隆乳手术

一、隆乳手术的历史及乳房假体的种类
（一）隆乳手术的历史
1899年，Gesun首先将液体石蜡注入乳房达到隆乳的目的。1954年，Pangman应用乳白色海绵制成充填物进行隆乳。到1963年，Cronin和Gerow首先报告用硅橡胶囊假体隆乳，这种方法一直沿用至今。
（二）乳房假体的种类
最常用的乳房假体是硅凝胶假体和生理盐水假体。从表面性状上分光面和毛面假体。光面假体光滑柔软，而毛面假体就是粗糙偏韧。从形状上可分为圆形、水滴形、高断面、中断面和低断面。国外主要采取生理盐水假体，它的优点是一旦假体破裂，人体可以吸收，绝对安全，而且切口小，大小可以调整；它的缺点是容易渗漏，手感没有硅胶假体好。国内最常用的是硅凝胶假体，它的优点是手感较好，缺点是手术的时候切口比较大。
	二、隆乳的相关解剖学
女性乳房为半球形或者水滴形的形态。乳房的位置在锁骨中线上位于第3~6肋间，或者第2~6肋间，内侧起自胸骨旁线，外侧到腋前线，圆锥形的乳房是最美的。乳房的上2/3附着于胸大肌筋膜及前锯肌筋膜表面，下1/3附着在腹直肌及腹外斜肌筋膜的表面。胸骨上切迹至乳头的距离为18~24cm，乳头间距为18~24cm，胸骨中线至乳头距离为9~12cm。 乳房的血液供应主要来自以下几个动脉：第一是胸廓内动脉的肋间穿支，还有胸外侧动脉、胸肩峰动脉的胸肌支、肋间动脉的外侧穿支，以及肩胛下动脉的分支等，这些血管在乳房内互相吻合成血管网。乳房的神经支配：第3~6肋间神经的外侧支为乳房的支配神经，乳房中部及乳头乳晕的神经支配来自于第3肋间、第4肋间、第5肋间神经的前外侧支和前侧支。
	三、隆乳手术的原则、适应证和禁忌证
（一）隆乳手术的原则
隆乳手术的原则不是简单的使乳房增大，应该是根据受术者具体情况选择合适的假体材料，通过手术达到两侧对称、形态自然并富于美感、质地柔软的增大乳房，隆起的程度既要与受术者的体型相配，又要与受术者对乳房大小的愿望相近。
（二）隆乳手术适应证
先天性乳房发育不良导致的扁平胸； 在分娩后乳腺萎缩以及乳房轻度下垂； 体重骤减后体型消瘦造成的乳房萎缩； 乳房形态不良与身体整体形态不相对称； 因肿瘤或外伤，乳腺被部分或全部切除后
（三）隆乳手术禁忌证
乳腺炎症、恶性肿瘤； 胸部软组织、肋骨疾患； 糖尿病受术者； 严重肝、肾疾病，免疫系统疾患； 精神心理不稳定。
	四、术前准备及假体选择
（一）术前准备
主要从三个方面：第一是受术者选择。就是根据隆乳手术的适应证和禁忌证来选择。第二是受术者的心理准备。因为要求隆乳手术的受术者或多或少都有一些心理上的问题，所以，对受术者的心理评估和诊断是具有很重要的意义的。第三，常规术前准备。就是一般外科手术的准备，比如血尿常规、肝肾功能、心电图、胸片等一些常规实验室检查。
（二）假体选择的方法
选择乳房假体要根据受术者的体形、身高、胖瘦以及胸阔大小来决定。体型瘦长者应该选择高断面的乳房，矮胖者应该选择低断面的乳房。
1、公式法： 假体大小＝1.2×身高＋1.8×体重＋6×胸廓横径－2.4×胸纵径－2.5×乳房下皱襞＋0.5×过乳头胸围＋9×乳房下皱襞－100。这个公式适合于瘦长或者中等体型，如果是矮胖型的应该增加10~20ml。第二个公式是：假体大小＝7.8×身高（cm）－865－手术前乳房体积（ml）（单侧乳房的总体积＝7.8×身高－865）。 2、扩张器法： 让受术者佩戴希望术后大小的胸罩，然后内侧放入扩张器，注水至受术者满意程度。根据注入水量，适当减去20~50ml，就是需要选择的假体大小。然后再根据体型选择不同断面的假体。 3、佩戴观察法： 佩戴胸罩，内侧放置不同大小的假体，直到受术者满意，然后根据所选体积决定假体大小。
选择合适的乳房假体是隆乳手术成功的关键之一。有的医生在为受术者选择假体时，往往简单地按身高决定假体的容积，这样选择有何不妥？应该如何帮助患者选择假体？
	五、手术方法
切口选择，一般选择腋下切口、乳晕切口或者乳房下皱襞切口，乳房下皱襞切口目前在东方人之中比较少用。假体置入的层次，一是乳腺后间隙的胸肌筋膜下，二是胸大肌下间隙。隆乳手术的麻醉一般采取硬膜外麻醉或者是全身麻醉。
1、腋窝切口隆乳术
腋窝切口隆乳术是目前最常用的隆乳手术方法，它得术前设计乳房剥离的范围，下界达到乳房下皱襞以下1~1.5cm，内界达到胸骨旁线，外界是腋前线，上界不超过第2肋间。受术者平卧位，双上肢外展70度。在腋下顺最大腋窝皱襞设计切口，长度约2~4cm，前端不超过胸大肌后缘。切开皮肤，在皮下层钝性剥离到胸大肌外缘后方，打开该筋膜，直接进入胸大肌和胸小肌的间隙，注意保护胸外侧血管神经，在胸大肌下按术前设计好的范围剥离，重点剥离胸大肌后间隙的内下方、外下方的胸肌附着点。压迫止血后将假体植入，并调整假体位置做到两侧对称。切口逢合，然后放置引流管，包扎固定。术后处理：术后三周内双上肢禁止过度上举，以免胸大肌收缩引起假体上移。然后一周后按摩乳房，防止硬化。
