发皇古义融新知 理伤续断重实践
发表者:赵东奇 (访问人次:347)
【作者简介】 石仰山(1931~ ),名锡煜,江苏无锡人。1950年高中毕业,从父石筱山学习中医伤科、针灸、外科,并师从黄文东医师攻读医学经典著作,1955年开业行医。1968年进上海市黄浦区崂山地段医院任伤科主治医师,1980年调入黄浦区中心医院,1987年任黄浦区中心医院副院长、伤科主任医师至今。同年被推荐为上海市中医药学会常务理事、上海市伤科学会主任委员。聘为中国中医研究院特约研究员,上海中医药大学首批兼职教授,上海中医药大学、上海中医药研究院专家委员会名誉委员。1990年9月任黄浦区中医医院首届院长。1983年、1985年、1987年三次荣获上海市劳动模范,1986年获全国卫生文明工作者称号,1991年首批享受国务院津贴,1992年被评为黄浦增辉十佳个人,1995年被评为上海市名中医。任上海市继承老中医专家学术经验研究班指导教师。2006年获中华中医药学会中医药传承特别贡献奖。在“石氏伤科”历代传人中,其中医理论功底丰厚,临床经验丰富,几十年来,既遵循先辈“十三科一理贯之”的辨证施治古训,又博采众长,把中医各派各科的长处融会应用于伤科临床。熟练运用先辈“外伤内治”的手法,进一步强调“人是一个有机整体”,不论是脏腑、经络(脉),或是皮肉、筋骨等处受伤,都离不开气血二字,治疗伤病一定要内外兼顾,整体调治。故“外伤内治、气血并重”为石氏伤科的核心。
继承创新 探求岐黄松原市中医院推拿按摩科赵东奇 余原籍江苏无锡前州镇石家岩,先祖19世纪70年代迁沪悬壶济世,历经石兰亭、石晓山和石筱山、石幼山三代传人的努力,光绪至建国初期,“石氏伤科”誉满沪上,成为中医骨伤的一大流派。 (一)言传身教,精读原著 余为上海“石氏伤科”第四代传人,1950年高中毕业后,从家父石筱山学习中医伤科及针灸。余开始学医的时候,家父要求余一定要学好中医基础知识,掌握中医的思维方式,把握中医理论的精髓,为“运用之妙,存乎一心”打下坚实的理论基础。家父筱山公十分强调对中医经典原著的学习与体会,要求原汁原味地体会中医之道,而不是简单地学习一些经过别人编辑的东西。待余具备了一定的中医基础理论之后,就一边随父亲上临床,一边还不断进行理论学习,实现理论知识与临床实践的互动。余学医后,只要筱山公为患者切诊,就一定要余端端正正地坐在一边,看他为患者摸比、按捺,最后由他口述,让余抄写处方。起初筱山公开药时,总要向余讲解药的用途,后来遇到同样病情的患者,筱山公便让余拟写处方,由他修改、增减,并让余陈述药的用途、为何用此药、药量何多何少等。 家父筱山公根据自己多年实践,深感当一名合格的医生仅有临床经验是远远不够的,还必须精读医书,具备扎实的医学理论基础。如果有了扎实的理论知识,又坚持实践,就能够在医学领域中自在游弋,不断攀登新高峰。本着这一指导思想,家父亲自登门拜访了当时著名的中医专家、他的莫逆之交黄文东先生,恳切要求黄文东收余为弟子。黄文东见一代名医如此诚心,自然满口应允。这样一来,余白天跟父亲学习临床经验,晚上便到黄文东先生家里,听黄先生讲解中医学理论及中医内科等方面的知识和经验,回家后还要继续刻苦攻读卷帙浩繁、晦涩难懂的医学典籍,直至夜阑人静。余跟随父亲和黄先生学习5年,经考核于1955年开业行医,1967年分配至上海市黄浦区崂山地段医院伤科,并晋升为首批伤科主治医师,1980年调入黄浦区中心医院伤科,1987年任黄浦区中心医院副院长、伤科主任医师,1990年任黄浦区中医医院院长。 (二)勤思感悟,善于总结 余不囿于自家所学,常要求自己和学生善于学习他人之长,通过学习借鉴其他学派的经验,进一步提高自己的医疗水平,完善石氏伤科的学术体系。
