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五苓散方剂应用 皮肤紧致剂

2011-10-30  图书 馆员

五苓散方剂应用

脚多汗症

  口服五苓散,每次9克,每日3次,用温开水冲服。同时用五苓散水外搽患处,每日早、晚各1次。一般用药3-5天内治愈。

小儿遗尿症
  口服五苓散,每次9克,每日3次,用温开水送服,5天为1个疗程。

顽固性头痛
  口服五苓散,每次9克,每日3次,用温开水送服,5天为1个疗程。适用于阳虚水饮内停之症,热盛者不宜使用。

    前列腺炎
  口服五苓散,每次9克,每日3次,用温开水送服。10天为1个疗程,服至症状消失时止。

痰饮
  寒热咳喘,痰多稀白,胸胁胀满,面目下肢浮肿,目眩,心悸,舌苔白滑,脉弦滑,重按无力。用五苓散(汤)加半夏6克,陈皮、甘草各5克,大枣5枚,水煎服。咳喘大减,咯痰不爽者,加杏仁10克。

尿潴留
  膀胱区胀痛,触痛明显,表情痛苦,小腹胀满,小便涓滴不出,舌红,苔薄润,脉沉紧。用五苓散(汤)加乌药、酒制大黄、地龙各10克,水煎服。重用泽泻、猪苓、茯苓各20克。

    水肿
  浮肿,小便不利,腹胀,纳呆,便溏,舌淡,苔白滑,脉濡缓。尿常规有肾炎改变。用五苓散(汤)加苍术10克、厚朴5克、生姜2片、大枣5枚。水煎服

腹胀 
      腹胀是临床上常见的一个证状。其发病原因很多,治疗方法丰富多端。五苓散治疗范围仅限于气化失常,水湿停滞,或者是由于脾失健运之功,使气 机不畅,或是湿浊不化,留滞于中焦所引起的腹部胀满。凡此类型腹胀,一般临床表现为:腹部胀满,肠鸣矢气,午后尤甚,食欲不振,食后胀满更甚,厌饮水,小 便短少,或大便稀溏,身重乏力,天阴下雨尤甚,或下肢有轻微浮肿,脉沉,舌胖,苔腻等。

背寒冷
孙会文医案:孙某某,男,55岁。近一年来,患者背部有手掌之大发冷处,即使穿棉背心也觉寒风袭入。某医投于当归生姜羊肉汤乏效,延余诊治。脉弦滑,苔白湿润,辨证为“饮留心下”,选方五苓散治疗。患者服药15剂,背冷得良,随访一年安好

按语:心之腑在背,饮留心而不去,阻碍阳气布散,致使背部寒冷。“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大”,《金匮》一语点明此案之病因。而饮为阴邪,遇寒则聚,得温始行。五苓散有温阳化饮之力,使心下留饮去而背冷除。

五苓散功用 赵锡武
论五苓散功用

《伤寒论辨霍乱病脉证并治法》日:“霍乱头痛发热身疼痛,热多饮水者,五苓散主之。寒多不用水者,理中丸主之。”是以欲慎水与不用水以别寒热而定二方之取舍,其用义则尚易知,而《伤寒论>所论之霍乱是否与现代之霍乱相同?然其吐泻伤津则同,而五苓散如为利水之专剂则吐泻既已伤津,何能再用利水之剂,以重伤其津?以此可以证明五苓非纯为利水之剂,而是恢复脾胃正常之功能。仲景云: “阴阳自和必自愈”,以此可知“阴阳不和必不愈”。

〈内经〉以阳明为市,太阴为使,是说脾主输运而为胃行其津液。 (素问?太阴阳明论,云: “脾病而四肢不用何也?歧伯日;四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉.”以上说明人之饥漏)虽表现于口腹,而饥渴实由于周身组织需要补充营养。然饮食虽由口入腹,,但不能直接至于诸经,必须经过胃之腐熟,脾之机能失常,则则胃不能将饮入之水,输脾归肺注脉而致运化失常。五苓散为中焦淡渗健脾之剂,能恢复脾之功能,使脾阳振则吐泻止而小便始利。非小便利而吐泻方止。多饮暖水)是补充失去之体液,以涤血中之余邪。五苓散加人参名春泽汤,盖取古诗: “春水满四溢”之义。正如(素问?经脉别论'所云: “饮入于胃,游溢精气气上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行”。以上是言正常之生理,以此可以说明当生理功能恢复正常时,则使失去之体液得以补充,有害之水邪得以排除可证五苓散之作用在于恢复上述功能。

  前人以五苓散能利水,遂认为五苓散为利水之专剂而未能知五苓散之全能。五苓散证之“渴”与“小便不利”。是因不能水精四布则渴欲饮水,不能下输膀胱,膀胱无水则小便何由而利'渴与小便不利皆非膀胱蓄水所致,而五苓散亦非专于利水,五苓散能以有用之之水代谢有害之水有人误以水入则吐之水逆证认为是胸中蓄水,其实是胃中蓄水方能水入则吐。如为胸中蓄水不但不能水入则吐,而亦非五苓散所能治。五菩散主治水逆证,-?即水人即吐之病,但不能洽胸中之留饮,悬饮、支饮。所以应明确认清。古人所称水逆为胸中蓄水,乃胸胃名称之误。 <血证论)曰:水邪不去则水阴亦不能生,故五苓散去水邪而即能散津止渴,并能发汗退热,以水邪去则水阴布故也。然水阴不滋,则水邪亦不能去,故小柴胡通达津液而即能下调水道”.小柴胡者今多以其为和解之剂,但古时《本草经》载明,柴胡药效为推陈致新,能行行肠胃中结气。故有通达津液,下调水道之功。水阴滋,水邪去,是并行而不悖,而非有孰先孰后之分。五苓散之用白术重在健脾脾,陴健则水去而津不伤,脾虚则水去而津伤,因脾虚不能输精于肺,则水精不能四布,故揭。若不能下输膀胱则小便不利。若直驱膀胱,则小便自利,大便反硬,桂枝附子汤,条后自注云:“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”,可证,以此可知五苓散不但利水止渴而对小便频数者亦能止,曾治一患者范x x小便一日七八次服五苓散后减为一日三次。

  呕吐后渴是伤津液,故渴急予饮水已足以止渴,何以再用苓术。而苓术究是生水还是利水?正如柯韵伯所云: “本方治汗后表里俱热,燥渴烦躁不眠等证,全同白虎。所异者,在表热末解及水逆与饮水多之变症耳。若谓此方是利水而设,不识仲景之旨矣,若谓用此以生津液则非渗拽之味所长也”。饮人之水是有形之札而止渴者是无形之水,无形之水是由有形之水运化而来,苓术非止渴药,而五苓散用苓术而能止渴者是恢复脾肺运化之功能所致。

  五苓散是健运中焦,促进脾之吸收,肺之布散,化有形之水为无形之札补充体液中因吐泻而消失之札排除经过吐泻后所残留之废水,既非专于利水,亦非专于止渴,但其功用既能利水亦能止渴。

《名老中医学术经验整理与继承》

用五苓散经验

在临床运用五苓散时强调要详析五苓散之病机,要求我们学习《伤寒论》要深入领会原文之要旨。认为五苓散证的病机在于“气不化水”。气化失司,水津不布,故见口渴;水液潴滞,则见小便不利;同样气化失司,水不化气,也可表现为尿多之证。因此,掌握了五苓散之病机为“气不化水”,在临床上便可灵活运用,治疗各种疾病

常可见到小儿或老年之尿意频频、多尿之患者。小儿多先天不足,膀胱气化不利,水不化气而表现为多尿;老年人则往往气血阴阳俱虚,气虚则膀胱气化不利,出现尿意频频,甚至不能自控而遗尿此类病人若从肾虚论治,运用补肾涩尿之法,效果常不甚佳。因为老年人之尿多(尤其夜尿多)甚至遗尿不仅仅因为肾虚,而气虚所致膀胱气化功能失司则是其直接原因。因此,其治疗应温肾化气,稍佐固摄以纳肾,老师常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等获得满意疗效

