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第五章 心血管系统疾病 学习纲要 1.掌握动脉粥样硬化、冠心病、高血压病、风湿小体的概念； 2.掌握动脉粥样硬化和冠心病的病理变化及临床病理联系、缓进型高血压的分期及其病变特点、风湿病的基本病理变化、风湿性心内膜的病变特点； 3.熟悉心瓣膜病的血液动力学变化、亚急性细菌性心内膜炎的病变特点； 4.了解动脉粥样硬化症和原发性高血压的易发因素。 心血管系统疾病是对人类健康和生命构成威胁最大的一组疾病。在我国，心血管疾病在总死亡率中仅次于恶性肿瘤，居第二位。心血管系统疾病种类繁多，本章主要介绍动脉和心脏常见而重要的疾病。 第一节 动脉粥样硬化 动脉硬化（arteriosclerosis）是指一组以动脉壁增厚、变硬和弹性减退为特征的疾病，包括动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）、动脉中层钙化和细动脉硬化。本节主要叙述动脉粥样硬化。 动脉粥样硬化是心血管系统中最常见的疾病，主要累及大、中动脉，病变特征是血中脂质在动脉内膜沉积，引起内膜纤维化、粥样斑块形成，致动脉壁变硬、管腔狭窄，可引起严重的并发症。本病多见于中、老年人，近年来其发病率和死亡率有明显上升趋势。 一、病因和发病机制 动脉粥样硬化的病因和发病机制尚未完全阐明，但长期的大量研究资料表明，高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟是引起动脉粥样硬化的危险因素。 1．高脂血症 高脂血症（hyperlipidemia）是引起动脉粥样硬化的主要危险因素。实验证明，高胆固醇和高脂肪饮食可引起血脂增高，促进动脉粥样硬化的形成。流行病学调查证明，大多数AS患者血中胆固醇水平比正常人高，且AS的严重程度随血浆胆固醇的水平的升高而加重。 图5-1 单核细胞和平滑肌细胞迁入内膜及泡沫细胞形成模式图 血液中的脂质是以脂蛋白的形式存在和转运的。血浆中的脂蛋白分为乳糜微粒（CM）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）和高密度脂蛋白(HDL)。与动脉粥样硬化发生关系密切的是LDL。LDL被动脉壁内皮细胞氧化修饰后具有促进粥样斑块形成的作用，因氧化LDL能损伤血管内皮细胞致管壁通透性升高，使脂质移入内膜增多；氧化LDL对血液中的单核细胞有较强的趋化作用，并能促进巨噬细胞形成巨噬细胞源性泡沫细胞；氧化LDL还能促进血管中膜平滑肌细胞增生并迁入内膜形成肌源性泡沫细胞（图5-1）。CM、VLDL也能导致动脉粥样硬化的发生。相反，HDL不仅通过胆固醇逆向转运机制清除动脉壁的胆固醇，还有抗氧化作用，防止氧化LDL形成，因此，HDL具有很强的抗AS和冠心病发病的作用。 2．高血压 据统计，高血压患者与同年龄、同性别的无高血压者相比，AS的发病率高，且发病较早、病变较重。高血压能促进AS可能与下列因素有关：①高血压时血流对血管壁的机械性压力和冲击作用较强；②高血压可引起血管内皮损伤和功能障碍，使内膜对脂质的通透性增加；③与高血压发病有关的肾素、儿茶酚胺和血管紧张素等也能改变动脉壁的代谢，导致血管内皮损伤，造成脂质移入内膜增多、单核细胞粘附并迁入内膜等变化，促进AS的发生。 3. 吸烟 大量吸烟能使血管内皮细胞损伤和血中一氧化碳浓度增高，内皮损伤致血管壁通透性增高，脂质移入内膜增多；血中一氧化碳浓度的增高可刺激内皮细胞释放生长因子，促使中膜平滑肌细胞向内膜迁移，参与AS的发生。大量吸烟还可使血中LDL易于氧化，促进AS的发生。 4．糖尿病和高胰岛素血症 糖尿病患者血中甘油三酯（TG）和VLDL水平明显升高，而HDL水平较低，而且高血糖可致LDL氧化，促进血液单核细胞迁入内膜而转变为泡沫细胞；血中胰岛素水平越高，血中HDL含量越低，可促进AS的发生。 5. 其他因素 包括①遗传因素：动脉粥样硬化有家族聚集倾向，家族性高胆固醇血症患者动脉粥样硬化的发生率明显高于对照组；②性别：女性在绝经期前，由于雌激素的作用，血液中HDL含量较高而LDL较低，冠状动脉粥样硬化的发生率低于同年龄组男性，但绝经期后这种差异消失；③年龄：尸检资料表明，动脉粥样硬化是在儿童就开始的缓慢发展过程，其检出率和严重程度随年龄的增长而逐渐增高，这可能与血管壁的功能随年龄增大逐渐降低有关；④肥胖：腹部脂肪过多的肥胖患者，形成冠状动脉粥样硬化及冠心病的危险性增大。 二、病理变化 动脉粥样硬化主要累及全身的大、中动脉，最常见于腹主动脉，其次为冠状动脉、肾动脉、胸主动脉、颈动脉和脑底Willis环。 （一）基本病变 1．脂纹期 脂纹（fatty streak）是AS的早期病变。肉眼观，在动脉内膜面出现黄色的斑点或长短不一的条纹（宽约1～2mm、长约1～5cm），平坦或微隆起（图5-2上）。镜下观，病灶处的内皮细胞下有大量泡沫细胞聚集，此外可见较多细胞外基质、数量不等的平滑肌细胞、少量淋巴细胞和中性粒细胞。泡沫细胞多为巨噬细胞源性泡沫细胞，其体积较大，圆形或椭圆形，HE染色的切片胞质内含有大量小空泡（图5-3）。 