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儿童系统性红斑狼疮
全网发布：2011-06-23 19:35 发表者：邓丹琪 (访问人次：4503)
儿童系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）,是指儿童包括青春期前后的少年时期患病, 称为儿童、青少年SL E。1892 年由Stowers 首先描述。因其发病率高,临床症状较成人SLE严重,发展迅速,愈后差[1],已成为风湿病中的一种极为人们关注的疾病。 一 病因与发病机制 目前的研究资料表明儿童SLE的发病率约在0.6/ 10万[2],女性多于男性[3],与成人SLE相比，儿童男性发病率高于成年男性[4]。黄、黑人种比白人种常见。其病因及发病机制目前仍未明。共识的观点是认为发病与遗传因素有关，另外环境因素对其发病也起到非常重要的作用。感染、女性激素可促进SLE 遗传基因成分表达。Ro/ SSA 抗体阳性的儿童与SLE 的发生发展密切相关。昆明医学院第二附属医院皮肤性病(风湿免疫)科邓丹琪 二 临床表现 皮疹是儿童SLE 最常见的表现。我们总结53例儿童系统性红斑狼疮(SLE)的临床及实验室检查特点，53例患儿中有44例有皮损（83.02%），其中男5例，女39例。其首发症状以皮疹最为常见（41.51%），其次为发热（20.75%）及关节痛（20.75%）。皮疹类型以蝶形红斑为最多（30例， 占所有病例的56.60%），其次为指趾尖红斑及甲皱襞红斑。手足部尤其甲周多形红斑样损害亦颇具特征性。其它表现有光敏感17例（32.08%），脱发8例（15.09%），口腔溃疡5例（9.43%），雷诺现象2例（3.77%）。多数病例既有面部皮损，又有指趾尖红斑、甲皱襞红斑及冻疮样损害[5]。部分患儿可有类似大疱性类天疱疮的损害,这种病人往往系统损害轻微。儿童SLE 中盘状红斑狼疮样皮损及光敏感性红斑可发生,但较成人SLE 发生率低。 内脏损害以肾损害最为常见,2/ 3 患儿有肾脏病变。累及程度可从轻度肾小球炎直至突发性肾功能衰竭。肾功能衰竭的原因包括:活动性肾损害,肾静脉或肾动脉血栓形成,以及干扰肾小球滤过或直接肾毒性药物。肾静脉或肾动脉血栓形成常与抗心脂抗体有关。Pattaragarn等[6]报道82例狼疮性肾炎患者肾活检结果，最多为IV型40 例(48.8%) ，其次为II 型(30.5%)、V型 (14.6%)、I型 (3.7%) 和 III型 (2.4%) 。我们53例有32例肾脏受累，表现以蛋白尿最多见，其次为血尿，肾功能检查多在正常范围。 血液系统受累在儿童很常见，国内谢跃琦报道[7]11例以血液学异常为首发表现的儿童SLE患者，以自身免疫性溶血最多。本组病例有25例血液系统受累，其中最常见为贫血，其次为白细胞减少及血小板减少，贫血多数为轻度贫血，少有重度贫血。 儿童SLE患者肺部受累常见。加拿大儿童SL E 的统计资料发现,77 %的病人有肺部受累, 但我们的病人肺部受累较少，为35.85%。其中以胸膜炎及胸腔积液最多见。肺动脉高压和急性肺出血等严重并发症亦可出现。SLE 肺炎、肺出血是儿童SLE 死亡的最主要原因之一。 心脏病变在儿童SLE 中较少见,但偶尔可有相反情况,表现为心包炎心肌炎及轻度瓣膜病变。少数病人可发生心脏填塞。我们的53例病人心肌酶升高为30.19%。 中枢神经系统的病变为20 %～60 %[8]，可表现为精神病、突发性人格改变、癫痫发作、舞蹈病、横贯性脊髓炎、周围神经病和假性脑瘤等。