基于中医学“方证相关”内涵治疗运动神经元病

作者：宋玉明,张良登,张月,逯阳,张吉

【关键词】  中医学；方证相关；运动神经元病；痿证
“方证相关”是中医辨证论治的核心,是方剂学中一个重要的逻辑命题,已成为临床防治疾病的最基本技术规范。方药与病证一脉相承,两者之间具有高度的相关性或针对性。运动神经元病(motor nerve disease,mnd)是神经科的疑难病症,属于中医“痿证”范畴。我们基于中医学“方证相关”的内涵,即“方证相关”是在中医学整体观念与辨证论治基础上探求与患者疾病及其病变状态高度契合“最佳匹配方”,并趋向兼合具体定量、微观精确的临床思想体系来治疗运动神经元病。　　

1  中医学方证的相关内涵　　

“方证相关”学说是探讨临床处方药物应用规律的学说之一。“方从法出,法随证立”,方剂与证候是中医学两个最基本的概念。病证是疾病处于某一阶段的病因、病性、病位、病势、邪盛正衰等病理要素的综合性表征；方剂是在一定的治则、治法指导下,针对所主病证的基本病机,根据药物的性味功能及其配伍关系,将多味药物合并在一起运用的形式,并在长期医疗实践中逐渐固化；“方证相关”则是指一个方剂内的药味及其配伍关系与其针对的病证病机或病理环节之间具有高度相关性或针对性1-2,强调了方剂的功用是特定方药与其作用对象特定证之间相互作用的效应程度及其结果,即“方药-机体”密切的整体相关性。作为医疗实践过程中的基本要素,病、证、方、药在理论上存在必然的相关性3。《素问?至真要大论》曰：“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之。”其中“求之”、“责之”均与“病机”相应,是“方证相关”内涵的体现。笔者现将其学术内涵分述如下。　　

1.1  “方证相关”是中医学整体观念与辨证论治的有机统一体　　

辨证论治一直被认为是中医学理论体系中最具特色的学术精髓,而且作为一种普遍适用的临床指导原则、最基本的技术规范,支撑与支配着中医临床实践的全过程1-2。“方证相关”理论是在整体观的基础上对辨证论治的具体应用,达到“有是证用是方,用是方而治是证”。方剂作为一复杂系统干预了复杂系统的人体,病证亦是一个非线性的“内实外虚”、“动态时空”、“多维界面”的复杂巨系统4-5,“方证相关”规律是一种复杂的对应关联性规律,反映了方证在多系统、多靶点、多环节、多层次、多时空效应的整体相关性。方药-机体密切关联性的整体观即“方证相关”是中医学临床辨证论治的核心,而以方证相关性为核心的中医学辨证论治体系则是临床辨证、立法、选方、遣药的有机统一体,也是中医学整体观念与辨证论治的有机统一体。　　

1.2  “方证相关”是探求与患者疾病及其病变状态高度契合“最佳匹配方”的有效途径　　张仲景在《伤寒论》中指出“证以方名,方由证立”。孙思邈亦主张“方证同条,比类相附”,有是证用是方,方证相关,方证一体。“方证相关”包含着证与方之间相关性的程度,方证的高度相关性是临床所寻求的,从而在理、法、方、药、效的一体上反映了医者的水平。所谓“同证异治”、“异证同治”的法则,也取决于临床方证相关性。方剂的本质是关系学6,方药与证实质上都是关系学7,方与证之间存在着特定的关系,一首方剂总是有其适应的病证,而机体的一种病证在方证相关体系的指导下定会有与其最佳匹配的方药。故方证之间的关系具有类似锁-钥间的对应关系8。中医临床寻求最佳匹配方主要依靠经验摸索,丰富的临证经验与实现方证高度相关性之间成正比关系,名老中医在临床上治疗病证取得的较高疗效,表明了临床实践对正确发挥中医疗效的重要性。因而,方药与病证高度相关性及针对性的原则是指导临床从中医理、法、术上探求与患者疾病及其病变状态高度契合的“最佳匹配方”。　　