图5-2 主动脉粥样硬化（大体） 上图：轻度；中图：中度：下图：重度 图5-3 主动脉粥样硬化 HE×400 图示泡沫细胞呈圆形或椭圆形，胞质内的脂质被脂溶剂溶解而呈空泡状 2．纤维斑块期 纤维斑块（fibrous plaque）是由脂纹进一步发展而来。肉眼观，内膜表面散在不规则隆起的斑块，初为灰黄色，后因斑块表面胶原纤维的增多和玻璃样变而变为瓷白色（图5-2中）。镜下观，病灶表层为大量胶原纤维、平滑肌细胞和少量弹力纤维形成的纤维帽，胶原纤维可发生玻璃样变性。纤维帽下方可见数量不等的泡沫细胞、平滑肌细胞、细胞外基质和炎细胞。 3. 粥样斑块期 粥样斑块（atheromatous plaque）亦称粥瘤（atheroma），为动脉粥样硬化的典型病变。肉眼观，动脉内膜面可见明显隆起的灰黄色斑块（图5-2下），切面见纤维帽的下方有黄色粥糜样物。镜下观，表面为纤维帽，纤维帽下方含有大量粉染的不定形坏死崩解产物和胆固醇结晶（HE切片呈针状空隙），斑块底部和边缘可见肉芽组织、少量泡沫细胞和淋巴细胞。粥样斑块压迫中膜，使平滑肌萎缩、弹力纤维破坏，该处中膜变薄（图5-4）。 图5-3 主动脉粥样硬化 HE×400 A：纤维帽；B：坏死物和胆固醇结晶；C：肉芽组织；D：动脉中膜 （二）继发性病变 （1）血栓形成：病灶处内皮细胞受损，使胶原纤维暴露，进而血栓形成，致动脉管腔进一步狭窄或阻塞（图5-4），引起器官缺血及梗死。 图5-4 冠状动脉粥样硬化继发血栓形成（A） HE×50 图示高度狭窄的冠状动脉管腔内有血栓形成（A示）致管腔阻塞 （2）斑块内出血：斑块内新生的毛细血管破裂出血，或纤维帽破裂血液流入斑块，形成斑块内血肿，使斑块进一步增大，致管腔狭窄甚至完全闭塞，相应组织或器官急性供血中断。 （3）斑块破裂：斑块表面的纤维帽破裂，粥样物经破裂口逸入血流成为栓子，可引起栓塞，破裂处遗留粥样溃疡（图5-2下）。 （4）钙化：在纤维帽和粥样坏死灶内可见钙盐沉积，导致管壁变硬、变脆，易破裂。 （5）动脉瘤形成：严重的粥样斑块可引起中膜平滑肌不同程度萎缩，管壁弹性下降，在血管内压力的作用下，动脉壁局限性扩张，形成动脉瘤（图5-5），动脉瘤破裂可引起出血。 图5-5 主动脉粥样硬化继发动脉瘤形成 图示腹主动脉局限性扩张，形成了动脉瘤 三、重要器官的动脉粥样硬化 （一）主动脉粥样硬化 主动脉粥样硬化（aortic atherosclerosis）多发生在主动脉后壁及其分支开口处，以腹主动脉最重，胸主动脉次之，升主动脉最轻。由于主动脉管腔大，故主动脉粥样硬化对机体影响小，不引起明显的症状。但严重者可形成动脉瘤，动脉瘤主要见于腹主动脉，腹主动脉瘤破裂可引起致命大出血。 （二）冠状动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化（coronary artherosclerosis）是AS中对人类构成威胁最大的疾病，但一般较主动脉硬化晚发10年。20～50岁男性显著高于女性，60岁之后，男女无明显差异。 冠状动脉粥样硬化好发生在左冠状动脉前降支，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支，常呈节段性受累。病变多发生于血管的心肌侧，呈新月形，使管腔呈偏心性狭窄。根据管腔狭窄的程度分为四级：Ⅰ级<25％；Ⅱ级26％～50％；Ⅲ级51％～75％；Ⅳ级>76％（图5-6）。 图5-6 冠状动脉粥样硬化 HE×50 左图：冠状动脉粥样硬化Ⅲ级；右图：冠状动脉粥样硬化Ⅳ级 冠状动脉粥样硬化如伴发冠状动脉痉挛，常导致急性心脏供血中断，引起心肌缺血和相应的心脏病变（如心绞痛，心肌梗死等），成为心源性猝死的原因。 （三）脑动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化最常见于基底动脉、大脑中动脉和Willis环。纤维斑块和粥样斑块常导致管腔狭窄，或继发血栓形成致管腔闭塞。由于脑动脉管腔狭窄，脑组织长期供血不足可发生脑萎缩，严重者智力减退，甚至痴呆；管腔完全阻塞可致脑梗死（脑软化）；因脑动脉壁薄，脑动脉粥样硬化处可形成小动脉瘤，病人血压突然升高时，可致小动脉瘤破裂引起致命性脑出血。 （四）肾动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化病变最常发生在肾动脉开口处及主干近侧端，亦可累及叶间动脉和弓状动脉。常因管腔狭窄引起顽固性肾血管性高血压；也可因斑块所在处管腔狭窄致肾组织缺血，肾实质萎缩和间质纤维组织增生；或因斑块合并血栓形成可致肾组织梗死，梗死灶机化后遗留较大瘢痕，多个瘢痕可使肾脏缩小，称为动脉粥样硬化性固缩肾。 四、冠状动脉性心脏病 冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病，是由冠状动脉狭窄、供血不足致心肌缺血所引起的心脏病，故又称缺血性心脏病，由冠状动脉粥样硬化引起者占绝大多数（95％～99％）。因此，习惯上把冠心病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病的同义词。 （一）冠心病原因 1. 