遗尿症之患者以青少年较为多见,往往仅有遗尿一症,白日无所苦,看似常人,辨证比较困难。有人从肾虚论治,认为肾主水液,或用收涩之品,但往往效果不佳年老体弱之人,说肾虚尚有道理,但年轻体壮之人,面色红润,体质甚佳,讲其肾虚于理不通,青少年之遗尿的病机为“气不化水”,膀胱气化功能减弱,而于夜间自遗。治疗取五苓散加减,以助气化,约膀胱,俾气化行,阳气通,中土健,则遗尿自止患者遗尿1个月余,家人每于夜间叫醒其排尿,仍时有遗尿,甚为所苦。问诊得知其口不干,不怕冷,小腹不胀,纳食睡眠如常。观其发育良好,体形稍胖,智力正常,小便常规亦正常,舌淡红、苔薄白而润,脉缓而有力。遂与五苓散加减:桂枝10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,石菖蒲10g,远志6g。本方用五苓散加石菖蒲、远志两味,取其温通心阳、宁心开窍之功。服5剂后患者遂告曰,近5日没有遗尿,又服5剂后改为间日1剂,共服20剂,至今未再遗尿

癃闭证,若只从活血化瘀施治,用诸如穿山甲、王不留行等类药物,于本病并无稗益,因为老年性前列腺肥大既是病理变化,也是生理的必然,岂能用活血攻破药根治,这也是不符合临床事实的,但从膀胱气化不利,肾虚不能布化来认识小便淋沥不通,是有道理的,因为老年肾衰,气化功能失常,开合失司而小便不利西医手术是根本治疗办法,但用中药也不失为有效之举,因其有增生之实体,故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀,以渐消增生之实体。男,75岁,以夜尿频(7~8次/夜),点滴而下,前来就诊。B超显示:前列腺肥大伴有慢性炎症。问诊得知小腹有时胀痛,小便点滴,大便1~2天一次,质软,舌淡红、有齿痕,苔白,脉微弦。给予五苓散加减:桂枝10g,茯苓10g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,台乌10g,香附10g,牛膝15g。3剂后,小腹胀痛明显减轻,小便能自行排出,尿量增加。

女,60岁,自51岁绝经后汗出增多,按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年,未能根治。1999年国庆节前后加重,每天换10多次衣服,自觉恶寒、肢冷,背恶寒尤甚,须穿羽绒衣,盖大棉被,面色(白光)白,四肢清冷而肿胀,大便稀软,小便量减少,口淡,舌胖有齿痕,夜卧难安,脉缓而弱。拟方五苓散加味:白术10g,茯苓20g,猪苓10g,泽泻10g,桂枝10g,生黄芪15g,防风10g。水煎温服,日1剂。小便明显增多,一夜尿5次,汗随尿止,次日感觉全身舒适,肌肤清爽,5剂后,汗出基本停止,全身肿胀感明显减轻,面色较红润,大便成形,守方共服25剂,汗出身暖,精神倍增,临床痊愈。多年痼疾得以治愈。

