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李艳：开场白。 徐国锋与另两位主持人自我介绍（略）。 李艳：这次经方会议分两部分。第一部分由几位专家分享他们的临床经验，第二部分是病案探讨。首先有请精神病科的夏时炎医生。 夏：大家好，我是浙江香山医院的，参加经方会议好几次了，老会员了。这次大会叫我做发言，很有压力，因为所知不多。我就尽量的讲一下。 我讲的是强迫症。一种是强迫思维、一种是强迫行为。强迫思维是病人有很多想法、冲动，自己控制不了，因而有焦虑情绪。西医治疗效果不佳，中医有好的效果。我治了2例。一个是强迫思维，看到杯子就想为什么这叫杯子而不是别的，另一个是坐车时控制不了总去数座位。两例都是半夏体质，很胖，眼睛有神，舌苔白腻、湿润，脉一个比较滑，一个是缓。两个都用了温胆汤。强迫思维的用了半个月，就可以自己控制不去想了，用了一个多月，病情就得到了完全控制，半年多之后好了。强迫行为的那个，起效很慢，一个多月没见效果。我说再等等。因为他吃了温胆汤后睡眠、盗汗都有好转；又两周后，强迫行为可以自己控制；四五个月后基本就没有强迫行为了，就改为隔天吃一次。半年后我说可以停药了，他自己就继续坚持吃。温胆汤治疗强迫症的疗效是确实的。至于理论依据我开始找不到，后来我看《内经》说“肝主谋虑，胆主决断”，那么他们的问题就是出在胆气不足，胆不能决断上。强迫症就是犹豫，下不了决心。可以说他们是胆子不够大，温胆汤是一个壮胆方，起到壮胆的作用。我觉得这个解释是比较通的。 李艳：非常好，因为强迫症被西方精神科称为不死的癌症，很难治。我问个问题，他们的年龄、性别和病史都是怎样的？ 夏：三十岁左右，一个男一个女，病史半年左右，之前没吃过西药。 李：您用的姜是？夏：生姜。李：半夏是生半夏还是法半夏？夏：是制半夏。 问：我遇到一个案例，女性，控制不住想自杀，我用了柴桂龙牡汤，效果欠佳。她就比较焦急。我想问是不是该换个思路，有没有更快的方法？ 李：强迫证起效比较慢，建议您可以守方试试？ 好，我们有请下一位，徐苏医生，他来给大家分享的是治疗黄褐斑的经验。 徐苏：大家好。我介绍黄褐斑病人。黄褐斑种类比较多，各种斑的治疗难度不一样。在所有斑中，妊娠斑最好治， 斑色浅、大块的，不好治；斑片颜色深，难治。中医方面，我对黄褐斑分三种类型：1气血不荣。面色黄，乏力，右脉弱。2火烧火燎型，脾气急躁，面色暗斑，舌偏红，苔薄黄，丹栀逍遥散。3瘀血水停，当归芍药散。 我在治疗黄褐斑时，常在上述辨证论治的基础上配伍经验方五白散，组成是白僵蚕、白附子、白蒺藜、白芷、白茯苓。都是常用量。 另外，还根据斑的不同部位灵活加减药物，如在额头加黄连、肉桂，左颊加柴胡、白蒺藜，右颊加桑白皮菊花，在下巴加桂枝茯苓丸，在上唇用紫石英、鹿角霜。但是补肾药当中 的仙灵脾、熟地会让人皮肤变黑。 中药对这个病的治疗往往见效比较慢，为了尽快见效，可以同时使用膏剂。早搽尤卓尔，晚搽维尔酸 这个病，饮食要注意，海鲜不能吃，不能晒太阳，不能吃火锅。快的有半个月，慢的半年。平时多吃核桃仁、板栗，红枣，西红柿。 问：用维甲酸对角质层有伤害作用。角质层的修复再生毕竟是有限的。 李艳：黄褐斑，内因、外因。女性比男性多得多，月经、胎产前后就有变化。但是看您的处方，对女性没有特别的药物。第二个，您用药根据部位来加减，能详细讲讲吗？ 夏：选药也没特殊的。可能每个人的切入点不一样。至于部位，就是根据中医的传统理论，额头属于心，左肝右肺，下属于肾等。 