冠状动脉供血不足 主要是冠状动脉粥样硬化斑块引起的管腔狭窄、继发性病变及冠状动脉痉挛，导致冠状动脉血流减少，这是冠心病最常见的原因。其他如低血压、心动过速致灌注期缩短等也可导致冠状动脉供血不足。 2. 心肌耗氧量剧增 在冠状动脉粥样硬化、管腔不同程度狭窄的基础上，由于各种原因导致心脏负荷增加，如血压骤升、情绪激动、过度劳累、心动过速及心脏肥大等，使冠状动脉供血相对不足，引发冠心病。 （二）冠心病临床表现 1. 心绞痛 心绞痛（angina pectoris）是由于心肌急剧的、暂时性缺血缺氧所引起的临床综合征。表现为阵发性心前区疼痛或压迫紧缩感，可放射至左肩和左臂，持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，用硝酸酯制剂或稍休息后症状可缓解。常由体力活动、暴饮暴食、情绪激动时诱发。 心绞痛的发生是由于心肌缺血、缺氧，无氧糖酵解增强致酸性代谢产物或多肽类物质的堆积，刺激心脏局部的神经末梢，信息由传入神经传至大脑，产生痛觉。 临床上心绞痛可分为：①稳定性心绞痛，又称轻型心绞痛，一般不发作，仅在体力活动即增加心肌耗氧量时发作；②不稳定性心绞痛，在体力活动、休息时均可发作，并且疼痛加重、持续时间更长或更频繁；③变异性心绞痛，多无明显诱因，常在静息时发作。 2. 心肌梗死 心肌梗死（myocardial infarction，MI）是由于冠状动脉供血中断，而引起心肌严重、持续性缺血所致的心肌坏死，临床上多有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，用硝酸酯制剂或休息后症状不能完全缓解，伴白细胞增多、发热、血沉加快、血清心肌酶活性增高，心电图出现病理性Q波，可并发心力衰竭、休克和心律失常等。 （1）原因：多在冠状动脉粥样硬化的基础上并发血栓形成（图5-7）使冠状动脉血流中断，也可由于斑块内出血或冠状动脉持续性痉挛等使冠脉血流进一步减少，或过度劳累使心脏负荷加重，导致心肌缺血。 图5-7 冠状动脉粥样硬化继发血栓形成（大体） 左冠状动脉前降支内血栓形成 （2）部位：心肌梗死的好发部位与冠状动脉供血区域一致。其中40%～50%发生于左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3，相当左冠状动脉前降支的供血区（图5-8）；约30%～40%发生于左心室后壁、室间隔后1/3及右心室大部，相当右冠状动脉供血区；15%～20%发生于左心室侧壁，相当左冠状动脉旋支供血区。 图5-8 左室前壁、室间隔心肌梗死（大体） 心脏横切面显示左室前壁、室间隔有心肌梗死，呈灰白色，边界不规则 （3）类型：根据梗死灶占心室壁的厚度分为三型，①心内膜下心肌梗死，指梗死主要累及心室壁心腔侧1/3的心肌，并波及肉柱和乳头肌，常表现为多发性、小灶状坏死，不规则地分布左心室四周，严重者可融合累及整个心内膜下心肌，称环状梗死；②厚层梗死，指梗死累及室壁2/3以上但未累积全层；③透壁性心肌梗死，梗死累积心室壁的全层，梗死面积大小不一，多在2.5～10cm2，此型临床最常见。 （4）病理变化：心肌梗死属贫血性梗死。一般梗死在6小时后肉眼才能辨认，梗死灶呈苍白色，8～9小时后呈土黄色（图5-8）。光镜下心肌纤维早期呈凝固性坏死，如核碎裂、核消失，横纹消失肌浆为不规则颗粒状，间质水肿，少量中性粒细胞浸润（图5-9）；4天后，梗死灶外围出现充血、出血；1周后边缘区开始出现肉芽组织，2周后肉芽组织开始机化，逐渐形成瘢痕组织。 图5-9 心肌梗死早期 HE×400 心肌纤维呈凝固性坏死，间质少量中性粒细胞浸润 （5）生化改变：心肌梗死后，肌红蛋白迅速从心肌细胞逸出入血，导致血和尿中其含量升高；同时，谷-草转氨酶(SGOT)、谷-丙转氨酶（sGPT）、肌酸磷酸激酶（CPK）和乳酸脱氢酶（LDH）透过细胞膜入血，引起这些酶的血浓度升高（心肌梗死24小时后达最高值）。 （6）并发症：心肌梗死，尤其是透壁性梗死可并发下列病变，①急性心力衰竭：梗死后心肌收缩力丧失，可致急性左心或右心衰竭，是患者最常见的死亡原因，占心肌梗死的60%；②心脏破裂：是透壁性心肌梗死的严重并发症，约为心肌梗死致死病例的15％～20%，常发生于梗死后的1周内，好发部位是左心室下l/3处、室间隔和左心室乳头肌（图5-10）；破裂原因是由于坏死心肌，尤其是中性粒细胞释放大量蛋白水解酶，使梗死灶发生溶解，导致心脏破裂，破裂后血液流入心包腔造成急性心脏压塞而猝死；③心源性休克：当梗死面积>40％时，心肌收缩力极度减弱，心脏输出量显著减少，即可发生心源性休克（发病率约20%）而死亡；④心律失常：当梗死累及传导系统时，可引起心律失常（发病率约75%～95%），严重时可导致心脏骤停、猝死；⑤室壁瘤：由于梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性向外膨隆形成室壁瘤（图5-11），发病率约5％～20％，可发生在梗死的急性期，但常见于愈合期；⑥附壁血栓形成：由于梗死处心内膜粗糙，或因室壁瘤处涡流形成，进而局部形成附壁血栓，多见于左心室。 图5-10 心肌梗死并发心脏破裂（大体，箭头示） 图5-11 心肌梗死并发室壁瘤（大体，箭头示） 3. 