从气数图看五苓散证治
        常言道“无规矩不成方圆”,先秦时期《内经》的作者们开篇就言“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数”。河洛八卦阴阳术数之理不明,望闻问切四诊之术不精,则欲求医道之神通难矣。古圣人垂五音相体之法,流传至今,世莫能用,上工心知其意而口不能言,中工口诵其辞而心迷厥旨,下工不晓五声在人各具一体,闻声诊病之术知之者鲜矣。而古中医学的最显著特色就是阴阳术数共论,方与术结合,先推理后归纳,术是推理,方是归纳,术是规矩,方是方圆,有方无术的半部《伤寒论》尽管已传世一千多年,但终因不得仲景之术,历代注家俱不得其旨,盲人摸象,百家争鸣,难于一贯,故钱潢曾在《伤寒溯源集》中感慨的说:“仲景之旨晦而不彰者久矣”。伤寒论研究史上的难点之一五苓散证的“太阳膀胱蓄水”之说就是不得仲景之旨而形成的错误提法,至今影响医坛,甚至写入教材中,殆误后人。
  五苓散之证治首见于《伤寒论》湿病脉证并治篇中,云:“湿气在内,与脾相搏,发为中满,胃寒相将,变为泄泻,中满宜白术茯苓厚朴汤,泄泻宜理中汤,若上干肺,发为肺寒,宜小青龙汤,下移肾发为淋漓,宜五苓散”。众所周知,六淫湿邪为病,邪随体化,首犯太阴2/7,太阴虚寒中满,宜用白术茯苓厚朴汤,太阴虚寒泄泻宜用理中汤,是其正治之法,若外感湿邪犯太阴,上干于肺,发为肺寒,则宜用小青龙汤,小青龙汤之治在太阴2/7故也,若太阴2/7湿邪下移肾,即由太阴2/7下移阳明1/6,湿邪犯肾,肾合膀胱,膀胱气化不通,发为淋漓,此时则宜用五苓散,通阳化气,健脾燥湿,膀胱气化行则水道得通,淋漓之病除矣。由此可知,此条之五苓散证治在2/7太阴和1/6阳明之间,何曾有“太阳膀胱蓄水”一说,注家之非不言而明。
  五苓散之证治二见于《伤寒论》太阳病篇中,云:“太阳病3/8,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水,少少与之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之”。寒伤太阳3/8与腑热相争为病,本宜用桂枝汤微发其汗,以驱邪外出,但汗不得法,致令大汗出,汗多亡阳,亡津液,导致胃中干,胃不和则卧不安,故烦躁不得眠也,胃津竭则欲得水以自救,此时病家宜少少与之,令胃气和则愈。若脉浮,浮主表,知太阳3/8之邪未解,而寒邪入里化热与太阴2/7湿邪相合,湿热移肾下传阳明1/6,肾合膀胱,膀胱之开合肾主之,肾气寒则膀胱亦寒,肾气热则膀胱亦热,今太阴2/7湿热之邪移入阳明1/6肾中,肾热而膀胱亦热,且膀胱之性是寒遗热闭,故小便不利。微热消渴者,是阳明1/6虚热故也。此时宜用五苓散利其小便,使湿热之邪从小便而出则病解。以病测药,则五苓散中之桂枝应是肉桂,由于历代传抄之误而致此,何以见此。桂枝和肉桂虽同本,但药用部分不同,药性有别,桂枝是肉桂树的嫩枝,而肉桂是桂皮,肉桂性热而偏入下焦,为温肾阳,助命火之要药,桂枝性温而偏于上行,能解表散寒,旁走四肢。五苓散之治在三焦,而以中下焦为主,尤其主下焦,肉桂专入下焦是其所长,所以五苓散中桂枝应为肉桂才符合临床,此千古传抄之误除傅青主独具慧眼外,无人道及,今笔之于此,学者宜深思之,才能明白五苓散之证治。今小便不利是肾气不行,借肉桂之性专入肾中以补命门之火,引甘淡渗湿之猪苓泽泻利水之药,俱入肾中,又有白术茯苓健脾燥湿之药,同群共济,脾肾之气健,肾气得通,则膀胱水道畅通无阻,诸证自愈。古人名方大有深意,为何称五苓散,以数定象,五者,脾也。脾为胃行其津液,脾气健则肾气亦健,脾肾之气行则饮食入胃而化津液,输布全身,何病不愈。此条之五苓散证治也在太阴2/7和阳明1/6之间,何曾有“太阳膀胱蓄水”之说。
五苓散之证治三见于“太阳病3/8,发汗已,脉浮弦,烦渴者,五苓散主之”。正常情况下,太阳病3/8发汗后则脉静身凉而病愈,今发汗后脉仍浮弦,知病还不除,浮为风为表,弦为寒,太阳3/8风寒之邪未除必然入里化热,与太阴2/7湿邪相合,而成湿热之患,胃中津液不足,兼有湿热,故尔烦渴思饮,但还未到“大烦渴不解,脉洪大”,饮不解渴,随饮随消的阳明1/6消渴之人参白虎汤证的程度,此时宜用五苓散在引湿热之邪从小便而出的同时兼生津液,以供太阴2/7胃肺之所需,故知五苓散有多向调节之功能,不专通三焦利水道,通中有生,利水而不伤津,此先圣制方之巧,有不可思议之妙,非浅学能窥其项背,五苓散的临床应用范围很广,但对于此条,历代注家俱不得其旨,所以伤寒大家钱潢在解释此条时说“此条义理深微,最不易解,若以常法论之,则脉之浮数,当云浮则为风,数则为热,似与上文脉浮而数,可发汗用麻黄汤之同类矣。以证之烦渴论之,则烦为热邪在里,渴则胃中热烦,又当与白虎加人参汤证相类矣。而长沙以五苓散主之,似乎以热治热,其义令人不解,所以历代注家俱不得其旨”。不得其旨者何止此条,传书不传诀,传诀不传书,秘笈自珍,师徒授受,父子单传,传男不传女,是古人之通病,风俗使然,仲景虽为医圣,岂能脱俗,不得已而为之,反观诸多五术绝技,都是如此,岂止有方无术的半部《伤寒论》而已。此条之五苓散证治尚在太阴2/7和阳明1/6之间,何曾有“太阳膀胱蓄水”之说。
五苓散之证治四见于“伤寒4/8,汗出而渴,小便不利者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之”。本条是仲景专为女子病伤寒而设的方法论之一,其传变路线是4/8    5/9    6/1  7/2......,传经伤寒4/8,按日计传,传变极速,汗出而渴者,证在阳明6/1,何故?太阳4/8之寒邪入里化热,与阳明6/1虚热相合,肾火有余而肾水不足,水不养火,虚火浮游,故有此虚渴之证,《内经》阴阳别论篇云“二阳结谓之消”。二阳者,阳明6/1也,消者,随渴随饮,饮不解渴,此渴虽甚,但还未到人参白虎汤证之消渴程度,故用五苓散而解之。小便不利者,阳明6/1虚热之邪入肾,肾热而膀胱亦热,膀胱之性寒遗热闭,故小便不利。《内经》阴阳别论篇又云“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月”。二阳者,阳明6/1也,心脾者,少阴5/9也,二阳之病,由心脾传来,用气数图表示,即5/9    6/1,不得隐曲者,小便癃闭不利也,女子不月者,月经不通,经水不调也。此时只能用五苓散通三焦利水道,生津液,更在妙用肉桂引火归源,导热下行,从小便而出,热去则汗出口渴小便不利之证悉除。若仅有汗出,小便不利而不渴者,则知邪尚在少阴5/9之中,而未传入阳明6/1,故仅用茯苓甘草汤以治少阴5/9即可,因此汤与桂枝甘草汤,苓桂术甘汤等类方一样,治在少阴5/9,桂枝甘草二味温通心脾之阳,茯苓健脾燥湿,生姜助胃以生津液,心脾上中二焦之气得通,则津液输泄正常,汗出小便不利之证自愈。由此可知,茯苓甘草汤也是治水的重要方剂。综观诸家对此条的注释,少有深得仲景之旨者,伤寒大家徐灵胎云“此方之义,从未有能诠释者,盖汗出之后而渴不止,与五苓人所易知也,乃汗出之后并无渴证,又未指明别有何证,忽无端而与茯苓甘草汤,此意何居”?徐氏的困惑和诸家对众多条文的随文顺释,不得其旨,都是有方无术的半部《伤寒论》造成的。百家有百家之伤寒,而非仲景之伤寒,学者抱残守缺,罕通著者之意,道之不传也久矣。此条五苓散之证治,也在阳明6/1和即将下传的太阴7/2之间,对照气数图,观其传变路线,心中有数就可以明白仲景的临证思路和立方之旨,何曾有“太阳膀胱蓄水”之说。
五苓散之证治五见于“(太阳)中风3/8发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”。太阳3/8中风发热,一般情况下,六日经尽而解,今六七日仍不解而烦,知邪仍在太阳3/8表和太阴2/7里之间,即“有表里证”,因为太阴2/7有热,故渴欲饮水,但水入则吐者,是因胃中原有湿邪,湿邪下移肾,入阳明1/6之中,与阳明1/6之虚热相合,肾合膀胱,肾热而膀胱亦热,膀胱之性是寒遗热闭,膀胱热则小便闭结,关门不开,内经云“胃为肾之关”,下关不开,则上关不能受,胃气上逆,故虽渴欲饮水,但饮水则吐,不受纳而外出,仲景称之为水逆,此时宜用泄净腑之法,用五苓散温肾利水,通利小便,导邪下行,使胃中湿热之邪,从水道而出,则上下得通而病愈。道医傅青主先生云“胃为水谷之海,为五脏六腑之大源也,凡水入于胃,胃只能容水而不能行水,所恃者脾之散水以行于肺,肺之通水,以入于膀胱,肾之化水以达于小肠,因脾虚则不能散胃之水精于肺,肺虚则不能通胃之水送于膀胱,肾虚则不能司胃之关门,使其输泄”。青主所论极是,五苓散之功,正合肺脾肾三脏而治之,温养三焦,通调水道,故其效若神。此条五苓散之证治,也在太阴2/7和阳明1/6之间,何曾有“太阳膀胱蓄水”之说。
五苓散之证治六见于“太阳病3/8,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气燥烦,心中懊侬,阳气内陷,心下因坚,则为结胸,大陷胸汤主之,若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄,五苓散主之”。太阳病3/8,脉浮而动数,浮则为风,证在太阳3/8之表,动数则为热痛,证在太阴2/7和阳明1/6之里,此表里俱病之证也。头痛发热而反恶寒者,表邪未除也,微盗汗出者,阳明1/6虚热故也,凡遇此表里俱病,本宜先解表后清里,则治不为逆,反此则变证百出,但医者临证不辨病证之所在,不知正确之治法,而误用下法,故仲景云“病发于阳3/8反下之,热入于里,因作结胸”。此时导致表邪内陷热入于里,变证蜂起。胃能消谷而不能化水,所恃者脾之散水以行于肺,肺之通水,以入于膀胱,肾之化水以达于小肠,今因误用下法,而伤损胃脾肺之气,使胃中水谷不化而停滞,且胃弱肾虚又生痰涎,邪陷入里之热与水湿痰涎食等有形之物互结,而成上湿下燥热实之证,隔内拒痛,短气燥烦,心下因坚等诸证并作,阳气内陷者,胃气即阳气,心中懊侬者,欲痛不痛之状也,对于此种症状,仲景称之为结胸,此时只能用大陷胸汤之攻剂,以驱逐之,内有芒硝之软坚散结,甘遂之泄热逐水去湿,大黄之推陈致新,三药相伍,同群共济,泻热逐水之力猛,且甘遂有毒,故须中病即止,不可过量,故仲景有“得快利,止后服”之淳淳告戒。凡遇结胸之病,用大陷胸汤固佳,但不若用傅青主之化结汤平稳,天花粉15克    枳壳3克    陈皮3克    麦芽10克    天门冬10克    桑白皮10克    神曲10克,一剂即结胸开,而津液自生也。若虽经医者误治而用下法,但未形成结胸之证,仅仅是头汗出,余处无汗,剂颈而还,知是表邪入里化热,太阴2/7胃中有热而带湿也,小便不利,身必发黄者,是太阴2/7之湿热,上犯于肺,肺主皮毛,故肌肤发黄,湿热之邪下移阳明1/6肾中,肾合膀胱,膀胱受胃肾之热,气化不行,小便闭塞,此时宜用茵陈五苓散以利之,则湿黄诸证自愈。盖水湿必归膀胱以散邪,非肉桂不能引入膀胱,但肉桂只可少用,非桂枝可多用也。此条之茵陈五苓散证治也在太阴2/7和阳明1/6之间,何曾有“太阳膀胱蓄水”之说。
五苓散之证治七见于“病在阳3/8,应以汗解之,反以冷水噀之,灌之,其热被劫不得去,弥而更烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散,若不愈者,与五苓散”。病在阳指太阳3/8中风发热,本当发汗以解表,医见身热不退,不求病源施治,反以冷水噀灌之,噀灌皆古法也,即口含冷水喷其身,或用冷水浇其身,虽可暂退其身热,但热与水结,导致皮毛闭塞,玄府致封,表热郁闭内陷而里热更甚,肉上粟起者,即汗孔遇冷水而毛耸肌束也,也就是俗称的起“鸡皮疙瘩”。因表邪内陷太阴2/7,入里化热犯胃和肺,故有意欲饮水之证,但胃有停饮,脾有湿而反不渴,加之胃弱肾虚而生痰,形成表闭里有湿热兼痰饮之证,此时用文蛤散以散之。以药测病,麻杏石甘四药清肺热,姜枣宣胃和中,借文蛤苦咸之性下走阳明1/6肾中,滋阴生水,坠痰软坚,清热胜湿。若服文蛤散而病不愈者,改服五苓散之利水神剂。化气生津,转运中府,使在内湿热之邪从小便而出。此条之五苓散证治也在太阴2/7和阳明1/6之间,何曾有“太阳膀胱蓄水”之说。
五苓散之证治八见于“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴,而口燥烦,小便不利者,五苓散主之”。医理不明,药性不清,辨证不细是中医临床之通病,欲求医理明,必须熟读《黄帝内外经》,欲求药性清,必须通晓《神农本草经》和历代以来续入之《本草》,欲求辨证细,非仲景和傅青主之书莫属。《伤寒论》虽是断简残编之书,但当年仲圣刻在竹木简上时颇费心力,故力求言尽简而意尽详,详此略彼,详彼略此,详略互补的省文格式,处处可见,有时理法不在文字内,而在文字外,非才高识妙者,不能探其理致,致使学人煞费苦心,绞尽脑汁,临证实践后才有所获,故须在无字处求之,才能明白仲景学说之真谛。本条文之难解处在“本”字上,“本”字明则理法方药就可一线贯通。仲景云“病发于阴,而早下之,因作痞”,阴者,在此指太阴2/7是也,太阴病不可下,“若下之,则胸下结坚”。欲明“本”之含义,还得从《内经》中求之,《内经。平人气象论》篇云“人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死”,春夏秋冬四季皆以“胃气为本”,又云“平人之常气禀于胃,胃者,平人之常气也。人无胃气曰逆,逆者死”。又在《内经。玉机真藏论》篇云“五脏者,皆禀气于胃,胃者五脏之本也,脏气者,不能自致于手太阴(以数定象属7),必因于胃气,乃至于手太阴也”。人以胃气为本,有胃气则生,无胃气则死,“保胃气存津液”是经方治病的原则,由此可知,此条之“本”字是指太阴2/7的胃而言,即病发于太阴病,太阴病2/7不可下,下之则为逆,下之则变证百出。本是太阴病2/7,医者不知正确治法,反下之,损伤胃气,胃气以降为顺,反此则逆,胃气上逆则火生。胃为阳土,心为胃之母,肺为胃之子,脾为胃之兄,胃气上逆则胃火盛,胃火盛则恶心火之助,胃火衰则喜心火之生,心母见胃子受困,救子心切,则心火发动以救胃,肺见胃母受穷,也竭尽全力而救之,则肺火也动以济穷,心肺二火之气降入胃中与胃火之气相合,无形之火热之气充彻于胃,于是心下痞证作,此痞乃气痞,痞者,塞也。胃气逆乱,气机不顺,痞塞不通,此时服三黄泻心汤,泻心以救胃,非真泻心也,以黄连之苦入心下心火,以黄芩之苦入肺下肺火,借大黄下降之性走而不守以降胃气,三药共济,同心协力,本该痞解而病愈,何故与泻心汤反痞不解,而变证蜂起,因下多亡阴,苦寒伤胃,殊不知,太阴2/7之下是阳明1/6,《黄帝内经》云“胃为肾之关”,肾见胃火之盛,岂能见死不救,胃火之盛是由于肾水之衰,肾水旺则火熄,肾水衰则火旺,肾见胃火之旺,欲济水而救之,但水衰而火旺,自顾不惶,水不敌火,肾水衰则肾火乱动,于是阳明1/6肾中之虚火上浮,而“其人渴,而口燥烦,小便不利”之证生,此时救肾水以救胃则缓不济事,故用五苓散泄净府之法以生津液则病可愈,此乃急则治标,缓则治本之法也。重用肉桂引火归源,温阳通气,利水生津,导热下行。仲景临证,步步为营,丝丝入扣,理法方药一以贯之。医道之通神由此可见。胡希恕先生是伤寒大家,他对此条的理解是“本以下之,是说里有停水而误用下法,下后胃中空虚,则水乘之逆迫于胃,故心下痞,其人渴而口燥烦,小便不利者,是五苓散证,故与泻心汤则痞不解”。并又加按语云“此亦误下里有水气的太阳病,表不解则水伴冲气以上逆,故心下痞,渴而口燥烦,小便不利,为五苓散证,故用泻心汤则不效”。余细观仲景条文,是心下痞泻心汤证在前,五苓散汤证在后,岂有“为五苓散证,故用泻心汤则不效”之说。胡老之注释似是而非。学者阅后自明,类似注释之著,比比皆是,令人阅后一头雾水,不知所从,故傅青主先生在论述对待前贤著作的态度时说“不可不知其说,亦不可尽倚其说”。此条之证治也在太阴2/7和阳明1/6之间,何曾有“太阳膀胱蓄水之说”。
  五苓散之证治九见于“太阳病3/8,寸缓,关浮,尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之,如其未下,病人不恶寒而渴者,此转属阳明1/6也。小便数者,大便必坚,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水者,少少与之,以法救之。渴而饮水多,小便不利者,宜五苓散”。太阳3/8中风表虚病应现阳浮阴弱之脉,今寸缓关浮尺弱,知表邪以入里化热进入太阴2/7之中,出现此表里俱病之脉证,发热汗出复恶寒是表邪未解,不呕心下痞是太阴2/7有热,但胃气上逆不甚,此乃医者误用下法而致的变证。如果太阳3/8中风,未经误治而出现不恶寒而渴者,知表邪以传入阳明1/6之里而成虚热之证。大肠燥热伤津,煎熬肾水,肾中水火俱不足,肾的气化功能失常,故小便数大便坚。因阳明1/6虚热和阳明6/2实热有别,故不会形成承气汤证,所以虽十日不大便也无所苦,但是阳明1/6虚热可导致肾中虚火浮游,故渴欲饮水之消渴证生,此时应少少与之饮水,依法施治。若病情进一步加重,出现渴而饮水多,小便不利时,则宜用五苓散温阳化气,利水生津,使脾肾功能恢复正常而病愈。对于小便数而致大便硬,何以还用五苓散以利小便?历来注家多有争论,甚则以为此条文有误,此乃不识五苓散之功用的原因。殊不知,五苓散具有双向调节之功能,小便数可治,小便闭也可疗,其中肉桂温肾之功,引火归源之妙在五苓散组方中起着决定性作用,何故,人生于火而死于寒,膀胱之气化肾主之。此条之五苓散证治也在太阴2/7和阳明1/6之间,何曾有“太阳膀胱蓄水”之说。
五苓散之证治十见于“诸黄家,但利其小便,五苓散加茵陈蒿主之”。诸黄疸病,尽管有多种,临床不可不辨,但概言之,无不成于湿热,多用利小便之法,使湿热之邪从小便而出则疸病可愈,茵陈五苓散是首选方。仲景此条是指太阴2/7湿黄而言,“太阴多发身黄,若小便自利者,不能发黄”,太阴2/7本宜湿化,与阳明1/6之热相合,脾虚不能分消水湿,肾气不行,则膀胱之气化不利,寒遗热闭,水道不通,湿热无处可泄,以致郁久而成黄,唯有用茵陈五苓散,白术茯苓健脾燥湿,茵陈解湿热,特别是肉桂一药引猪苓泽泻化气利水消湿,俱入肾中以通膀胱之气,使湿热之邪从小便而出而病愈。此条之证治也在太阴2/7和阳明1/6之间,何曾有“太阳膀胱蓄水”之说。

