所宜。可见临证中抓主症的重要性。


    胃胀

    李××,女,26岁,工人。患“慢性胃炎”2年。经常胃脘部胀满、纳呆不食,大便稀薄,日1~3次。患者自诉,发病以来,胃脘部经常有振水声,每当走路或用手触按心下,出现“咕噜咕噜”之声响。曾服中西药治疗而不效,身体日渐消瘦,舌淡苔白水滑、脉沉弦,辨证于水饮内停之证,遂处:茯苓12克、桂枝10克、生姜10克,炙甘草6克。
    服上药6剂,诸症不减,其效不佳,舌脉如前,又改为小青龙汤,服3剂后仍不见效。余思之良久,而不得其解。故请教余师刘渡舟先生,先生曰:既为饮停心下,何不用姜汁?余恍然悟矣、真可为读书三秋、临证无方。遂又为患者处:茯苓20克、桂枝10克、炙甘草6克,生姜法1盅。此药服3剂知,6剂诸症尽除。(陈宝明医案)
   


    呕吐

    卢老太太,身体痿瘦,患心下水饮已数年。平日心下觉寒,稍胀满,西医确诊为:“幽门狭窄”。积五六日则头晕呕吐清水、吐尽方休。如此反复数年。愈演愈重。近又犯病而住院。服中西止呕药无效。余考虑其病系胃寒积饮,积久则吐,且在心下有时逆满,颇与《伤寒论》苓桂术甘汤证相似。此治非温阳涤饮莫治,因久病寒甚,稍加干姜。拟方如下:茯苓30克、桂枝10克、焦白术24克、炙甘草10克、T姜5克。嘱服3剂,以观后效。时隔T0余日,其夫告余,仅服2剂呕吐立止,近2日又有泛酸感。拟前方量减半并加吴萸,水炒黄连少许,煅牡蛎12克,常服。(摘自《江苏医药》1979-1-7)


    吐涎

    范勇医案:刘某,女,19岁,1989年2月13日初诊。15岁时曾患肺结核,经抗痨治疗后痊愈。但此后惭见口吐涎沫,纳谷不馨,历时4载,逐渐加重,乃来就诊。患者曾间断服用阿托品等,但药后口干异常,停药又复唾如故,且觉背部寒冷,小便短少。舌谈、苔白润,脉沉缓。初辨为中焦虚寒,治拟理中汤加味,服药10剂未效。透思其故,此患者非脾胃虚寒,乃水湿困脾,当从饮论治,改用等桂术甘汤加味;茯苓18克,桂枝、白术各10克,干姜、炙甘草各6克。服用一剂,尿较多,口纳转佳。3剂后吐唾止,背冷若失。减茯苓为9克,加入党参10克,再服。随访3年,未见复发。
   
   按语,肺癌之后,肺气耗散,子病及母,脾阳难运,律液输布失常,积而为饮.致濒频吐唾,用苓桂术甘汤加味,给饮邪以出路,饮去唾止。然久病必虚,饮去证缓之后,当减少茯苓之渗利,加入党参以补虚。


   胃痛吐酸

   林映青医案:李某某,男,27岁。患者于两年前,于劳动遇冷水后得胃病,以后经常胃痛,吃冷食则痛更甚,且多呕吐酸水,并感胃部胀满,历时已有年余。给予十枣汤:大戟、芫花、甘遂各O.45克(均研为粉,大枣10枚。先将大枣煮汤2碗,早晨空腹时服一碗、候一小时后,再将上药末投入另一碗的枣汤内服下。2剂后,胃酸锐减,再服一剂,酸水消失,但有轻.微下泄,胸中觉热。给服红枣粥2次泻止,并用党参9克,白术9克,茯苓9克,桔红4.5克,大枣10枚。水煎服,3剂。完全痊愈。经追访未见复发。