心肌纤维化 心肌纤维化（myocardial fibrosis）是由于中、重度冠状动脉粥样硬化性狭窄引起的心肌纤维持续性和反复加重的缺血、缺氧所产生的结果，是逐渐发展为心力衰竭的慢性缺血性心脏病。肉眼观，心脏体积增大，重量增加，心腔扩张，伴有多灶性白色纤维条块，甚至透壁性瘢痕。光镜下可见广泛性、多灶性心肌纤维化，伴邻近心肌纤维萎缩。临床表现心律失常和心力衰竭。 4. 冠状动脉性猝死 冠状动脉性猝死（sudden coronary death）是指冠心病引起的出乎意料的突发性死亡。多见于40～50岁患者，男性比女性多3.9倍。冠状动脉性猝死可发生于某种诱因后，如饮酒、劳累、吸烟及运动后，患者突然昏倒，四肢抽搐，小便失禁，或突然发生呼吸困难，口吐白沫，迅速昏迷，可立即死亡或在一至数小时后死亡；但也有的在夜间睡眠中死亡。尸检常见冠状动脉粥样硬化III级或IV级，部分病例有继发性病变，如血栓形成或斑块内出血，镜下可见心肌纤维有波浪状弯曲。 第二节 高血压病 据世界卫生组织及国际高血压协会（WHO/ISH）建议（1999年），对高血压（hypertension）水平分类见表5-1。 表5-1 高血压水平分类
高血压可分为原发性高血压（primary hypertension）和继发性高血压（secondary hypertension）。继发性高血压又称症状性高血压，是继某些疾病（如慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄等）而引起的一种症状或体征，占高血压的5％～10％；原发性高血压又称高血压病，占高血压的90％～95％，是原因尚未明了的一种独立性疾病，本节主要叙述高血压病。 高血压病是以体循环动脉血压持续升高（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）为主要表现的临床综合征。我国最常见的心血管疾病之一，多见于30～40岁以后的中老年人，是以全身细小动脉硬化为病变特征的全身性疾病。多数病程漫长，症状显隐不定，不易坚持治疗。晚期出现心力衰竭、脑内出血或肾功能衰竭而致死。 一、病因和发病机制 高血压病的病因和发病机制尚未完全清楚，目前认为可能与以下因素有关。 1. 遗传因素 高血压病患者具有明显的家族集聚性，约75％的高血压病患者具有遗传素质。据统计，双亲无高血压、一方有和双亲有高血压病史的家族，其高血压患病机率分别是3%、28%和46%。目前认为高血压病是一种受多基因遗传影响，在多种后天因素的作用下，正常血压调节机制失调而导致的疾病。 2. 社会心理应激因素 长期高度精神紧张或暴怒、过度惊恐、忧伤等刺激，可导致高血压病的发生和发展。其机制是社会心理应激能使大脑皮质兴奋和抑制失调，皮质血管收缩中枢占优势，交感神经节后纤维分泌多量去甲肾上腺素，引起全身细小动脉痉挛，使外周阻力增加，血压升高。 3. 饮食因素 据统计日均摄盐量高的人群比日均摄盐量低的人群患高血压病的比例明显升高。因钠摄入过多可引起钠水潴留，使血容量增加，从而导致血压升高。因此，WHO建议每人每日摄盐量应控制在5g以下，以预防高血压病。钾摄入量与血压呈负相关，钾的摄入量减少，可促进高血压发生。 4. 其他因素 肥胖、吸烟、年龄增长和缺乏体力活动等，也是血压升高的重要危险因素。 总之，高血压病的发生是多种因素作用的结果。初期可能是在内外致病因素作用下，中枢神经系统功能发生紊乱，通过植物神经作用去甲肾上腺素分泌量增多，导致血压升高；以后因交感神经兴奋引起肾小动脉收缩，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的参与使血压越趋升高；最后由于全身细小动脉硬化，外周阻力持续增高，使血压持续在较高水平。高血压又可进一步导致中枢神经系统功能紊乱而造成恶性循环。 二、类型和病理变化 高血压病分为缓进型高血压病和急进型高血压病两种类型。 （一）缓进型高血压病 缓进型高血压病又称良性高血压病（benign hypertension），约占高血压病的95％，多见于中、老年人，病程长，进展缓慢，可达十余年或数十年。按病变的发展可分为三期： 1．功能紊乱期 为高血压病的早期阶段。由于全身细、小动脉痉挛，使血压间歇性、轻度升高，全身血管及心、肾、脑等内脏器官无器质性病变。临床上可伴有头晕、头痛，经过适当休息和治疗血压可恢复正常。 2．动脉病变期 由于血管持续痉挛，致血管硬化，外周阻力增大，血压持续升高（舒张压持续超过100mmHg），可伴轻度左心室肥大。 （1）细动脉硬化：是高血压病最主要的病变特征，表现为细动脉玻璃样变，如肾的入球动脉（图5-12）、视网膜动脉以及脾的中央动脉等玻璃样变。其发生是由于细动脉长期痉挛，使内皮细胞及基底膜受损，间隙增大，内膜通透性增强，血浆蛋白渗入到内皮下；同时，平滑肌细胞分泌细胞外基质增多，继而平滑肌细胞因缺氧发生变性、坏死，逐使细动脉壁变成红染、无结构均质的玻璃样物质，致管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞。 