五苓散之证治十一见于“霍乱已,头痛发热,身疼痛,热多,欲饮水者,五苓散主之,寒多,不饮水者,理中丸主之”。仲景将霍乱病置于六病篇之外与杂病之吐利同篇共论,大有深意,以示霍乱吐利和杂病吐利的鉴别与诊治,此良苦用心,无有能识者,以致诸家纷纭,歧义百出。对于霍乱病,《内经》有论无方,有方有论者,始于《伤寒论》。霍乱病的症状是呕吐而利,但呕吐而利者,不都是霍乱,其有饮食不节而致的上吐下泻虽与霍乱之证同,但不是霍乱,而是杂病之吐利,所以仲景云“霍乱属太阴2/7,霍乱必吐利,吐利不必尽霍乱。霍乱者,由寒热杂合混乱于中也。热气上逆故吐,寒气下注故利。其有饮食不节,壅滞于中,上者竟上则吐,下者竟下则利,此名吐利,非霍乱也”。霍乱的病位在太阴2/7,夏秋交接之季,人身外热内寒,暑热之邪犯肺与太阴2/7脾胃寒湿之气相合,寒热杂合,混乱于肠胃中,暑热之气上逆故吐,寒湿之气下注故利,故知霍乱之作是暑热与寒湿之气夹杂而成。今霍乱已,即霍乱的上吐下泻之证已解。但头痛发热身痛者,是霍乱余邪未尽所致,暑热犯上则头痛发热,寒湿下注则身痛,但余邪不甚,故无上吐下泻之证。而热多欲饮水者,知太阴2/7湿热之邪已并入阳明1/6之中而成此虚渴证,故用清热利湿生津的五苓散,使湿热之邪从小便而出,五苓散在此非治霍乱而是治霍乱愈后的变证之剂。寒多不饮水者,知寒湿之气尚在太阴2/7,未入阳明1/6,故用理中丸,健脾燥湿,燥湿是标,健脾是本,中者脾也,脾之中气健,则四维升降有序而病愈。此条的关键之处在“已”字上,由于历代传抄之误,到宋本《伤寒论》时已将“已”字漏掉,故注家多误以为“头痛发热身疼痛”是霍乱兼有表证,此说非也。霍乱之作只有上吐下泻之证,并无表证。仲景明言“呕吐而利,此名霍乱”。又云“病有发热头痛身痛,恶寒吐利者,此属何病,答曰此非霍乱。霍乱自吐下,今恶寒身痛,复更发热,故知非霍乱也”。此条之“非”字,到宋本时也已漏掉,一字之差,霄壤之别。由此形成了后世医家对霍乱病篇的看法极不统一,伤寒大家陈亦人在其所著的《伤寒论求是》中云“从霍乱的病变部位来看,自然与太阴病关系最切,然而太阴病的吐利病势不急,而且不一定兼表证,霍乱则大多表里证同具,病势急骤而病变撩乱”。余细观仲景对霍乱病的治疗,都是针对太阴2/7而诊治,并不兼有表证,也从未使用解表之药,故知陈老的“霍乱则大多表里证同具”之说与仲景所论不一致,有违仲景之旨,学者宜精思而后行,不可盲从。陈老与刘渡舟等诸多名家都是中医学院派的代表人物,虽说他们不是文字之医,但与民间中医有别。余在阅读他们的著作时,始终抱着“不可不知其说,亦不可尽倚其说”的态度。此条之五苓散证治也在太阴2/7和阳明1/6之间,何曾有“太阳膀胱蓄水”之说。
  五苓散之证治十二见于“病人脐下悸,吐涎沫而头眩者,此有水也,五苓散主之”。理解本条的关键是“脐”字,脐乃人之生门死户,又曰气海关元,禀先天之祖气,是生命之根本,脐通命门,肾中命门火衰,则脐下悸,命门五行属火,为脾之母,而脾非命门之火则不生,火衰则脾虚,脾虚则不能为胃行其津液,脾虚则胃中停饮不化,水犯肺则吐涎沫而头眩,故仲景云“此有水也”。用五苓散利水之神剂则病可愈,其中肉桂入肾温补命门之火,以补先天之不足,其功甚大。由此可知,此条之证治也在太阴2/7和阳明1/6之间,何曾有“太阳膀胱蓄水”之说。小儿易发癫痫者,虽因饮食失宜,亦由先天母腹之中,先受惊恐之气,导致禀气不足,及至后天而病作,五苓散加味治疗癫痫(俗称羊羔疯)有奇效