学者研经,旁及诸家,泛滥沉酣,深造自得,久之源流条理,自然胸有主宰。余推崇薛己“十三科一理贯之”的论述,从各科各派中寻求治疗伤科疾病的一贯之理,强调气血兼顾,以气为主,以血为先;筋骨并重,内合肝肾;调治兼邪,独重痰湿;勘审虚实,施以补泻,将一理贯之的整体思想,贯穿于伤科论治的整个过程。
在“一理贯之”的理论指导下,根据临床实际,余从损伤的病情程度、病变部位和病变性质出发,寻求和把握理伤续断辨证求因的论治原则。 1初期 3后期 天麻钩藤汤 2胸部 胸胁内伤方 3腰部 温经强腰汤 理气固腰汤 益肾健腰汤 (三)陈伤劳损,治在辨证求因 余曾撰文“注重先天后天调治陈伤劳损”,其中指出:陈伤劳损证是骨伤科的一大门类,广泛涉及颈椎综合征、骨质疏松症、腰椎间盘突出症、骨质增生病、肩关节周围炎等现代医学诸病。陈伤乃缩伤,俗称老伤,顾名思义就是伤科中的陈旧性损伤病症。劳损亦劳伤也,不同之处为“劳伤”是劳损之渐。劳伤不愈,则成劳损。陈伤劳损表现为经脉之气不能贯串,气血失其常度,故易见肩背酸痛,四肢疲乏,动作无力,进而腰酸,纳呆头晕,甚至关节变形等症。此病症实为先天后天不能为续,盖脾胃为后天生化之源,主四肢;肝肾命门为先天元气之所系,主筋骨。所以对陈旧劳损之症,余多从先天后天论治,治疗时牢牢抓住其先天后天的作用,自拟调中保元汤,在临床运用中每多获得良效。
石氏伤科认为“手法是医者用双手诊断和治疗损伤的一种方法”,并要求用“稳而有劲,柔而灵活”的手法施以治疗。余“一般常以十二字为用,即:拔、伸、捺、正、拽、搦、端、提、按、揉、摇、抖(亦作“转”)”。拔、伸、捺、正主要用于正骨。唐代的《仙授理伤续断秘方》治疗骨折就是用这四种手法。拽、搦、端、提则主要用于上骱。拽是向前拉,搦是握住,《世医得效方》说“拽直”,“搦教归窠”。端为端托,提乃上提。这四种手法应用时往往两手并用,左右分工。如右手或端或提,相机而行,左手为辅,或拽或搦;或助手拽搦,医者端提,互相配合。按、揉、摇、抖多用于理筋。《伤科大成》用治伤筋说“轻轻揉捏”,“摇动伸舒”。抖是用手抖动,也有舒筋的作用。 余认为在运用这些手法时要注意两点:一是“这十二法在应用上并没有严格的界限,无论正骨、理筋上骱,随需要可互相换用”。因此,不宜机械地划分正骨手法和理筋手法。二是理筋手法不独用于伤筋,“接骨前后亦须注意理筋,使之活动顺和”,“骨折接续后期,亦应以理筋为辅助手法”。这一点,余在临证时极为重视,目前仍有必要予以强调。 (一)正骨手法举例 以桡骨远端骨折为例,具体的手法为:先摸清楚断端移位情况。患肢中立位,助手固定前臂上段;医者两手拇指在背侧,其余四指在掌侧,把握骨折近断端处;两手边拔伸边向下滑移,刚及断端即在拔伸同时稍作旋转,同时以拇指用力为主,捺正向背桡侧移位的骨折远端;两手继续边拔伸边向下滑移,及骨折远端时整复已基本完成;随即一手握住断端,另一手捏手掌,稍带拔伸而小范围掌压背伸腕关节;最后逐个牵拉手指。 这个手法虽完成于瞬息之间,但是顺序明确,兼顾了各个方向的移位。