图5-12 细动脉硬化（大体） 图5-13 肾间质小动脉硬化 HE×200 图右上显示肾入球动脉发生了玻变 图示小动脉内膜弹性纤维增生使管腔狭窄 （2）小动脉硬化：主要累及肌型动脉如肾小叶间动脉、弓状动脉及脑动脉等。由于小动脉长期处于高压状态，除有血浆蛋白渗出外，内膜及中膜胶原纤维、弹性纤维增生，中膜平滑肌细胞不同程度增生、肥大，致血管壁增厚、管腔狭窄，称小动脉硬化（图5-13）。 （3）大动脉硬化：如主动脉及其主要分支，并发动脉粥样硬化。 3．内脏病变期 此期血压进一步升高，舒张压常持续超过110mmHg，并引起内脏器质性损害。 （1）心脏：主要表现为左心室肥大。因血压持续升高，外周阻力增大，左心室后负荷增加，久之发生左心室代偿性肥大，称为高血压性心脏病。肉眼观，心脏重量增加（常达400g以上），左心室壁增厚，可达1.5～2.0cm，乳头肌和肉柱增粗，但心腔不扩张，称为向心性肥大（图5-14）。镜下，心肌细胞变粗、变长，核大而深染。晚期肥大的心肌因供血不足收缩力降低，逐渐出现心腔扩张，称为离心性肥大，严重时可发生心力衰竭。 临床病人可有心悸，心电图显示有左心室肥大，严重者出现心力衰竭的症状和体征。 图5-14 高血压性心脏病（大体） 图示左心室壁厚达2.2cm （2）肾脏：良性高血压病患者晚期，由于肾细、小动脉硬化，肾脏因长期缺氧导致萎缩硬化。肉眼观，双侧肾脏对称性缩小，重量减轻，质地变硬，表面呈细颗粒状，切面皮质变薄，皮髓质界限模糊，肾盂和肾周围脂肪组织增多，称原发性颗粒性固缩肾（图5-15）。镜下观，肾入球小动脉玻璃样变和肌型小动脉硬化，部分肾小球因缺血发生纤维化和玻璃样变，相应肾小管因缺血而萎缩、消失；间质纤维组织增生和淋巴细胞浸润；病变相对较轻的肾小球代偿性肥大，肾小管代偿性扩张。 图5-15 原发性颗粒性固缩肾（大体） 图示肾脏变小，表面呈细小颗粒状 （3）脑：高血压时，由于脑细小动脉痉挛和硬化，患者可出现脑水肿、脑软化和脑出血等脑部病变。①脑水肿：主要是脑细小动脉痉挛、缺血，毛细血管壁通透性增加所致；临床上可出现头痛、头晕、眼花、呕吐、视力障碍等表现，严重时可发生高血压脑病，血压显著升高，剧烈头痛、呕吐、抽搐，昏迷，抢救不及时可致死亡。②脑软化：脑的细小动脉硬化和痉挛，使供血区脑组织因缺血而发生坏死，坏死组织液化形成筛网状软化灶，常多发而较小，后期坏死组织被吸收，由胶质瘢痕修复。③脑出血：是高血压病最严重往往是致命性的并发症，出血的原因主要是由于脑血管的细、小动脉硬化使血管壁变脆，当血压突然升高时引起破裂出血，亦可由于血管壁弹性下降，局部膨出形成小动脉瘤和微小动脉瘤，当血压突然升高时，致动脉瘤破裂出血；脑出血常发生于基底核、内囊，其次为大脑白质、脑桥和小脑，这是因为供应该区域的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出，而且比较细，直接受到大脑中动脉血流的冲击易导致破裂出血。；肉眼观，出血区域脑组织完全破坏，形成囊腔状，其内充满坏死脑组织和血凝块，有时，出血范围大可破入侧脑室（图5-16）。临床表现因出血部位的不同和出血量多少而异，可出现呼吸加深、大小便失禁、偏瘫，甚至突然昏迷等；出血破入侧脑室时，常导致死亡。脑出血及脑水肿，还可引起颅内高压，并发脑疝形成。 图5-16 高血压致内囊出血破入侧脑室（大体） 图示右侧内囊出血并破入侧脑室 （4）视网膜：眼底检查可见视网膜中央动脉及视网膜病变，且该病变的发展与良性高血压病的分期是一致的。早期可见血管迂曲、反光增强；视网膜中央动脉硬化时可见动静脉交叉处出现压痕；晚期出现视乳头水肿、视网膜出血，可引起视力减退。 （二）急进型高血压病 急进型高血压病又称恶性高血压病（malignant hypertension），占高血压病的5％，多见于青壮年，多为原发性，部分可继发于良性高血压病。临床起病急，血压显著升高，常超过230/130mmHg，病变进展迅速，可发生高血压脑病，较早出现肾功能衰竭。多数患者在一年内死于尿毒症、脑出血或心力衰竭。 病理变化：特征性的病变是增生性小动脉硬化和坏死性细动脉炎。增生性小动脉硬化主要发生在肾小叶间动脉和弓型动脉，表现为动脉内膜显著增厚，伴有平滑肌细胞增生、胶原纤维增多，致血管壁呈同心圆状增厚，如洋葱皮样，血管腔狭窄；坏死性细动脉炎累及内膜和中膜，管壁发生纤维素样坏死，周围有单核及中性粒细胞浸润。 缓进型高血压病和急进型高血压病的区别见表5-2。 表5-2 缓进型高血压病和急进型高血压病的区别
第三节 风湿病 风湿病（rheumatism）是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的超敏反应性疾病。病变主要累及全身结缔组织，最常侵犯心脏、关节，其次是皮下、浆膜、血管和脑。急性期称为风湿热（rheumatic fever），临床上，除心脏和关节症状外，常伴有发热、皮疹、皮下结节、小舞蹈病等症状和体征。血液检查可有血沉加快、抗链球菌溶血素“O”（简称抗链“O”）滴度升高等表现。 风湿病多始发于5～15岁，以6～9岁为发病高峰，男女患病率无差别。风湿病多发生在寒冷地区，我国东北、西北和华北地区发病率较高。本病常反复发作，急性期后可造成心脏损害，形成风湿性心瓣膜病。 一、病因和发病机制 1. 病因 风湿病的发生与A组乙型溶血性链球菌感染有关。