1.3  “方证相关”是中医临床指向兼合具体定量、微观精确特征的循证中医学趋势　　纵观中医学的发展史,是一个继承-总结-创新-继承的过程9,是建立在实践上的以经验为主的医学科学。循证医学(evidence-based medicine,ebm)是遵循证据的医学,是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据,同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的权利价值和期望,三者完美地结合制定出患者的治疗措施。可见,循证的特点是中医本身已具有的。然而,如何构筑中医学从抽象到具体、从定性到定量、从宏观到微观、从模糊到精确,以及兼而有之的循证辨证论治体系,“方证相关”体系显然成为其最好的指导原则。证的物质基础应是一组相关物质10,随着对“方证相关”疗效物质结构与功能的逐渐深入研究,方与证的相关性研究必然使中医临床导向具体、定量、精确、微观的趋势,以及兼合抽象、定性、宏观、模糊自身特点的更为完善的循证中医学体系。“方证相关”是中医药现代化研究思路取向的逻辑依据1,在很大程度上是中医药与世界主流医学接轨的桥梁。由此可见,“方证相关”实质上是在中医学整体观念与辨证论治基础上探求与患者疾病及其病变状态高度契合“最佳匹配方”,并趋向兼合具体定量、微观精确的临床思想体系。　　

2  基于“方证相关”内涵治疗运动神经元病　　

mnd是指一组病因未明,选择性地侵犯脊髓前角细胞、脑干颅神经运动核及大脑运动皮质锥体细胞及锥体束受损的上、下运动神经元的运动系统进行性变性病,包括运动神经元障碍和运动神经病,属于中医“痿证”范畴。方证相关体系在临床上具有很强的指导性,我们结合临床经验,基于“方证相关”内涵将mnd分为以下7个证型。　　

2.1  血虚肝热,筋脉拘急    

由于感受寒湿之邪,寒湿侵犯于下,血虚不养筋,故以筋急而挛为主。如《素问?痿论》云：“肝气热则胆泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛。”以两上肢痉挛性瘫痪为主,肌肉拘急,或有大小便失禁,晚期可有强哭强笑,并有肝气郁滞、情志失常等症状,脉弦数,舌质红,苔薄黄。肌电图和肌活检提示神经源性损害。治宜养血清肝、柔筋通络,取大定风珠加减。若伴下肢抽搐、肌肉僵硬者加白僵蚕、全蝎、白花蛇舌草；大小便失禁者加覆盆子、菟丝子；强哭强笑甚至神志不宁、失眠者加茯苓、茯神、远志。　　

2.2  肝肾阴虚,筋肌枯萎    

久病内伤精血,肝肾阴虚。肝主筋,肾主骨,精血亏损,精虚不能濡养筋骨,血虚失于灌溉肌肉,则筋骨失荣、肌肉萎缩消瘦。首先多见于两手肌肉,以大小鱼际肌肉、骨间肌、蚓状肌肌肉萎缩为主,严重则成爪形手、握固无力。肌肉萎缩从远端向上发展则有前臂、上臂及肩胛肌萎缩,前臂抬举困难,形体消瘦,情绪不稳,脉沉细,舌体萎缩,舌红,少苔。肌容积变小,肌电图提示运动神经传导速度异常。治宜滋补肝肾、养血柔筋,施地黄饮子加减。若伴四肢萎缩、肌肉挛急者加地龙、僵蚕；肌肤干涩、握力不固者加女贞子、白芍；阴虚有热、掌热颧红者加玄参、知母。　　

2.3  脾胃气虚,精血不足    

久病气虚,脾胃不足,精微亏虚,肌肉失于水谷精微之溉养,上肢肌肉萎缩,下肢萎缩无力,此即《素问?太阳阳明论》“脾病而四肢不用……令脾不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉”。临床见上肢肌肉萎软,其后相隔数日,下肢也发生肌肉无力,或僵直,动作不协调,行走困难,疲乏无力,但无明显肌肉萎缩；由于肌肉拘挛,行路呈痉挛步态,肌张力增高,肌肉拘紧,运动不灵活,或肢体麻木、发凉,脉沉弱无力,舌体胖大,质淡,苔薄白。肌电图提示运动神经传导速度异常。治宜益气养血、生精润脉,方用补中益气汤加减。若伴食少腹胀者加砂仁、枳壳、焦三仙；四肢乏力者加枸杞子、冬虫夏草、刺五加；气虚心悸者加龙眼肉、远志、柏子仁。　　

2.4  阴虚内热,精亏肉陷    

由于体弱,病久伤阴,精血不足,筋肌失养,肌肉陷下。主要症状为肌肉枯萎,手掌肌肉最为明显,肌肤干枯,肉消陷下,手指间肌肉萎枯,肌腱间呈现凹沟,握之无力,或见肌颤,伴有头晕耳鸣,两目昏花,或见两颧潮红,阴虚盗汗,口燥咽干,心烦口渴,声音嘶哑,脉沉细数,舌质红绛少津、有裂纹,少苔。患者的血清和脑脊液中可能存在免疫复合物增高,肌电图提示运动神经传导速度改变。治应益精填髓、育阴清热,取大补阴丸合左归丸加减。若伴腰背疼痛酸软、肌肉消瘦者加续断、狗脊、肉苁蓉、巴戟天；声音嘶哑、言语蹇涩明显者加木蝴蝶、锦灯笼；阴虚内热明显者加秦艽、鸡血藤、银柴胡。　　