拔伸时纠正嵌插和旋转移位,捺正纠正成角移位,以背挠侧拇指用力为主,顾及了桡骨的掌倾角和尺倾角,小范围活动腕部能涉及关节面的骨折,使关节面趋于平整,逐个牵拉手指则使伸肌腱能更好地纳入桡骨远端背侧的骨沟内。 复位后仍由医者为主予敷药,衬以棉花垫后夹板绑扎,棉花垫在断端掌侧及尺骨茎突部稍厚,绑扎的着力点主要是断端。以后2~3日复诊更换敷药,其时仍握住断端,轻度活动关节以使筋络顺和。3~4周骨折基本接续,更以拇指舒理筋腱。 (二)上骱手法举要 上骱似乎是伤科医师最基础的手法。“石氏伤科”上骱极注意患肢的体位,认为只有特定的体位才能使脱出的骱复位。如肩关节前脱位复位时,要求“一二助手,捏住患者臂肘及腋窝部”牵拽,骱头下移将及骱位时,则改“手掌向上翻”的体位,即先顺势,而改旋后位牵拽,医者则搦住肱骨头下拽并端提上托。髓关节后脱位则取俯卧位,以利医者发力,在助手牵拽下推动向后上移位的股骨头,使向下纳入髋臼。 其次,在不同的脱位整复中把握住重点手法。如颞颌关节脱位整复时,以拇指在口内或口外推按牙关尽处为重点。虽然许多介绍中还提到其余手指要端托下颌,其实往往难以顾及,而只要拇指用力推按,克服颞部肌紧张,使脱向前的下颌骨关节突向下、向后滑过颞骨关节结节,自然能进入下颌窝而得复位。如小儿桡骨小头半脱位,复位时应以一手把握肘部,一手捏住患肢掌拽直患肢,重点则在使患肘充分旋转( 半脱位虽有“牵拉肘”之称,而关键的外伤暴力不是牵拉而是旋转。众所周知,半脱位实质上是关节囊嵌顿,牵拉仅有使关节囊向内吸引的趋势,只有旋转才会使关节囊前外侧挤入关节间隙嵌顿其间,所以也只有充分旋转使关节囊拉紧,同时也使桡骨头旋转,才能把口岸嵌顿的关节囊挤出来。施术中,医者应一手捏手掌的把握部位,也有独到之处(一般介绍均不强调这点)。部分患儿其病在腕,复位的弹响在腕,年龄稍大的幼儿也可能指出痛在腕部,但是毕竟多数幼儿难言其病所,故施术中,当以捏手掌而施手法,兼顾肘、腕。 再次,在骱位得复后,必施以按揉摇转以理顺筋络,在复诊时也必施以适当的按揉摇转,以助早日康复。脱位实质上是严重的伤筋,复位只是治疗的开始,尚须使损伤的筋络恢复其原,适度的手法能舒筋疏通气血,并减少关节周围的粘连。只有这样,才能使患处尽快得痊。 (三)关于伤筋与理筋手法 伤筋是临证最为常见的病证。余把它分为三类,包括手法在内的治疗各有不同。一称为不显著的伤筋,指劳倦又兼寒湿外袭而成,外象并无青紫肿胀,但觉酸痛麻木,治疗以药物为主,手法按摩仅为辅佐,抑或辅以针灸。二是不甚显著的伤筋,系扭蹩或支撑伤及腕肘膝踝等处,外无显著青紫,但旋转失常,治疗以理正筋位的手法为主,并辅以药物。三是外形有显著改变的伤筋,由较明显的外伤如支撑等造成,筋络离位而突出,部位多见于膝前或肘后,该部有粗筋隆起屈伸不利,治疗必须先用按捺屈伸的手法将隆起的粗筋纳入筋位,使隆起平复即能恢复屈伸活动,每辅以药物。第三类伤筋施以手法是绝对必要的,手法之前必须注意这与骨折是绝对不同的,要注意鉴别。法之所施,以肘后伤筋为例,一手按压鹰嘴后上两侧隆起粗筋,一手将患者处于半屈半伸而又难以屈伸的上肢急骤伸直,而后充分屈曲,或屈曲后充分伸直,手法也要“骤然人不觉”,否则因患者会有强烈的酸楚感而予以抵抗以致难得屈伸。施以手法后症状即基本消失,不作手法则极难在较短时间内痊愈。