其根据是：①发病前患者常有咽峡炎、扁桃体炎等链球菌感染的病史；②发病时多数患者血抗链“O”增高，直至目前临床仍以此项检查作为诊断的重要依据；③本病多发生于链球菌感染盛行的冬、春季节；④用抗菌素及时治疗链球菌感染可明显地减少风湿病的发生和复发。 但风湿病并非由链球菌直接感染引起，而是与链球菌感染引发的超敏反应有关，其根据是：①风湿病不在链球菌感染当时，而常在链球菌感染后2～3周发病；②患者的血液或病灶中找不到链球菌；③风湿病不是化脓性炎症，其典型病变是变态反应性炎常有的纤维素样坏死；④风湿病是急性炎症，但病灶内浸润的炎细胞主要是淋巴细胞。 潮湿、受寒等因素可参与诱发本病。 2. 发病机制 风湿病的发病机制仍不十分清楚，目前多数倾向于抗原抗体交叉反应学说。即链球菌细胞壁的C抗原（糖蛋白）引起的抗体与结缔组织的糖蛋白产生交叉反应，M抗原（菌体蛋白）引起的抗体与心肌及血管平滑肌细胞产生交叉反应，抗原抗体复合物激活补体产生活性物质，引发变态反应性病理损害。 二、基本病理变化 根据病变发展过程风湿病大致可分为三期： 1．变质渗出期 是风湿病的早期改变。在心脏、浆膜、关节、皮肤等病变部位的结缔组织基质发生粘液样变性和胶原纤维的纤维素样坏死，同时伴有充血、浆液和纤维素渗出，以及少量淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润。此期病变可持续1个月。 2．增生期（肉芽肿期） 此期病变特点是在变质渗出的基础上，形成具有特征性的肉芽肿性病变，称为风湿小体或阿少夫小体(Aschoff body)。 镜下，风湿小体主要分布于心肌间质（小动脉旁多见）、心内膜下和皮下结缔组织。其中央是纤维素样坏死，周围出现成团的风湿细胞（Aschoff cell）和纤维母细胞，还伴有多少不等的淋巴细胞、浆细胞等。风湿细胞是由增生的巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质转变而来。风湿细胞体积大，呈圆形或多边形，胞质丰富，略嗜碱性，核大，圆形或椭圆形，核膜清晰，染色质集中于中央并呈细丝状向核膜放散，横切面似枭眼状，故又称枭眼细胞；核的纵切面呈毛虫状；风湿细胞大多数为单核，少数为双核或多核（图5-17）。此期约持续2～3个月。 图5-17 风湿性心肌炎 HE×400 图示心肌间质内的风湿小体 3．纤维化期（愈合期） 此期风湿小体中的纤维素样坏死逐渐被溶解吸收，风湿细胞转变为纤维母细胞，纤维母细胞产生胶原纤维并转化为纤维细胞，原来的风湿小体逐渐纤维化，最后形成梭形小瘢痕。此期约持续2～3个月。 上述整个病程约4～6个月。由于风湿病常有反复急性发作，故受累的器官和组织中常可见到病变新旧并存。病变反复发展，瘢痕不断形成，可导致受累器官的功能障碍。 三、风湿病的各器官病变 （一）风湿性心脏病 风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD）包括急性期的风湿性心脏炎和静止期的慢性风湿性心脏病。风湿性心脏炎包括风湿性心内膜炎、风湿性心肌炎和风湿性心外膜炎。 1．风湿性心内膜炎 风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis）主要侵犯心瓣膜，其中以二尖瓣受累最常见，其次是二尖瓣和主动脉瓣同时受累，三尖瓣和肺动脉瓣极少受累。 肉眼观，在急性期，受累瓣膜肿胀、增厚，瓣膜上可见疣状赘生物（vegetation），赘生物大小如粟粒（l～3mm），灰白色半透明状，数量多，沿瓣膜闭锁缘单行排列，与瓣膜紧密粘连，不易脱落（图5-18）；镜下，赘生物是由血小板和纤维素构成的白色血栓，基底部可见粘液样变性、纤维素样坏死及少量炎细胞浸润（图5-19）。白色血栓的形成，是由于瓣膜闭锁缘处的内皮细胞，不断受血流的冲击、瓣膜开闭的摩擦以及炎症的影响，易损伤脱落，其下胶原纤维暴露，血小板沉积、聚集，进而形成血栓。 病变后期，赘生物被机化。由于病变反复发作，导致瓣膜增厚、变硬、卷曲、短缩、瓣叶之间互相粘连，腱索增粗、短缩，最后形成慢性风湿性心瓣膜病。 图5-18 风湿性心内膜炎（大体） 图5-19 风湿性心内膜炎 HE×400 图示二尖瓣闭锁缘单行排列之赘生物 右侧为一白色血栓 2．风湿性心肌炎 风湿性心肌炎（rheumatic myocarditis）的病变特征是在心肌间质，特别是小动脉旁, 形成风湿小体。风湿小体大小不一，呈灶状分布，多见于室间隔、左心室、左心房及左心耳等处。病变后期，风湿小体纤维化，形成小瘢痕。发生在儿童者，常表现弥漫性间质性心肌炎，心肌间质明显水肿，有较多淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，心肌细胞水肿及脂肪变性，临床表现为心动过速、第一心音低钝、早搏及房室传导阻滞，甚至出现急性心力衰竭。 3．风湿性心外膜炎 风湿性心外膜炎（rheumatic pericarditis）主要累及心外膜（心包脏层），呈浆液性或纤维素性炎症。心包浆液性炎时，形成心包积液；当渗出以纤维素为主时，覆盖于心外膜表面的纤维素可因心脏的不停搏动和牵拉而形成绒毛状，称为绒毛心。