   
    便秘

    周凤梧医案:陈某某,女,52岁。大便秘结,五六日一行,坚如羊屎。伴有口干渴,但又不能饮,自觉有气上冲,头晕,心悸,胸满,每到夜间则上冲之势更甚,而头目眩晕亦更甚,周身有轻度浮肿,小便短少不利,面部虚浮,目下色青,舌胖色淡,苦水滑。此心脾阳虚,水饮上乘,津液不行之证。治以温通阳气,伐水降冲。处方:茯苓30克,桂枝9克,白术6克,炙甘草6克。
   服2剂,头晕心悸及冲气均减,反映了水饮得温则化。乃于上方加肉桂3克,泽泻12克,助阳消阴,利水行液。又服2剂,口干去,大便自下,精神转佳,冲气进一步好转。转方五苓散与真武汤合方,取其助阳消阴,淡渗利水,以行津液。
   
   按语:本案便秘伴心下逆满,气上冲胸,起则头眩,小便不利,舌胖苔滑,乃心脾阳虚,水气内停所致。水气不化,津液不布,则上而口渴,下而便秘。治当从本以温阳化饮,待阳复饮化,津液布达,则便秘自行,口渴自除,此化阴霏为甘露之法也。若误用攻下,则势必雪谷冰川,谷道不行矣。


    泄泻

    张宏俊医案:董某,女,42岁,1984年10月12日诊。泄泻反复发作8年,经某医院用纤维肠镜检查拟诊为“慢性肠炎”,迭更数医,均无建树。泄泻发作时,腹痛绵绵,继则肠鸣漉漉,泻下粪便初稀塘,后则水泻,无臭秽及灼热感,每口2—3次,多则5次,平素气短懒言,小便量少。观其舌淡体胖,苔灰白而腻,脉沉缓无力。粪检:除食物残渣(十),余(一)。脉证合参,乃久泄脾阳亏虚,饮邪内生,下注大肠,予苓桂术甘汤加味:茯苓、白术、律草各20克,桂枝、炙甘草各l0克,水煎服,每日1剂。服9剂,已无水泄,粪质稀搪,日1—2次,气短等症显著好转,方已奏效,予前方加党参、炒扁豆各l0克,以健脾益气助运,继服12剂后,大便已成形,诸症告愈。随访一年未复发。
   
   按语:脾阳不足,水饮内停,直注大肠,则泄泻不止,以苓桂术甘温脾阳,复运化,水饮一化,则泄泻自止。



   腹泻(神经性腹泻)

    衣宸寰医案:高某,女,32岁,1968年5月,因产后体弱缺乳,自用民间方红糖、蜂蜜、猪油各四两,合温顿服,由于三物过腻,勉强服下2/3,其后即患腹泻。医院诊为神经性腹泻,中西医多方治疗未效。1971年3月4日初诊。面色苍白无华,消瘦赢弱,轻度浮肿,体倦神怠,晨起即泻,日三五行,腹泻时无痛感,心下满痛,辘辘有声,短气,口于不饮,恶心不吐,身半以上自汗,头部尤著。脉沉伏,右脉似有似无,微细已极,左脉略兼细滑之象,苔白滑,当时误以为此证久泻脱阴伤阳,即用六君子汤加减,重用人参,以为中气复健,证或可挽,不料服后转剧。
    复诊:药后心下满痛益增,腹泻加剧,达日十余行。留饮致泻者有五:一其正固虚,然必有留饮未去,故补其正,反助其邪,所谓虚不受补也。二则心下满痛拒按,是留饮结聚属实。三则口虽干不欲饮,属饮阻气化,津不上潮。四则身半以上自汗,属蓄饮阻隔,阳不下通,徒蒸于上。五则脉沉伏而左兼细滑,是伏为饮阻,滑为有余,里当有所除,细询患者,泻后反觉轻松,心下满痛亦得略减,继则复满如故,如此反复作病,痛苦非常。本例病情符合本条文所述,甘遂半夏汤主之。甘草10克,半夏10克,白芍15克,甘遂3.5克,蜂蜜150克,1剂。    先煎甘草、半夏、白芍,取汤100毫升合蜜,将甘遂研末兑入,再沸火煎沸,空腹顿服。