2、乳晕切口的隆乳术
术前设计剥离范围一般上界在第2肋间，下界在第6肋间，内侧是胸骨旁线，外界是腋前线。平卧位，上肢外展固定。切口设计在乳晕周缘和皮肤交界处，长度一般3~4cm，呈半圆形。按设计线切开皮肤、皮下组织，暴露乳腺组织，放射状切开乳腺组织直达乳腺后间隙，或者沿胸大肌走形方向切开并分离胸大肌至胸大肌后间隙，根据术前设计范围剥离到位。假体植入并调整左右对称。切口分层缝合并放置引流。
3、乳房下皱襞隆乳术
这种方法目前在东方人当中很少使用。术前设计剥离范围，上界第2肋，下界第6肋，内侧胸骨旁线，外侧界腋前线。平卧位、上肢外展固定。切口设计在乳房下皱襞线以下2cm，并在乳头下垂线偏外处。切开皮肤、皮下组织到达肌肉的附着处，切开此处的腹外斜肌和前锯肌，钝性进入胸大肌后间隙。按照术前设计剥离到位，假体植入并调整左右对称。分层缝合切口并放置引流。
	六、术后护理
检测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征； 抗生素：一般输液3~5天，然后根据情况改为口服； 止痛：给予镇痛泵； 体位：早期半卧位，鼓励受术者尽早下地活动。胸大肌后假体三周内避免上肢过度上举、持重或其它剧烈运动，以防假体上移； 引流：观察引流管是否通畅，颜色和引流量。如果引流量少于每天20ml可以拔出； 包扎固定：三天后打开包扎进行假体位置的观察和调整； 按摩：术后1周开始按摩至半年。
	七、并发症及预防
隆乳手术虽然是一个很安全的手术，但是也可能出现一些并发症。
1、血肿 表现为术后受术者诉乳房持续胀痛，引流液为大量血性液体，乳房肿胀，张力很大。原因一般是剥离层次有错，损伤胸大肌或胸小肌血管，或者损伤了肋间动脉穿支；其次是受术者体质问题：凝血功能异常。处理措施为取出乳房假体，清除血块，充分止血后再将假体植入。预防方法为避开月经期，术前检查除外凝血功能异常，剥离层次正确，剥离时避免暴力，以及术后放置引流。 2、植入区感染 表现为乳房胀痛、跳痛，局部有红肿热痛，体温超过38℃，白细胞及分类增高。原因是手术操作消毒不严格、手术操作时的污染，或者受术者身体抵抗力低下，或者术后血肿等原因造成。处理措施是取出乳房假体，植入腔冲洗，放置引流，然后给予大量的抗菌素。预防方法为严格消毒和手术操作的无菌观念，彻底止血防止血肿发生，手术前后运用抗菌素。 3、乳房假体位置移动 表现为假体位置过高，或假体向外侧过偏，乳房内下或外下不圆，皮下可以触及假体等。原因是胸大肌下剥离不够，尤其是内下、外下和胸骨旁，乳房下剥离过度致使假体突入皮下。处理措施为再次手术充分剥离到位，或者手术修补皮下过薄处。预防方法是术前设计仔细，胸大肌下剥离时注意内下和外下的充分剥离，术后乳房上极加压包扎防止假体向上移位。 4、气胸和血胸 表现为术中剥离腔穴可听到气泡声，出现异常呼吸，听诊一侧肺呼吸音比较弱。原因是剥离时粗暴，肋间肌撕裂致使胸膜破裂。处理措施是立即修补胸膜，胸腔穿刺排气或者安置闭式引流。预防方法为要注意剥离层次不损伤肋间肌，禁止粗暴操作。 5、乳头乳晕区的感觉障碍 表现为术后乳头乳晕感觉减退，不能勃起。原因是手术中可能损伤了第四肋间神经的皮支。处理：这种感觉障碍是不完全损伤，半年以后逐渐会恢复感觉。预防方法是注意乳房外侧剥离时避免暴力或锐性切割。 6、包膜挛缩 包膜挛缩的表现是术后乳房变硬，假体外形明显，触之有痛感。原因是血肿或者感染；或乳房表面吸附异物；或操作粗暴，组织损伤重；或剥离腔穴小，硅胶假体渗漏；或迟发性小血管破裂；个体的差异等都会导致包膜挛缩。处理措施是手术切开包膜松解。预防方法为选择高质量假体；手术操作避免暴力；剥离充分；应用止血药；围手术期抗菌素的应用；术后坚持按摩半年以上。 7、假体破裂 表现为乳房胀痛变硬、乳房变形或变小，超声和核磁检查可以确诊。原因是假体植入时间长，或者假体质量有问题，或者手术损伤。处理措施是尽快取出假体，或者更换假体。预防方法为选用优质的假体，手术操作时注意避免损伤假体，如果假体植入10年以上建议更换假体。 8、自身免疫性疾病 表现为假体植入后出现硬皮病等结缔组织病变。这种疾病可能与乳房假体破裂或者渗漏有关，具体原因现在还不清楚。处理措施为尽快取出假体。预防方法为尽量选用优质的假体，并定期的随访。 9、隆乳后泌乳 部分受术者在隆乳后出现乳头泌乳现象，原因可能是手术刺激或者压迫乳腺引起，这种情况不用特殊处理，以后逐渐会消失。 10、Mondors病 表现为上腹壁静脉曲张，原因可能是由于静脉回流障碍造成，这种情况逐渐会消失。