后期，各种渗出物均可逐渐被吸收，仅少数患者因渗出的大量纤维素不能完全溶解吸收而发生机化，致心包脏、壁层互相粘连，形成缩窄性心包炎。 纤维素性心外膜炎，患者心前区疼痛，听诊有心包摩擦音。患者有心包积液时，听诊心音遥远。 （二）风湿性关节炎 约75％的风湿病患者可出现风湿性关节炎（rheumatic arthritis）。最常侵犯膝、踝、肩、腕、肘等大关节，炎症呈游走性、反复发作性。病变主要是关节滑膜的浆液性炎症，滑膜充血水肿，关节腔内有浆液及少量纤维素渗出。故临床上患者出现大关节游走性疼痛，伴受累关节红、肿及活动受限。急性期后，渗出物易被完全吸收，一般不留后遗症。 （三）皮肤病变 急性风湿病时，皮肤出现环形红斑（erythema annullare）和皮下结节（subcutaneous nodules），临床具有诊断意义。 1. 环形红斑 多见于儿童的躯干和四肢皮肤，为淡红色环状红晕，直径约3 cm，中央皮肤色泽正常。光镜下红斑处真皮浅层血管充血，血管周围组织水肿及淋巴细胞、巨噬细胞浸润。病变常在l～2天消退。 2. 皮下结节 为增生性病变。多见于肘、腕、膝、踝关节附近的伸侧面皮下，直径0.5～2cm，呈圆形或椭圆形，质地较硬，可活动，无压痛。光镜下结节中心为纤维素样坏死，周围是增生的风湿细胞和纤维母细胞围绕呈栅栏状排列，伴有淋巴细胞浸润。 （四）风湿性脑病 多见于5～12岁儿童，女孩较多。主要累及大脑皮质、基底节、丘脑及小脑皮质。主要病变为脑的风湿性动脉炎和皮质下脑炎。风湿性动脉炎表现为血管壁的纤维素样坏死；皮质下脑炎表现为神经细胞变性及胶质细胞增生等。当锥体外系受累时，患儿出现面肌和肢体的不自主运动，称为小舞蹈症。 第四节 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是由病原微生物直接侵袭心内膜而引起的化脓性炎症。感染的病原微生物主要是细菌，故又常称为细菌性心内膜炎。根据病原微生物毒力大小和病程长短，通常分为急性和亚急性感染性心内膜炎两种。 一、急性感染性心内膜炎 急性感染性心内膜炎（acute infective endocarditis）主要是由于致病力强的化脓菌引起，其中大多数是金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌、肺炎链球菌等。通常病原体在机体局部引起化脓性炎症（如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等），当机体抵抗力降低时，细菌入血并侵犯心内膜。常侵犯正常的心瓣膜，以二尖瓣和主动脉瓣多见。肉眼观，瓣膜上形成灰黄色、较大而质地松脆的赘生物（图5-19），易脱落形成带有细菌的栓子，引起远处器官的败血性梗死，严重者发生瓣膜破裂、穿孔或腱索断裂，引起急性心瓣膜功能不全或猝死。 本病起病急，病情严重，病程短，虽经治疗，多数患者于数日或数周内死亡。 图5-19 急性细菌性心内膜炎（大体） 主动脉瓣上有灰黄色、较大而质地松脆的赘生物 二、亚急性感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎（subacute infective endocarditis），又称亚急性细菌性心内膜炎（subacute bacterial endocarditis，SBE），病程在6周以上，可迁延数月乃至1～2年。 （一）病因和发病机制 主要由毒力较弱的草绿色链球菌所引起，其次是肠球菌、表皮葡萄球菌。病原体可经某感染灶（扁桃体炎、牙周炎、咽喉炎、骨髓炎等）入血，形成菌血症并侵犯瓣膜；也可因拔牙、扁桃体摘除、前列腺摘除、心脏手术等医源性操作所致。常发生在原有病变的瓣膜上，尤其是风湿性心瓣膜病，还可发生于先天性心脏病、行修补术后的瓣膜，以二尖瓣和主动脉瓣多见。 （二）病理变化 肉眼观，在原有病变的基础上，病变瓣膜增厚、变形，表面有赘生物形成。赘生物大小不一，单个或多个，呈息肉状或鸡冠状，灰黄色或灰绿色，干燥质脆，易脱落成为栓子，引起栓塞。病变严重者，瓣膜可发生溃疡，甚至穿孔和腱索断裂。镜下，赘生物由血小板、纤维素、坏死组织、中性粒细胞组成，其深部有细菌团。 （三）临床病理联系 1. 瓣膜损害 瓣膜病变可导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全，严重者可出现心力衰竭。 2. 动脉栓塞 瓣膜赘生物脱落形成栓子，引起动脉栓塞和血管炎。栓塞最多见于脑，其次为肾、脾等，由于栓子常来自赘生物浅层，不含菌或仅含极少的细菌，且细菌毒力弱，常为无菌性梗死。 3. 超敏反应 因毒素及病原菌长期释放抗原导致免疫复合物的作用，微小血管壁受损，引起漏出性出血，临床表现于指、趾末节腹面、足底或大、小鱼际处皮肤出现紫红色、微隆起、有压痛的小结节，称欧氏小结（Osler nodule）。 4. 败血症 细菌和毒素的持续作用，致病人有长期发热、脾脏肿大、白细胞增多、皮肤、粘膜和眼底小出血点、贫血等表现。血培养阳性是诊断本病的重要依据。 亚急性感染性心内膜炎应与风湿性心内膜炎予以区别（见表5-3）。 表5-3 风湿性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎的区别