    三诊:药后腹微痛,心下鸣响加剧,两小时后速泻7~8次,排出脓水样便,泻后痛楚悉去,自觉三年来从未如此轻松,后竞不泻,调养一月康复。(上海中医药杂志1980;<3):17)

   


   口燥

   陈培建医案:徐某,男,53岁,l983年4月21日初诊。自诉近两月来口咽干燥,需频频饮水,迟则燥渴难,饮至腹胀仍觉口渴,昼夜饮水约七八暖瓶,小便清长,舌微红,苔白腻,脉濡数。查:空腹血糖108mg%,尿糖阴性。曾服清热养阴、生津止渴中药50余剂不效。笔者认为该证当属湿热为患,应燥、化同施,方选平胃散和三仁汤化裁。服3剂后来诊.口渴干燥益甚,要求更法治之,拟苓桂术甘汤主之:茯苓30克,桂枝9克,白术9克,甘草3克。嘱先服1剂,观察病情。翌日来诉,口渴似有减轻,继服4剂证除。
   
   按语:本案初治辨证有误,后经细询病情,知渴饮不止反而腹胀,是水湿不化;口渴咽干而舌苔不黄,亦非有热。当属中焦阳微,不能化气行水,津不上承于口所致。然因无小便不利,故不用五苓散渗利膀胱,而以苓桂术甘汤辅助中阳,温化水湿,土健湿化,津液四布测燥渴渐除。


    呃逆

   彭国钧医案:范某某,男,46岁。患呃逆5天,伴口吐清水,腹胀满,小便不利曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止,于1987年4月2日来我院中医门诊求治。证见面白,精神疲倦乏力,头晕,不喜言语,呃声沉缓有力,时时欲吐,腹部胀大,烦躁不知所就,舌淡、苔白,脉浮弦,证届水饮寒邪,阻遏中焦,胃失和降,气机逆乱。仿《伤寒论》:“伤寒,呃而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。”遂予以五苓散加良姜,服2剂,诸症悉除。
   按语:中焦本寒,又加水饮停滞,胃气失和,致发呃逆。故用五苓散温化水饮,加良姜以温胃散寒,寒饮一去,胃气和降,呃逆自止。


    奔豚

    刘渡舟医案:张某某,男,54岁。主诉脐下跳动不安,小便困难,有气从小腹上冲,至胸则心慌气闷,呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次,上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑,舌质淡,苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方:茯苓30克,桂枝10克,上肉桂6克,炙甘草6克,大枣15枚,用甘澜水煮药。仅服3剂,则小便畅通而病愈。
   
    按语:此证气从少腹上冲于胸,名曰“奔豚”,乃固心阳上虚.坐镇无权,使下焦之邪得以上犯。仲景治此有两方,若气冲而小便利者,用桂枝加桂汤;气冲而小便不利者,则用苓桂甘枣汤。今脐下悸而又小便困难,与苓桂甘枣汤之证机合,用之果获捷效。


    白带

    马子知医案:刘某某,女,35岁,1985年8片25日就诊。白带量多,如脓如涕,淋漓不断3年。伴腰膝酸软,腹胀不适,腹内时常漉瀛作响。舌苔薄白而腻,脉沉弦。此属痰饮内阻,清浊不分,投苓桂术甘汤加味:茯苓30克,白术18克,桂枝l0克,炙甘草10克,乌药l2克。初服白带反增,如崩如注,继而渐渐减少,共服16剂,白带尽,它症亦愈。迫访2年末复发。
   
    按语:《妇科玉尺》云:“湿土下陷,脾精不受,不能输为营血,而白物下流。”本案带下乃脾虚水停,故用苓桂术甘汤以健脾化饮。


    白带

    宋××,女,46岁。患带下3年之久,屡治不愈,量多,色清,不臭,伴恶寒,体倦,腰困腿痰,四肢厥冷,食欲不振,下肢有时浮肿,大便稀,小便清长。给予真武汤治疗,5剂以后,症状有所改善,手足稍温,白带也较前减少,宗此方加减继服20余剂痊愈。熟附子15克,白术15克,茯苓45克,白芍12克,生姜15克。(摘自《经方发挥》)
    【按】本例带下为妇科病,但四肢厥冷、大便稀、小便清长,参照《内经》“诸病水液,澄沏清冷,皆属于寒”之论,患者白带量多,色清质稀不臭,是阳虚寒湿不化无疑,故依证选用真武汤方,茯苓用量独重,温阳散寒,利水行湿,竟然使3年痼疾得愈。