“五苓散”验案集

一、蓄水
    俞长荣医案:一程姓病人,证见高热口渴,谵语不眠,小便短赤,脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂,不但证状元减,口渴反而增剧。我素遵家训(家父酬胃:伤寒方治病效若样鼓,但用之不当,祸亦不浅。凡伤寒用药逾三剂而病不减者,就要退让高明,万勿固执己见,贻误病人。先祖有“伤寒不过三”遗训),因此向病家告辞,请其改延他医。可是病家苦苦挽留,诚恳之情,又使我难以推却。正踌躇间,恰病者邻居程某来访,谓:他不知医理,但闻乡前辈某曾治一病人,口渴喜热饮,后用桂附之类云云。我猛然大悟,急问病者,喜热饮否?答道:喜热饮,虽至手不可近,亦一饮而尽。再细察其舌,质红无苔而滑。因思:脉浮洪大,发热,虽似白虎证,但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮,故口渴喜热,舌红而滑;虚火扰及神明,故谵语,火不归位,膀胱气化失职,故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。选用五苓散改汤剂,桂枝用肉桂以引火归元(每剂用桂八分研末,分两次冲服)。仅两剂,热退口和,小便清利。后调理半月复元。 (《伤寒论汇要分析b1964:57—58)
按语;辨证眼目为渴喜热饮、舌滑,为太阳膀胱蓄水,津凝不滋所致,与五苓散化气行水,津布则口和热退而病愈。