余秉家传师承,在几十年的临床、科研中,针对伤科临床的不同病证,博采历代诸家伤科用药特色,总结出了一系列有规律的、疗效确切的药物配伍方法,进一步体现了石氏伤科临床用药的独到之处。 根据损伤的不同部位、性质和伤后兼邪的各异,余将伤疾分为外伤(伤及皮肉筋骨)、内伤(损伤及脏腑经络气血)、伤科杂症(风寒湿诸邪的留滞等)而予以分类用药。 初期 以活血祛瘀、消肿息痛为主。 肿胀剧烈者,可选加紫荆皮、刘寄奴、留行子、荆芥、防风、南星、万灵丹等;疼痛剧烈者,可选加血竭、三七、制草乌、磁石等;瘀血化热可选加丹皮、赤芍、生地、忍冬藤、连翘、山栀、制川军等;大便秘结可选加枳实、川朴、生川军、元明粉、瓜蒌仁、郁李仁、火麻仁等。 一般伤在上肢加姜黄、桑枝,下肢加牛膝、威灵仙,除去续骨药亦可主治伤筋、脱臼所致的瘀滞肿痛症,视病情的不同亦可加用生地、花粉等,以补充骨折后津血的消耗,并可加用枳壳、陈皮等理气药以助血行。 中期 以和营生新、接骨续筋为主。 常用方药:和营续骨汤(当归、赤白芍、川芎、生地、杜仲、川断、骨碎补、五加皮、红花、陈皮、桑枝、独活)。 肢麻酸楚选加黄芪、桂枝、木瓜、鸡血藤等;脾虚面色苍白选加党参、白术、山药、茯苓、甘草等;阴虚津少选加沙参、麦冬、玉竹、石斛等;湿困纳呆选加苍术、川朴、蔻仁、谷麦芽、生山楂等。 后期 以益气血、补肝肾为主。 常用方药:坚骨壮筋汤(党参、黄芪、白术、白芍、当归、熟地、川断、狗脊、鹿角、鸡血藤、红花、陈皮、茯苓)。 2内伤 胸腹内伤、气滞窜动作痛者,以理气通络为主,活血化瘀辅之。常以小柴胡汤及金铃子散加减,亦可用验方理气止痛汤出入(柴胡、香附、当归、川楝子、玄胡、木香、青皮、枳壳、乳没药、路路通等)。 胸部内伤有咳痰者,可选加杏仁、贝母、桔梗、前胡、旋覆花、白芥子、黛蛤散等。 有瘀血者,可选加茜草、蒲黄炭、仙鹤草、藕节、旱莲草、三七等;纳呆泛恶者,可选加姜半夏、姜竹茹、藿香、建曲、砂仁、茯苓等;腹部胀滞者,可选加大腹皮、槟榔、枳实、木香等;大便秘结者,可选加大黄、元明粉、瓜蒌仁、郁李仁、麻仁丸等;疼痛较剧者,可选加降香、血竭、三七等。 少腹部或会阴内伤而见小便涩滞者,可用柴胡桔梗汤(柴胡、桔梗、升麻、元胡、乳没药、地鳖虫、归尾、丹参、泽兰、小蓟炭、牛膝炭、梗通草、琥珀)。 陈伤延久不愈、瘀化未尽者,可予三棱和伤汤(三棱、莪术、青陈皮、党参、白术、当归、乳没药、枳壳、甘草)。 头部内伤用药,一般亦以三期辨证用药法。 早期常用柴胡细辛汤(柴胡、细辛、薄荷、归尾、地鳖虫、丹参、半夏、川芎、泽兰、黄连)和防风归芎汤(防风、当归、川芎、丹参、桃仁、泽兰、苏木、荆芥、蔓荆子、乳没药)以升清降浊、化瘀宣络为主。 中期常用天麻钩藤汤(天麻、钩藤、白蒺藜、当归、丹参、赤白芍、川芎、枣仁、茯神)参以川芎茶调散加减,以平肝息风、和血宁神为主。 后期常以补气养血、养心宁神、平肝和胃等法参合应用,如以六味地黄汤、补中益气汤、归脾汤等加减出入。 如见神昏痰蒙可选加胆星、竹沥、天竺黄、石菖蒲、白金丸等;胸闷可选加姜竹茹、姜半夏、藿香、左金丸、玉枢丹、砂仁等;头痛剧烈可选加川芎、白芷、蔓荆子、全蝎、蜈蚣等;心烦失眠梦多可选加茯神、远志、朱灯芯、枣仁、合欢皮、夜交藤等;躁动不安可选加羚羊角、钩藤、龙牡、磁朱丸、马宝、玳瑁、全蝎、蜈蚣等;目眩、视物昏糊可选加钩藤、蒺藜、菊花、石决明、杞子、茺蔚子等;病久肢冷偏废不用可选加黄芪、桂枝、细辛、鹿筋、蜈蚣、地龙、僵蚕、归尾、桃仁、红花等。 