    闭经

    刘露祥医案:傅某某,35岁。因患闭经,延医数人,有按瘀血论治者,有从血亏论治者,有从气血双虚而治者,医治年余,经未行而身体日衰。患者素体健壮,曾因怒气而渐食少,形瘦腹大,经闭,腹内漉漉有声,对坐即能听到。自言腹满甚,口干舌燥,舌淡苔薄白,双手脉均沉细而弦。脉症合参,证属痰饮阻经。给予己椒苈黄丸方:防己10克,川椒目15克,炒葶苈子10克,大黄10克(后入)。水煎服2剂。

    服药后当晚泻下痰液水一瓷脸盆余,泻后除感乏力外,反复有腹中舒适与饥饿感,脉弦象亦减。余日:药已中病,隔日再服1剂。二诊:患者两次泻下后(第二次泻之痰水为前次的一半)身感舒适,饮食增加。宗“衰其大半而止”之旨,嘱停药后以饮食调养。月后随访,经血已通,康复如前。(山东中医学院学报1980;<1>:54)

    按语:痰饮内停,阻滞经络,瘀而不通,遂至闭经。何以知痰饮内阻,以腹满,腹内漉漉有声,口舌干燥,脉来沉弦为辨也,符合己椒苈黄丸证,投之果效如神。


    癃闭

    陈宝明医案:1971年冬,余诊一老翁王×,年逾花甲。平素小便困难,一日突然小便点滴不通,小腹胀满,痛苦不堪。急往县医院检查,诊断为“前列腺肥大。”建议手术治疗,患者不愿接受手术而求治于中医。余诊其脉浮略数,舌淡红苔白水滑,口渴欲饮,辨为气化不利之蓄水证,遂处方:猪苓20克,茯苓20克,泽泻10克,白术10克,桂枝10克,赤芍10克。服上药3剂,小便始出,共服8剂,小便全通诸症尽除,其病告愈。


    水疝(睾丸鞘膜积液)

    唐××,男,9岁。患者发现右侧睾丸肿大,服药未见效果。1年后,患处逐渐肿大,经医院检查,确诊为右侧睾丸鞘膜积液,拟用手术治疗,其父母不同意,邀余诊治。证见:右侧睾丸肿大如鸡蛋,其状如梨,表面光滑,肿如水晶,有压痛,透光试验阳性,伴有纳少,便溏,苔白,脉弦。辨证属脾土受湿,运化失常,肝失疏泄,气不化水,致使水湿停聚,而成水疝。拟用健脾逐水行气治之,用五苓散加味:木香3克,桔梗5克,川栋子10克,茴香10克,泽泻5克,猪苓5克,肉桂3克,茯苓10克,白术10克,服四剂后,阴囊水肿大减,大便正常,食欲增进,原方继进8剂,睾丸鞘膜积液消失而愈。(摘自《中医药学报》1986,5.42)


    溢饮案

    刘渡舟医案:某女,32岁。患两手臂肿胀,沉重疼痛,难于抬举,经过询问得知,冬天用冷水洗农物后,自觉寒气刺骨,从此便发现手臂肿痛,沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮,脉来浮弦.舌质红绛,苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气,以致津液不得流畅.形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗,但始终没有用发汗之法,所以缠绵而不愈。
    麻黄10克  桂枝6克   生石膏6克  杏仁10克   生姜10克   大枣1O枚   炙甘草6克  服药一剂,得汗出而解。