二、水逆
江应宿医案;一仆人,19岁。患伤寒发热,饮食下咽,少顷尽吐,喜饮凉水,入咽亦吐,号叫不定,脉洪大浮滑,此水逆证,投五苓散而愈。(《名医类案1957;124)
按语:本案乃蓄水之重证。水蓄于下,膀胱气化功能失职,水饮内停,气不布律,津液不能敷布于口,故渴欲饮水。然而内停之水饮较重,上千胃腑,胃失和降,故所饮之水,必拒而不受,以致水入则吐,而吐后仍然渴饮。于是饮水而渴不解,呕吐而水饮不除,大论谓之“水逆”,乃蓄水之严重者,可用五苓散化气行水以治其本。
三、消渴(尿崩症)
李克绍医案:王某,男,7岁,1975年7月13日就诊。患儿多饮多尿,在当地医院检查尿比重为1、007,诊断为“尿崩症”,治疗无效。诊见神色、脉象无异常,惟舌色淡有白滑苔,像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结,阻碍津液的输布,所以才渴欲饮水,饮不解渴。其多尿只是多饮所致,属于诱导性,能使不褐少饮,尿量自会减少。因与五苓散方:
白术12克,茯苓9克,泽泻6克,桂枝6克,猪苓s克,水煎(《伤寒解惑论》1978:126)
按语:舌苔白滑是辨识水气内停的一个主要特征。水气内停,滓液不布,则见口渴,饮多则溲亦多。临床要审时度势,紧抓主证,不可坐等小便不利、发热之证俱全,才施以五苓散治疗。当然,如果消渴见舌红少苔,脉细数者,则为阴律亏虚,本方又当为禁用之列。
四、失音
刘渡舟医案:碧某,女,1987年10月26日就诊。病失音四个多月,已到了不能言语的程度,而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药,均末获效。患者音哑无声.咽喉憋塞,口渴欲饮,头目眩晕。间其大便尚调,惟排溺不利,色白而不黄。切其脉沉,视其舌则淡嫩,苔水而滑。治须温阳下气,上利咽喉,伐水消阴,下利小便.方用五苓散为最宜。
茯苓30克,猪苓15克,泽泻16克,白术10克,桂枝10克。
服药5剂,咽喉憋闷大减,多年小便不解症状亦除。惟有鼻塞为甚,嗅觉不敏,于上方加麻黄o.5克,续服3剂,病愈。从此未见复发。(北京中医学院学报19B9;<3>:20)
  
按语:此水气不化,津液不行,阳气不能温照,阴气上蔽咽喉之证。夫津液者,可滋润官窍,今水蓄而不化津,则有凝必有缺.是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪,头为诸阳之会,阴水上凌,则头目眩晕。舌脉之象,亦皆为阴凝不化之证。前医不识,见有咽干口渴,以为肺胃律液不足,妄投甘寒滋柔之品,反助阴伐阳,使水凝不去。须用五苔散温阳化气,上利咽喉,下通小便,待水化律布而病愈。
五、呃逆
彭国钧医案:范某某,男,46岁。患呃逆5天,伴口吐清水,腹胀满,小便不利曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止,于1987年4月2日来我院中医门诊求治。证见面白,精神疲倦乏力,头晕,不喜言语,呃声沉缓有力,时时欲吐,腹部胀大,烦躁不知所就,舌淡、苔白,脉浮弦,证届水饮寒邪,阻遏中焦,胃失和降,气机逆乱。仿《伤寒论》:“伤寒,呃而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。”遂予以五苓散加良姜,服2剂,诸症悉除。(湖南中医杂志1989;(4);15)
按语:中焦本寒,又加水饮停滞,胃气失和,致发呃逆。故用五苓散温化水饮,加良姜以温胃散寒,寒饮一去,胃气和降,呃逆自止。

六、癫痫
刘景棋医案:陈某某,男,45岁,1979年7月20日初诊。患癫痫已三年,为受惊后而起,最初每月数发,近半年来每天发作,发则不省人事,惊叫抽搐,项背强直,口吐涎沫,每次发作约持续八至十二分钟,屡用西药,未能控制。口渴自汗。苔薄白,脉浮滑。辨证:气化不行,水饮上冲。治则:化气行水,怯风止痉。处方:
茯苓18克,猪苓18克,桂枝18克,白术18克,泽泻30克,钻地风30克,千年健30 克,钩藤30克,防风21克。
服6剂已控制发作。服24剂,临床治愈。疗后3年无复发。(《经方验肥987:101—102)
  
按语;五苓散治病痛,国内外均有报道,本方对水饮型癫痫,疗效甚佳。
七、解颅(脑积水)
杨君医案:李某某,男,9个月。患儿出生后至第7个月前一切正常,第7个月后,发现有手不灵活,有腿活动能力较差,之后患儿头部明显迅速增大,到8个月时双眼已呈“落日”状,头部青筋显露,颜面紫红,头不能拾,四肢不能活动,身体极度消瘦。头围56厘米,前后囱门扩大而饱满,凸出于颅骨。先后经数个医院诊断为脑积水。
处方:茯苓、大腹皮各15克,猪苓、泽泻、牛膝、车前子各10克,白术5克,桂枝2克。水煎顿服。
  
服药后尿量明显增多,大便亦呈稀水状,至服完第6剂药后,囱门明显凹陷,面色渐转红润。前后共服药27剂,息儿四肢渐能活动,颈部亦有力,能抬头活动,囱门未再凸起而痊愈。服药期未出现任何不良反应。7年半后追访,患儿已9岁,精神饱满,智力良好,没思过其它疾病,头围仍为56厘米,惟右手腕部以下发育欠佳,活动力较差。身高、体重均与同年龄健康儿童无异。(新医药学杂志1978)
  
按语:脑积水症类似中医“解颅”。有虚实之别属实者,每由水液内蓄、上泛颅脑而发;属虚者,多由精不生髓、骨不得充,以致囱门开大所致。由于五苓散具有渗湿利尿作用,既可以减少脑脊液的产生,又增加了脑脊液的吸收,从而降低了颅内压,对脑积水属实者有效。此例脑积水兼见目肿、消瘦、四肢不能活动,显系脾肾功能失调,水液内蓄上泛所引起.故主以五苓散,27剂即获痊愈。
八、头痛
严仲庆医案:顾某某,女,24岁,1983年1月23日入院。发作性头痛,伴右半身抽搐,短暂意识障碍反复发作近三年。曾4次住院治疗,发作期间渐趋缩短,多次脑电图、脑血流图及颅片检查无异常发现。四天前上夜班,突然感到剧烈头痛,两侧太阳穴及前额尤甚,经治疗无效而收入本科病房,拟诊为血管神经性头痛,癫痫待排。诊见头痛欲裂,入夜益剧,甚则四肢捶床,抱头痛哭,口干,渴饮,舌红、苔微黄而少,脉细数。予清热平肝,祛风涤痰之剂不应。细询之,知其虽口干渴饮,但小便却不多。故撇开头痛一症,但从口干渴饮,小便反不多入手,于五苓散原方:
猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝各l0克。
是夜头痛即未发作。7剂后痛止出院.嘱续服一个月年余,末见复发。(新中医1989;(5>;47)
  按语:水蓄膀胱,经脉不利,不通则痛。治用五苓散通利膀胱经脉之水气,则经通窍畅而愈,足见经方之鬼斧神工。
九、耳鸣
吴克纯医案:徐某某,男,32岁,l982年9月8日诊。思者耳鸣3月余,曾服小柴胡汤、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、耳聋左慈丸、补中益气汤等60余剂皆乏效。到诊:两耳内有蝉鸣之声,时或如风入耳,听音不清。查体质壮实,饮食、大便正常,小便日数次,色淡不黄,舌质淡红、苔白,脉浮,两耳内未发现异常变化。此清窍不畅而致耳呜。以上病治下,上窍不畅,泻下窍,以利小便之法治之。试投五苓散加味;
泽泻30克,茯苓、白术各15克,猪苓12克,桂枝、石菖蒲各9克。
服一剂后,小便次数增多,耳鸣渐减,连服5剂,耳鸣消失。(新中医19895<5):47)
  按语:肾开窍于耳,主二阴。肾不化气,水泛清窍,亦可致耳呜、耳聋。采用五苓散化气行水之法,利小便,泄下窍,下窍通而上窍畅,耳鸣随之而愈。