我科的53例病人神经系统受累为18.87%，表现主要为癫痫8例，精神症状1例，狼疮性头痛1例。研究发现,儿童SLE 的中枢神经系统损害者从其发病至中枢神经系统症状出现的平均时间为9.8 月,明显低于成人组平均25.3 月。脑脊液检查尽管无特征性,但可用于排除感染和其他疾病,有排除诊断的意义。 儿童SLE 的消化系统损害常见[9]，症状发生率依次为肝损害、食欲减退、恶心呕吐、腹痛、腹泻、口腔溃疡、消化道出血、腹胀。本科53例病人肝损害47.17%，脾大15.09%,胰腺炎5.66%。发生的原因一是SLE 本身病变,另一方面是并发症引起,此外,必须注意治疗药物也可引起消化道症状。 骨骼肌肉系统病变在儿童SLE 中也是常见表现[10],发生率在40%～60% ,有高达80 %的报道。损害以骨关节损害常见,关节炎表现为非毁形性,缺血性骨坏死是SLE 患儿的严重并发症,一般是累及髋关节和膝关节,原因是SLE 本身和(或) 皮质激素的作用。本科53例SLE患儿关节痛67.92%，肌痛肌无力18.87%。SLE患儿的肌肉损害较成人少见,弥漫性肌无力多来自激素肌病。 儿童SLE 的实验室检查结果与成人SLE 相似,但也存在差异,抗Sm 及抗RNP 抗体发生率低于成人。而抗Ro/SSB、抗La/ SSB 抗体的发生率与成人患者相近,高丙球蛋白血症在儿童SL E 中常见。 三 儿童SLE 的诊断 关键是警惕性。一般来说高球蛋白血症、白细胞减少、贫血和血小板减少,同时出现时高度提示是SLE。确定诊断必须满足美国风湿病协会1982 年提出的诊断标准;但满足四项不能除外其他病的诊断,不满足四项亦不能排除SLE ,虽然ANA 阳性不足以诊断儿童SLE ,但ANA 阳性加上至少其他一项指标者应当为随访病例。 四 治疗 1 一般治疗 一般的支持治疗非常重要,在某种意义上对疗效及预后有不可替代的作用。包括健康宣教、适当休息、合理营养、避免接触有害物质及预防和控制感染。 2 药物治疗 药物治疗要强调个体化,根据疾病的程度及严重性选择药物。 2.1非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 对SLE 患儿的发热、乏力、皮疹、肌痛、关节痛和胸膜炎等轻症临床表现有效。但本类药物易致肝功能损害,同时还可引起肾小球滤过率降低,血清肌酐上升,诱发间质性肾炎,合并肝肾损害者不宜使用。 2. 2 抗疟药物 羟氯喹对控制皮肤损害、光敏感及关节症状有较好的效果。如与肾上腺皮质激素同时应用则可减少肾上腺皮质激素的剂量。羟氯喹剂量为5.0 ～ 6.5mg/(kg·d) ,可1 次或分2 次服用。由于本药有蓄积作用,易沉积于视网膜的色素上皮细胞,引起视网膜变性而造成失明,因此要监测其对视网膜的损害。开始服用时和服用以后每4～6 个月必须进行全面眼科检查。 2. 3 肾上腺皮质激素 是治疗本病的主要药物。小儿SLE 一般均有主要器官系统受累,如血液、肾脏和中枢神经系统,而且病情变化快。因此,绝大多数患儿均需要以肾上腺皮质激素作为首选药物。激素的用量及用药次数取决于疾病的严重性及器官受累的程度。 2. 3. 1 小剂量激素口服 泼尼松≤0.5mg/ ( kg·d) , 分次口服。对于只有发热、皮损、口腔炎、关节炎及少量浆膜腔积液等较轻微的临床表现者,可用小剂量激素口服。 2. 3. 2 大剂量激素口服 泼尼松1.5～2.0mg/ (kg·d) ,分3～4 次口服。用于有下述情况之一者:急性溶血性贫血、中枢神经系统病变、肺实质浸润性病变以及较严重的狼疮肾炎者。 2. 3. 