   【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式,临床以身体疼痛沉重,其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮,这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说:“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”。这一条注家见解不一,有的注家认为,从所描述证状特点来看.这也属于溢饮的范畴。但《金崾要略》偏重于内困,指出溢饮病是因于“饮水流行,归于四肢:当汗出而不汗出”所致;而《伤寒论》则偏重于外因,属于寒邪留着于四肢肌肤之间,郁闭卫阳,使气机不行、津液凝涩所致。二者起因不同,但临床表现则基本一致,所以都用大青龙汤发越阳郁,汗出阳气通利,津液流畅则愈。


    刘渡舟医案:吕xx,男,46岁。四肢肿胀,肌肉酸疼多天,西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧,画色鲜泽,但手臂沉重,抬手诊脉亦觉费力。按其手足则下陷成坑,而且身有汗但四肢无汗。舌质红皆腻,脉浮大。按溢饮证治疗:麻黄12克  生姜9克  生石膏30克   苍术12克.大枣7枚  炙甘草6克  二剂。服药后四肢得微汗出,病证明显减轻,原力加挂枝、苡米,茯苓皮等,又服两剂而愈。

    【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证,是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁:就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁,以不汗出为主,所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表,表气得开则郁阳得发;越婢汤是治疗水与风合,一身悉肿的风水证,以身体肿胀汗出为主,用石膏配麻黄以清肺热,肺热清则治节行,通调水道而能运化水湿。因此,越婢汤治溢饮,取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤,本案身多汗而四肢无汗是辨证的者眼点。

水逆

    王××,男,18岁。症状,病发时自觉有觉有一股气从下往上冲,气至胃则呕,至心胸则烦乱不堪,上至头则昏厥人事不省,少顷气不行则苏醒。小便频,但量不多,脉沉,舌淡,苔白水滑。辨证:水蓄下焦,则小便不利;水气上冲,阴来搏阳,则见昏厥等症。治法:利水下气,通阳消阴。处方:茯苓30克,泽泻12克,猪苓9克,白术9克,桂枝9克,肉桂3克。上方共服9剂,其病不发。(摘自《伤寒论方医案选编》)


    腹胀

    赵××,男,50岁。患者身体肥胖,每到秋季即感腹胀,到春夏季节逐渐好转,如此3年。饭后及阴天腹胀尤为厉害,大便时稀时干,下肢浮肿,身重乏力,食欲不振。脉沉数,鲜黄细腻之厚苔布满全舌面,据患者介绍,3年来舌苔一直如此。初服一般理气,消满渗湿之药,效果不显。细思此证,虽脉数苔黄,但有食欲不佳,便稀,下肢浮肿,身重乏力等症状,显然是脾失健运,气化不行,水湿阻滞,遂投五苓散加重桂枝白术量,温阳化气渗湿,再加渗利湿热之苡米,木通。茯苓60克,猪苓15克,泽泻15克,白术15克,桂枝15克,苡仁60克,木通10克。
    连服5剂后,似无明显的效果,但黄腻之舌苔有所好转,从舌尖部开始消退,约退去全舌面的1/3。照上方原量再服5剂,舌苔继续消退,此时食欲开始好转,下肢浮肿消失,但腹胀似无明显好转。再服五苓散5剂,黄腻之苔完全消退,已成为正常舌象了,此时腹胀之症,豁然而愈。(摘自《经方发挥》)


    湿疹

    国××,男,64岁。患者两上肢及颈部生湿疹已年余,虽迭经治疗,服中西药甚多,疗效不显,时轻时重。本L7欠发作已月余,症见两上肢及颈部密布粟粒样疹点,渗水甚多,点滴下流,轻度瘙痒。身微恶寒,汗出较多,口干饮水,大便正常,但小便略黄。舌苔薄白,脉濡缓。证属阳虚不能化气利水,湿邪郁于肌表,津液但能向上向外,外出皮毛,而通调水道功能迟滞。治宜温阳化气利水,方用五苓散:茯苓15克,桂枝9克,泽泻9克,白术9克,苡仁24克。水煎服。服药3剂,患处渗水明显减少,全身出汗基本停止,恶寒消失,口干减轻。‘此是阳化水降,原方再服3剂。1年后随访,未几尢复发。(摘自《伤寒解惑论》)