十、眩晕
董圣群医案:张某某,女,37岁。反复发作性眩晕、恶心、呕吐四年,再发作加剧4天。经五官科检查,诊断为内耳眩晕病。舌质淡苔白,脉濡。
处方:泽泻20克,猪苓12克,茯苓12克,白术lo克,桂枝10克,
每日一剂,煎汤200毫升,分三次服。服药三天后眩晕、耳呜、恶心、呕吐明显减轻,服药一周后症状完全消失。
按语:以方测证,还应省口渴,小便不利等症,方为用五苓散的对之机。
十一、能近怯远证(假性近视)
钱光明医案:杨某,男,14岁,1985年6月10日初诊。患儿近来视力下降,1985年5月在校普察视力,双眼均为o.1,经本院眼科检查角膜透明,无水肿和云翳;晶体透明,眼底视盘清,A :F=2/3,黄斑部光反射存在。排除眼科其他疾患,诊断为假性近视。后经同学介绍求治,余想五苓散为通阳化气利水之剂,似可缓解睫状肌水肿痉挛状态,询知渴欲饮水,查舌淡苔白厚,脉和缓,子五苓散:
泽泻20克,猪苓、云苓、焦白术各10克,桂枝8克(治疗中停用其他一切中西药),水煎服。
5剂后自觉视力好转,上课可不戴眼镜,上方再予10剂。一月后复查视力:左眼为o.5,右眼为o.6,继服上方5剂,以资巩固。
按语:假性近视属中医“能近怯远证”,古人认为是阳微阴盛,以致阳被阴浸,光华发越于近,多用定志九或补肾药治疗。西医学认为假性近视为在校青少年的眼科多发病,多因不正确的看书引起睫状肌水肿痉挛,而失其调节的一种功能性变化,五苓散为通阳化气利水之剂,据报道有缓解睫状肌水肿痉挛的作用,故守本方而取效。
十二、低热
孙会文医案:刘某某,男,53岁。低效月余,体温37.5—38℃,病者倦怠无力,脘腹痞闷,口谈乏味,大便稀溏,化验大便常有不消化食物。脉沉弦,苔白腻。辨为湿困脾胃,方处五苓散治之。病者服药10剂,诸症均见好转,体温恢复正常,继用人参健脾丸善后。
(湖北中医杂志1982;(4);36)
按语:本案低热,脉证合参,当为湿困脾胃,遵“内经:必伏其所主,而先其所因”之原则,除湿乃是当务之急。五苓散健脾渗利水湿,湿去脾胃功复则低热得除。盖发热一证,成因繁多,贵在审因论治,切忌妄投苦寒,否则,冰胃败脾,不一而足。
十三、背寒冷
孙会文医案:孙某某,男,55岁。近一年来,患者背部有手掌之大发冷处,即使穿棉背心也觉寒风袭入。某医投于当归生姜羊肉汤乏效,延余诊治。脉弦滑,苔白湿润,辨证为“饮留心下”,选方五苓散治疗。患者服药15剂,背冷得良,随访一年安好。(湖北中医杂志1982;(4):36)
按语:心之腑在背,饮留心而不去,阻碍阳气布散,致使背部寒冷。“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大”,《金匮》一语点明此案之病因。而饮为阴邪,遇寒则聚,得温始行。五苓散有温阳化饮之力,使心下留饮去而背冷除。
十四、脾虚外感(胃肠型感冒)
钱光明医案:王某,女,1岁3个月,1987年3月24日诊。患儿两天发冷发热,鼻塞流涕,出汗,昨夜又泻下水样便4次,今晨泻下4次,尿少,舌淡苔白厚,指纹谈,体温36.4℃,证局外感风寒,水湿内停,气化失常,治当健脾祛湿,兼以解表,方用五苓散:
泽泻6克,猪苓、茯苓、白术各3克,桂枝2克,水煎服。
1剂后腹泻止,鼻塞失,舌苔转薄。2剂而诸症皆除,病愈未发。(国医论坛1988;<2>:28)
 按语:外感风寒,内兼脾虚湿停,故用五苓散外解风寒,内利水湿而愈。
十五、汗出
王殿威医案:王某某,男,25岁,1980年6月初诊。自1978年患胸膜炎之后,便开始出汗,经过抗结核治疗一年后,胸膜炎已痊愈,但出汗却有增无减。白天动则汗出,夜晚寐则汗出,以后渐次增多,甚则身如洗浴,神疲乏力,极易感冒,饮食不佳,大便不爽,服中药达数十剂,有从阳虚治疗,用益气温阳,固表敛汗,服药后反增烦热;有从阴虚治疗,滋阴降火,固阴止汗测汗出愈甚。余诊其舌苔白腻,脉缓无力,辨证届湿阻中州,脾阳不振,中阳不得外达。治宜温阳化气,健脾除湿。方用:
 白术10克,泽泻10克,猪苓6克,云苓6克,桂枝5克。2剂。
汗出十愈八九,再服2剂,三年之顽疾竞获痊愈。随访一年末见复发。(中医药学报1986;(5>,43)
按语:足太阳膀胱经主一身之表,为人身之藩篱,摄卫彻邪。今水湿内盛,蓄于膀胱,气化不振,则在表之卫气虚弱,失于固摄而见汗出。当此之时,务利膀胱水湿,复其气化,以振奋卫气,则不补气而肌表固,不止汗而汗自止矣。此经病治腑之法也。
十六、血崩(功能性子宫出血)
张祥福医案,杨某某,女,35岁,1978年5月12日诊。思者素体肥胖,月经过多,先后无定期,经期7天,淋漓不绝,今日中午突然小腹剧痛,经血暴崩如注,经某医院诊治用止血药、输液等急救处理无效,转请余诊治。证见面色苍白,四肢冰冷,头汗如珠,口吐浊沫,小腹剧痛,喜按,舌质淡胖嫩,边有淤点,苔白微腻,脉涩。实验室检查:血红蛋白6.5克,白细胞5200/立方毫米,中性65%,淋巴细胞30%,单核细胞2%*诊断:暴崩(功能性子宫出血),证属痰湿中阻胞官。治以益气止血,通阳利湿。
方拟五苓散加晒参10克、阿胶10克(烊化兑服)、三七10克(研末冲服)服2剂,5月14日复诊;精神大振,四剂转温,血崩缓停,原方续服5剂,漏血尽止而愈(湖南中医杂志1989;46>:19)
按语:患者素体肥胖,头晕胸闷,口吐浊沫,舌胖苔腻,乃痰湿内停之象。痰湿内阻胞宫,冲任不固,而为血崩,治以五苓散通阳利湿,并加晒参、阿胶、三七以益气养血止血,标本兼治,故获良效。
十七、痄腮
姜晓医案:袁某,男,11岁,1986年3月11日诊。患儿三日前始感微恶风寒,纳差,继而发烧,体温38、5℃,两腮肿痛,恶心欲吐,不思饮食。曾服普济消毒饮,病反加剧,昨夜体温升至39.2℃,头痛呕吐,胸中烦闷。刻诊:面色苍白,两腮肿痛,呕吐频作,吐出物尽为水液,吐后渴饮,水入复吐,且伴睾丸水肿,小便不利。舌淡苔白,脉滑数。诊断;疗腮、水逆证。病机:瘟毒上结,水饮内停。治法:通阳化气,行水解肌。方药;五苓散。
桂枝6克,茯苓、猪苓、泽泻、白术各l0克。捣末,分作三次,水送吞服。
1剂后不再呕吐,脘腹觉畅,能进饮食,头痛减轻,体温38.2℃。继用原方作汤剂,并加山豆根10克,鱼腥草20克以解毒散结。2剂后,诸症消失,腮肿亦平,惟精神稍差,饮食欠佳,随用参苓白术散调理善后。(四川中医1988;(4>;27)
按语:痄腮治以清热解毒法多,而本案上有渴而欲饮,水入即吐;下有小便不利,睾丸水肿。显系五苓散证,乃脾胃阳虚,水饮内停所致。故治不宜再用常法,而径用五苓散收功。
五苓散的临床运用相当广泛,本方略加变通,或与其他方剂合用,可以用来治疗多种水邪蕴郁的病证。本方加茵陈,名为“茵陈五苓散”,治疗湿邪而小便不利的黄疸证;本方加寒水石、生石膏、滑石,名为“桂苓甘露饮”,治疗湿邪郁而化热的小便不利,烦热而口渴。本方去桂枝加人参、肉桂,名为“春泽煎:,治疗年高体弱,正气不足,中气虚衰,肾功能不全而小便不利者;本方加苍术、附子,名为“苍附五苓散”,治疗素体阳虚,寒湿内生,证见腰眼发凉,两足冷,腰腿酸重,小便不利等症;本方合平胃散,名为“胃苓汤”,治疗平素喜食厚味肥甘,久而湿浊内停,而使胃脘胀满,小便不利;本方加川核、木通、小茵香,是陈修园治疗疝气的经验方,临床证明,凡疝气而见小便不利,舌苔白滑者,用之甚佳。(《经方临证指南》1993:41—42)
沿用了2000年的皮肤紧致剂
很多情况下,“红豆薏米粥”也好,“鲫鱼冬瓜汤”也罢,并不能解决所有原发性的水肿问题,特别是程度严重的时候,这时候就要求助于药物了。有个经典的方子可以使这种因为“甲低”或者未老先衰的女人皮肤重新紧致起来,这就是汉代名医张仲景的“五苓散”。
    这个药很简单,也很便宜,就五味药:茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝。张仲景在原方中没有标明它的美容功效,只是说“渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”。这个人的症状是矛盾的,口渴,想喝水,但喝水进去之后又要吐,这种矛盾的症状就说明了这个方子的治疗潜力。
    我有一个研究张仲景《伤寒论》的同学,到非洲去做艾滋病的中药研究,当地缺医少药,中国的医生都得是全科的,什么病都得看。有一天,来了个非洲胖女人,她得了“尿崩症”,每天得去几十次厕所,而且每次小便量都不少。
    按照西医学的理论,“尿崩症”是因为大脑的垂体出了问题,治起来是个棘手的事,总之是要通过药物使她的尿减少。如果在中医,一般的医生都要用酸收的办法止尿了,所以她也吃过用金樱子、覆盆子等组成的药,也吃过“五子衍宗丸”,这些药都是中医用来治遗尿的。“覆盆子”,顾名思义,吃了这个药,尿盆就可以扣过去不用了,但是对这个胖女人无效。我这个同学就给她开了“五苓散”。旁边的人一看方子就吓一跳,因为猪苓、泽泻、茯苓都是利尿的,这个人现在已经一天几十次小便了,吃了猪苓、茯苓、泽泻之类的利尿药,还不得站不起来了?但是,这个病人吃了两天之后,小便就真的少了,再吃,众人很惊奇,谁也没想到利尿药居然把尿给止住了。
    其实,这就是张仲景“五苓散”的精华所在!其中除了利尿药之外,还有一个桂枝,桂枝是做什么的?就是温通阳气的,这个人之所以喝多少尿多少,就是因为没有阳气去蒸化水液,所以一边是水液原封不动地尿出去,一边是怎么喝水也解不了的口渴,关键是喝进去的水根本没被身体所用。
    用利尿的茯苓、猪苓、泽泻,是为了去除喝了过多但又排不出去的水饮,这些水停在体内可以抑制阳气的升发。比如,有的人感冒了,或者尿路感染了,知道多喝水,结果感冒或者感染倒是好了,但胃却喝坏了,发热好了之后总觉得有水汪在胃里,这就是因为过多的水液折伤了阳气。用桂枝就是为了帮助恢复被喝水再次伤到的阳气,阳气恢复了,就能蒸化水液了,而且也可以防止以后的水液潴留。
    打个比方,在自然界,水蒸化了就成了云,在人体,水蒸化了就可以滋润全身,或者说为全身所用,渴也就止住了。“五苓散”的价值在于,不仅用了利尿的中药,把多余的水排出去,更重要的是,用了可以帮助水分蒸化的桂枝!它可以使喝进去的水,变成有利于身体的“云”!
    对晚上喝点水就眼睛肿、脸肿的女孩子,其实不是喝水多的问题,而是她们体内的能量没有蒸化水液的能力,某种程度上和那个尿崩的女人是一个病理,这个时候要用桂枝来帮助。兼顾了利水和温阳,并且药性很平和的“五苓散”,其实是个可以使女性面部紧致的药物,它比前面所说的“红豆薏米粥”的功效要大,因为红豆和薏米是食物,而且性质很平和,能解决的是寒热不明显的、程度比较轻的水肿,如果这个人面部臃肿的程度严重,而且有虚寒的性质,比如不愿意喝水,或者虽然口渴,但只能喝很少的水润润嗓子,否则就觉得水汪在肚子里,而且从来不敢喝凉水,这就是虚寒了,就可以用“五苓散”了。
    这种药现在药店有成药可以
到,可以根据说明书服用,一天两次,一次6—9克,如果身体较胖,体重较高,可以稍微增加用量,每天可以服用3次。如果只是觉得自己有面部臃肿的问题,想借此改善,可以减少用量,一天服用一两次,每次6克就可以。
    “五苓散”里的桂枝也提示我们,很多温性的调味品是可以用在生活中,逐渐地、点滴地改善虚寒体质的,比如和桂枝效果类似的桂皮,就是我们炖肉时常放的作料,还有生姜,都是女性特别是年过40的女性应该常吃的。特别是当你发现自己的皮肤开始松弛,甚至出现了和年龄不相符的臃肿,桂皮、生姜能点滴地补助阳气,通俗点说就是,它们能增加身体的代谢率,帮助水液蒸化出去。