3 大剂量甲基泼尼松龙冲击 对于严重的狼疮肾炎,如弥漫增殖性肾炎,血液学危象及中枢神经系统症状,尤其需要快速控制临床表现的情况,可用甲基泼尼松龙冲击疗法,剂量为15～30mg/ kg·d ,最大量不超过1g ,每日1 剂,连续3d ,然后改用泼尼松口服。要注意大剂量甲基泼尼松龙冲击的副作用[11]。 2. 3.4 激素的减量 激素减量是激素治疗中一个非常重要的方面,目的是以合适的最小剂量维持 患儿在稳定的缓解状态。泼尼松减量的参考方法，当剂量为20～60mg/ d，每周减量2. 5～5 mg；当剂量为10～20mg/ d，每周减量1. 0～2. 5 mg；当剂量< 10mg/ d，每2-4周减量0. 5～1. 0 mg；待病情稳定后以最小维持量(如5～15mg/ d) 长期维持。 2. 4 免疫抑制剂 常用药物为环磷酰胺(CTX) 、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤(MTX) 等。由于此类药物对SLE 的活动控制不如激素迅速,因此不提倡作为治疗本病的单一或首选药物。要注意免疫抑制剂的副作用，儿童应用要慎重。 2. 4. 1 环磷酰胺（CTX） CTX 对各类狼疮均有效,特别是对严重肾损害(如弥漫增殖性肾炎) 、中枢神经系统和肺损害,早期与激素联合使用是降低病死率和提高生命质量的关键[12]。治疗要个体化，CTX静脉冲击治疗其剂量一般为0.8～1.0g/ m2 ,每月1次,连用6～8 次。以后改为每3 个月1 次,维持1～3 年。 2. 4. 2 甲氨喋呤（MTX）或硫唑嘌呤 MTX 与硫唑嘌呤可以分别与激素联合应用,MTX 的剂量为5～10mg/ m2 ,每周1 次顿服,或硫唑嘌呤1.0～2.5mg/ ( kg·d) ,对控制SLE 的活动及减少激素用量有较好的作用。 2. 4. 3 环孢素A(CsA) 或霉酚酸酯(MMF) :由于CsA 具有肾毒性并使血管收缩而引起高血压,故在儿童SLE 尚未广泛应用。MMF 联合糖皮质激素用于狼疮肾炎的维持效果较好[13]，剂量为0.75～1.5/d, 分3 次口服。 2.5 生物制剂及其它疗法 静脉滴注大剂量丙种球蛋白( IVIG) 对SLE 有一定治疗作用,但疗效有限[14]。主要用于: ①重症SLE; ②常规剂量的激素和(或) 免疫抑制剂治疗无效③作为联合治疗的一部分④并发严重感染⑤顽固性血小板减少的长期治疗。方法为:400mg/ (kg·d) ,连用2～5d ,以后酌情每月1 次;或1g/ (kg·d) ,1d 内滴入。抗CD4 + 或CD5 + T 细胞抗原的特异性单克隆抗体可能有一定的作用,但尚无用药经验的报道。血浆置换可能在治疗严重的急性并发症如血栓性血小板减少性紫癜时有效,但对于治疗狼疮肾炎则无效。自体骨髓干细胞移植治疗在成人有报道,但远期效果、并发症及预后并不清楚。 2.6 对症治疗 新生儿狼疮综合征(neonatal lupus syndromes , NLSs) ,除心脏损害外,其它临床表现是暂时的,不需治疗可自行消失[15]。伴心脏损害者病死率5 %～30 %。新生儿期出现严重心动过缓,应使用起搏器。如胎儿时期发生心动过缓,如果孕期合适,必要时可引产后使用起搏器。 SLE 是一个慢性、复发性、累及全身多系统、多器官的病谱性疾病,病情处于缓解和复发的状态，严重时可危及生命，故本病的治疗是一个长期的过程,需要终身治疗。医生不仅要给予患儿最合适的药物,还要尽可能保证患儿处在健康状态,维持其重要脏器的功能,提高患儿的生活质量。 |
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