   癫痫

   刘景棋医案:陈某某,男,45岁,1979年7月20日初诊。患癫痫已三年,为受惊后而起,最初每月数发,近半年来每天发作,发则不省人事,惊叫抽搐,项背强直,口吐涎沫,每次发作约持续八至十二分钟,屡用西药,未能控制。口渴自汗。苔薄白,脉浮滑。辨证:气化不行,水饮上冲。治则:化气行水,怯风止痉。处方:茯苓18克,猪苓18克,桂枝18克,白术18克,泽泻30克,钻地风30克,千年健30克,钩藤30克,防风21克。服6剂已控制发作。服24剂,临床治愈。疗后3年无复发。
   按语;五苓散治病痛,国内外均有报道,本方对水饮型癫痫,疗效甚佳。


   低热

   孙会文医案:刘某某,男,53岁。低效月余,体温37.5—38℃,病者倦怠无力,脘腹痞闷,口谈乏味,大便稀溏,化验大便常有不消化食物。脉沉弦,苔白腻。辨为湿困脾胃,方处五苓散治之。病者服药10剂,诸症均见好转,体温恢复正常,继用人参健脾丸善后。
   
   按语:本案低热,脉证合参,当为湿困脾胃,遵内经:“必伏其所主,而先其所因”之原则,除湿乃是当务之急。五苓散健脾渗利水湿,湿去脾胃功复则低热得除。盖发热一证,成因繁多,贵在审因论治,切忌妄投苦寒,否则,冰胃败脾,不一而足。


   项背强痛案
 
    刘渡舟医案:张××,男,5l岁。有冠心病史;平时胸闷,头晕而沉。近一月来出现头项强痛,甚至及于后背。伴汗出,恶风,纳呆,肢体乏力。舌体胖大而嫩,苔白腻,脉弦大无力。辨为饮气内据,外及太阳经脉。治疗用桂枝加葛根汤,又加茯苓30克,白术6克,服药六剂后,一汗出恶风及头项背强痛皆止。其它症状亦有明显改善。




   汗出

   王殿威医案:王某某,男,25岁,1980年6月初诊。自1978年患胸膜炎之后,便开始出汗,经过抗结核治疗一年后,胸膜炎已痊愈,但出汗却有增无减。白天动则汗出,夜晚寐则汗出,以后渐次增多,甚则身如洗浴,神疲乏力,极易感冒,饮食不佳,大便不爽,服中药达数十剂,有从阳虚治疗,用益气温阳,固表敛汗,服药后反增烦热;有从阴虚治疗,滋阴降火,固阴止汗测汗出愈甚。余诊其舌苔白腻,脉缓无力,辨证届湿阻中州,脾阳不振,中阳不得外达。治宜温阳化气,健脾除湿。方用:白术10克,泽泻10克,猪苓6克,云苓6克,桂枝5克。2剂。汗出十愈八九,再服2剂,三年之顽疾竞获痊愈。随访一年末见复发。
   按语:足太阳膀胱经主一身之表,为人身之藩篱,摄卫彻邪。今水湿内盛,蓄于膀胱,气化不振,则在表之卫气虚弱,失于固摄而见汗出。当此之时,务利膀胱水湿,复其气化,以振奋卫气,则不补气而肌表固,不止汗而汗自止矣。此经病治腑之法也。




   背寒冷

   孙会文医案:孙某某,男,55岁。近一年来,患者背部有手掌之大发冷处,即使穿棉背心也觉寒风袭入。某医投于当归生姜羊肉汤乏效,延余诊治。脉弦滑,苔白湿润,辨证为“饮留心下”,选方五苓散治疗。患者服药15剂,背冷得良,随访一年安好。
   按语:心之腑在背,饮留心而不去,阻碍阳气布散,致使背部寒冷。“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大”,《金匮》一语点明此案之病因。而饮为阴邪,遇寒则聚,得温始行。五苓散有温阳化饮之力,使心下留饮去而背冷除。

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