五苓散方:

  猪苓十八铢,去皮泽泻一两六铢白朮十八铢茯苓十八铢桂枝半两,去皮,右五味,捣为散,以白饮和,服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈,如法将息。

   71)太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者;少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。

 (72)发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散主之。

 (73)伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。

 (74)中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。

 (141)病在阳,应以汗解之,反以冷水之若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散;寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。

 (156)本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。一方云,忍之一日乃愈。

 (244)太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必鞕,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之,渴者,宜五苓散。

 (386)霍乱,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。 

(金匮)假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩者,此水也,五苓散主之。

 昨天就遇两个五苓散证。 一个在医院病房看望病人时,同病房一病人,因小便数 不分昼夜,而又两脚水肿已两年而住院,已开刀刮了膀胱内壁。我问之,平素易口渴吗?回答是,以前不太喝水,听说多喝水好,现在有点喝习惯了。问小便有时黄有时清白 ,大便干。胸腹无所苦。(244条云:  小便数者,大便必鞕,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之,渴者,宜五苓散。)但多年来无食欲,不知饥饱。(不知饥饱,小柴胡颗粒可服。但去药房买药,几家都说,此药是治发热的,不能消食,叫其用消食药,可笑,消食药能治五食欲症。去年曾治过一因车伤后,留一后遗症不知饥饱,无食欲。我用小柴胡汤加川穹,当归。服一剂而即感舒服多,三服而愈。中医人竟如此看待小柴胡。中医真的休矣。)另一个是来我处做推拿的人民医院医生。问我,手脚烦热是怎么回事?我问是怎么个热法。说晚上睡下不久就觉手脚发热,欲入冰水而后快,但手按之,其皮肤不觉有热,但第二天睡醒后不觉得热。问其是否越到冷天越烦热。说到冷天却不觉烦热。再问之,其心下胀闷,如有物堵住,口易渴而喝水则感淡口。早晨起床抽支烟,多口苦,舌苔涎滑。脚气不发了,且不出脚汗了。小便正常,大便四天一次。我说是水饮证。他说网上查是阴虚内热。且已看中医服药两个多月,药多用生地,葛根,知母,黄柏,青蒿之类的。亦曾服过知柏地黄丸。不见寸效。不知他们是如何辨证的,无怪乎不见效。我见议当服五苓散。根据是:综合72,74,156条,72条,有烦渴,脉浮数,病在表且有热,虽本病无脉象,但也不见有阴证。烦热见于热天而不见于冷天,病当属阳。且舌苔涎滑,口易渴而喝水则感淡口,属于饮证,宜五苓散。


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