2.5  脾肾两虚,津精匮乏    

脾主津液,肾主藏精；脾主肌肉,肾主闭藏；脾主仓廪,肾主作强。脾气虚则津液匮乏,肌肉痿软无力；肾气不固,精关失守。临床表现为肢体痿软,活动乏力,肌肉瘦剥,皮肤松弛,举握无力,精神疲惫,面浮气短,面色不华,或伴肾虚阳痿,精关不固,遗精早泄,脉沉细,舌体胖质淡,苔薄白。生化检查提示神经营养因子缺乏,肌电图提示运动神经传导速度改变。治以温肾健脾、固精生肌,方从右归丸加减。若伴阳气虚衰者加人参、黄芪；遗精者加金樱子、莲须、生龙骨、生牡蛎；阳痿者加巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿。　　

2.6  气虚血滞,筋肌失煦    

由于气虚不能运血,血滞肌肤,肌筋失于温煦,故肌肉枯萎,筋弛无力。主要症状为手指及手肌肉削陷萎软,双手痿软无力,运动功能障碍,抬举握固无力,神疲乏力,肌倦懈怠,易汗出肢冷,心慌气短,口不干,纳食可,二便调,舌质黯、有瘀斑,脉细涩。血清抗神经节苷脂抗体阳性,肌电图提示运动神经传导速度异常。治宜益气活血、壮筋起痿,方取人参归脾汤合虎潜丸加减。若伴气虚明显者加紫河车、冬虫夏草；肌肉萎枯明显者加川芎、白芍、丹参；肌束颤动者加白僵蚕、蜈蚣、钩藤。　　

2.7  邪中廉泉,喑痱失语    

病久缠绵不愈,病邪侵入,内犯廉泉,发声障碍,而为喑痱失语症,多属于疾病的晚期。临床可见构音不清,声音嘶哑,鼻音重,饮水呛咳,吞咽困难,流涎,可兼见表情淡漠,呆板,强哭强笑,肢体痿软无力等症。电生理可能显示多灶性传导阻滞,肌电图提示运动神经传导速度改变。治从滋补肝肾、开关通窍,投以地黄饮子加减。若伴痰盛者加贝母、竹沥、胆南星、天竺黄；口流涎、吞咽困难者加旋覆花、法半夏。　　

3  结语　　

在中医学整体观念与辨证论治基础上,探求与患者疾病及其病变状态高度契合“最佳匹配方”并趋向兼合具体定量、微观精确的临床辨治体系即“方证相关”的指导下治疗mnd取得较好疗效。《素问?上古天真论》曰：“女子七岁……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭……丈夫八岁……八八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。”因此,肾之精气亏损应为mnd之本。现代医学认为,mnd主要损害脑与脊髓,即延脑及上下运动神经元。中医认为,肾主骨生髓,脑为髓之海,肾精亏损必脑髓空虚,精气亏损无以化生气血,可见肌肉萎缩、肢体软弱无力之气血不足之虚象,临证分析应为阴血亏虚、内风扰动、筋骨失养、痰热内盛、经络阻滞之证,病位涉及脑髓、肾、脾、肝及三脏相应的经络。若三脏受损或邪气侵袭可生“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”,即所谓“三痿”。本病的病机应概括为髓海不足、肾精亏损、肝血不足、脾虚失健、痰瘀阻络,临床表现为“三痿”并存。mnd的现代医学检查包括肌电图、肌活检、血生化、免疫组化检查以及基因诊断等。早期阶段症状单一,仅涉及单一肢体、单侧肢体,或仅现吞咽、语言困难,以经络病变为主,脏腑之气未见大衰,治疗以调理脾胃、疏通经络、涤痰化瘀祛邪为主；中期病情加重,病损范围扩大；晚期易合并呼吸麻痹,以脏腑病变为主,病势由浅入深,脏腑之气衰败,病情较复杂,治疗以填精补髓、补益肝肾、化痰熄风、开窍补虚为主。总之,早期诊断、早期治疗最为重要,做到“方证相关”,有的放矢,可减轻症状,能稳定病情,或延缓病情的发展。

 

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