3伤科杂证 损伤未彻而兼有风寒甚者,常用麻桂温经汤(麻黄、桂枝、红花、桃仁、赤芍、白芷、细辛、甘草)以祛邪宣络、活血止痛。 兼风邪痰湿入络之证而见关节肿胀、筋结成块、肢节活动牵掣或为麻痹疼痛者,常以牛蒡子汤(牛蒡子、僵蚕、白蒺藜、独活、秦艽、白芷、半夏、桑枝)加减治之。 腰腿痛兼邪或夹瘀血留滞太阳经者,常用独活寄生汤合地龙散(地龙、肉桂、苏木、麻黄、归尾、桃仁、黄柏、甘草)加减。 劳伤筋骨、损及元气而见腰背酸痛、四肢疲乏、动作呆滞无力、头晕纳呆、甚至关节变形诸症,常以调中保元汤(党参、黄芪、冬术、熟地、山药、萸肉、川断、补骨脂、甘杞子、龟板、鹿角胶、陈皮、茯苓、甘草)加减。 疼痛剧烈者可选加制草川乌、附子、威灵仙、羌独活或虫类搜剔药如甲片、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣及活血化瘀药如当归、赤芍、桃仁、红花、虎杖等;兼肢麻痰湿流注者选加南星、白芥子、指迷茯苓丸等;肿胀重滞选加茯苓皮、泽泻、防己、木瓜、米仁等;痿软无力可选加苁蓉、锁阳、仙灵脾、鹿角、黄芪等;关节变形可选加生熟地、骨碎补、威灵仙、蜂房、蕲蛇等;湿热下注选加苍术、川柏、牛膝、防己、虎杖、川椒目等;关节不利可选加伸筋草、寻骨风、海风藤、石楠叶等。 以上对伤科内服方药作一不全的概括,从中可以看出,外伤用药以化瘀消肿、和营止痛、坚骨壮筋、舒筋通络为重点;而内伤用药则侧重于活血理气、和络止痛,并以调整脏腑之功能为主;损伤之杂症,又以祛邪蠲痹、调益肝肾气血为要务。 (二)外用药 1铁扇散(乳香、没药、石灰、龙骨、象皮等)用于创伤,具止血生肌、拔毒敛疮之功。 2金枪膏(金银花、紫花地丁、川连、乳没药、血竭、象皮等)用治疮伤及破皮断骨,具清热解毒、止血生肌之功。 3红玉膏(东丹、熟石膏)具护肤生肌之功。 4三黄膏(大黄、黄芩、黄柏、东丹等)具清热以消瘀退肿止痛之功。 5三色敷药(紫荆皮、黄金子、番木鳖、当归、赤芍、丹参、白芷等)以活血化瘀、消肿止痛见功。 6伤膏药(生川草乌、生南星、当归、红花、地鳖、麻黄、细辛、透骨草等)具温通活血散滞之功,善治损伤风湿诸证。 7消坚膏(泽漆、大戟、僵蚕、生南星、生半夏等)具软坚散结之功,用治伤后瘀疼、关节僵硬及患处结块坚硬、肿胀积液等证。 8黑虎丹(山甲、全蝎、蜈蚣、蜘蛛、乳没药、腰黄、麝香等)能祛瘀消肿散坚,用治挫伤结块坚硬及无名肿毒。 9桂麝丹(肉桂、丁香、麝香)能温经散寒、透窍止痛,用治损伤风湿痹痛。 10接骨丹(血竭、骨碎补、煅自然铜、乳没药、麝香等)具接骨续筋止痛之功。 11伤筋药水(生川草乌、生南星、苏木、红花、威灵仙、山柰、樟脑等)用治损伤风湿筋骨麻木疼痛、筋络挛缩诸证。 12经验洗方(生川草乌、甘松、山柰、羌独活、当归、紫草、海桐皮等)用治骨折及软组织损伤后期,筋骨疼痛、关节不利等证。 以上举例仅说明了对外用药的应用,亦当因证而异地施之于损伤性疾病的不同阶段,且其方药的配伍均有一定的法度和侧重点,如有活血消肿、清热消瘀、止血生肌、温经止痛、舒筋活络等的不同。(邱德华协助整理)(摘自中国中医药出版社张奇文主编《名老中医之路》) 发表于:2010-04-07 20:14
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