第五节 心瓣膜病 心瓣膜病（valvular vitium of the heart）是指心瓣膜先天性发育异常或后天性疾病所造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。瓣膜口狭窄是指瓣膜开放时不能充分张开，导致瓣膜口缩小、血流通过障碍，常由于相邻增厚的瓣膜互相粘连引起；瓣膜关闭不全是指心瓣膜关闭时瓣膜口不能完全闭合，使部分血液发生返流，常由瓣膜卷曲、缩短、或破裂、穿孔等引起。瓣膜狭窄和关闭不全可单独存在，亦可同时存在；病变可仅累及一个瓣膜，也可两个以上瓣膜同时或先后受累，称为联合瓣膜病。瓣膜病常引起心功能不全，最后导致全身血液循环障碍，是常见的慢性心脏病之一。 引起心瓣膜病的疾病较多，但绝大多数是风湿性心内膜炎和感染性心内膜炎的结局，动脉粥样硬化、梅毒性主动脉炎可引起主动脉瓣膜病，少数由于瓣膜钙化或先天性发育异常所致。 一、二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄（mitral stenosis）多由风湿性心内膜炎反复发作所致，少数由感染性心内膜炎引起。正常成人二尖瓣口径为5cm2，可通过两个手指，瓣膜口狭窄时可缩小到1～2 cm2，严重时可达0.5 cm2。病变早期瓣膜轻度增厚，呈隔膜状；后期瓣叶增厚、硬化、瓣叶间严重粘连，腱索缩短，使瓣膜呈“鱼口状”（图5-20）。 图5-20 二尖瓣狭窄（大体） 二尖瓣呈“鱼口状”狭窄 血液动力学及心脏变化：早期由于二尖瓣口狭窄，心脏舒张期从左心房流入左心室的血流受阻，致使舒张末期仍有部分血液滞留于左心房，加上肺静脉来的血液，使左心房的容量负荷增大，逐渐导致左心房代偿性肥大，以维持相对正常的血液循环；以后左心房功能代偿失调，肺静脉血液回流受阻，引起慢性肺淤血；由于肺静脉压升高和肺淤血，可通过神经反射引起肺小动脉痉挛，使肺动脉压升高；长期肺动脉高压，可导致右心室代偿性肥大，继而失代偿，右心室扩张，出现三尖瓣相对关闭不全，最终引起右心房及体循环静脉淤血。 临床检查，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音；X线显示左心房增大，呈倒置的“梨形心”。由于肺淤血水肿，患者出现呼吸困难、发绀、咳嗽和咳出带血的泡沫状痰等左心衰竭症状。当右心衰竭时，出现颈静脉怒胀、肝脾肿大、下肢水肿等体循环淤血的表现。 二、二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency）是指二尖瓣膜增厚、变硬、弹性减弱、瓣膜卷曲缩短等，引起二尖瓣环扩张致二尖瓣口关闭不全，常与二尖瓣狭窄合并发生。多为风湿性心内膜炎和亚急性细菌性心内膜炎等引起。 二尖瓣关闭不全时，心脏收缩期左心室部分血液返流到左心房内，加上接纳肺静脉的血液，左心房血容量较正常增多，久之出现左心房代偿性肥大；舒张期大量血液涌入左心室，导致左心室容量负荷增加，继而左心室代偿性肥大；以后发生左心代偿失调（左心衰竭），从而依次出现肺淤血、肺动脉高压、右心室代偿性肥大，最后导致右心衰竭和全身体循环淤血。 临床上，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。X线显示左心房、左心室均肥大，呈“球形心”。 三、主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄（aortic stenosis）主要由风湿性主动脉炎引起，常与风湿性二尖瓣病变合并发生。 由于主动脉瓣狭窄，左心室收缩期排血受阻，发生左心室代偿性肥大，以室壁增厚为主，称向心性肥大；后期左心室功能代偿失调，依次出现左心衰竭、肺淤血、肺动脉高压、右心室肥大、右心衰竭和体循环淤血。临床患者出现心绞痛、脉压减小等供血不足症状，主动脉瓣听诊区可闻收缩期吹风样杂音。X线显示心脏呈“靴形心”。 四、主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全（aortic insufficiency）主要由风湿性主动脉炎引起，亦可由感染性心内膜炎、主动脉粥样硬化、梅毒性主动脉炎引起。 由于主动脉关闭不全，在舒张期主动脉部分血液返流至左心室，使左心室血容量增加，发生左心室代偿性肥大；久而久之，相继发生左心衰竭、肺淤血、肺动脉高压、右心室肥大、和右心衰竭。临床患者可出现脉压增大和周围血管体征，如颈动脉搏动、水冲脉、股动脉枪击音等。主动脉瓣听诊区可闻及舒张期吹风样杂音。 【思考题】 1.风湿病是怎样发生的？最常侵犯哪些器官和组织？ 2.试述风湿性心脏病的病变及后果？ 3.缓进型高血压病分哪几期？各期有何特点？ 4.高血压与动脉粥样硬化有何关系？ 5.比较高血压病与冠心病 6.二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全是如何产生的？可引起哪些局部性和全身性后果？ |
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