顾：汤药是和五白散一起用的？ 夏：五白散是 李艳： 夏：这里有个技巧，栀子要炒的。 高：这些方子有没有共同特点？黄褐斑病因？ 夏：病因不明。 高：我用当归芍药散，考虑血不利为水。 夏：我不是从理论来的，都是实践中得来的。我还遇到过一位女性患者，面部有黑斑，乏力，用补中益气汤加五白散，一个月后斑片明显消退。 又问：据我所知，白芷外用就有去斑效果。 夏：还有菟丝子、枸杞子都有。 李艳：刚才的核桃仁、板栗也是补肾的。 顾：刚才您说的面部各部位的斑当中哪些部位比较难治？ 夏：额头部位难治。补充一点，鼻子部位用苍术白术。 李艳：性别方面有没有差别？ 夏：我只治过女的，没治过男性。 徐国锋：女性痤疮也是常见的，您有什么经验？ 夏：枇杷清肺饮对年轻人效果较好。 徐：痤疮从青春期一直没断，直到40岁还不断的长的很难治，您有什么经验？ 夏：热性用枇杷清肺饮加紫花地丁，寒性用五积散加附子、葛根。 徐：寒热是怎么分的？ 夏：从整体看。 李：上次经方班 夏：确实，桂枝茯苓丸效果好。 徐：治疗黄褐斑的分型能不能套到痤疮上？ 夏：我治痤疮是用枇杷清肺饮。 徐：全身后背都长的，这个中药很慢的，您用什么方？ 夏：葛根汤。 李艳：嗯，好，谢谢夏医生的分享。下一位是江苏省的潘永年医生，也是搞皮肤科的一位高手，今天他给大家带来的是治疗银屑病的体会。 潘永年：大家好。我今天带来几个病例，是中医治疗红皮性银屑病。 第一例是男性，43岁，银屑病10年，加重2个月入院，全身鳞屑性斑丘疹，皮疹面积不少于60％，中医四诊：面色苍，唇暗，手指温，舌红苔白而燥，二便调，脉软。西医方面用甘草的提取物治疗。我们中医考虑本虚，他小腿水肿，我们用补中益气汤加乌梅、沙苑子、丹皮，第二天腿就不肿了，5天后全身水肿减轻，但舌苔变腻，改为升阳益胃汤，以风胜湿。又3天，皮疹面积减少了15％，出院药方是葛根汤。后来门诊随诊，用了人参败毒散14剂就全消了。 第二例银屑病，男性61岁，全身红斑鳞屑30年，来我们这里时全身红斑鳞屑，细小脓疱，发烧38.5度，他的病史有个特点，他基本不吃药的。这个病很重，开始10天用维甲酸皮疹好转。10天后体温升高，脓疱很多，出现了手足袜样脱皮，很恐怖。中医治疗，考虑他纳差，不渴，手温，舌苔少，脉浮细，用补中益气汤加肾四味、乌梅、忍冬藤，第二天发烧就减轻了。第三天傍晚发烧，没有恶心呕吐等少阳证，就没换方，第四天体温正常了，改为十全大补汤加味。第八天病情基本缓解，还是十全大补汤，加了肾四味，薏苡仁、丹皮。三个星期就恢复到发病前状态，皮损成了散发小板块状。 第三例银屑病，一个21岁的女孩，现病史很重要的是用了很多药物，年轻嘛，比较急切。除了两手掌是好的，其他部位都是皮损，面积大于95％。白蛋白低，白细胞高，整体状况差。中医看患者畏寒、下肢肿胀，舌淡红苔白欠润，我们首先用中医治疗，补中益气汤合当归芍药散。三天后，颜面水肿加重，红细胞2.62*10^12/L，Hb 从这几个案例，我有几点体会。首先红皮病型银屑病是一个严重的类型，很顽固，现在西医也不明白原因。第二，我认为银屑病发展到这个阶段主要是因为不当的治疗，所以银屑病初起宁可不治，也不要乱治。第三，红皮型银屑病要重视外感因素，第一个、第二个案例都是以人参败毒散收功的。再者，这个病一般都有下肢水肿，提示脾胃受损，治疗过程中要顾护脾肾，中焦津液不足建中，纳差用六君子。低蛋白一定要天然营养，保持胃肠通畅，还可以避免肠道感染。前辈认为银屑病红皮阶段要凉血，但我不知他们依据何在。看这几个案例，我肯定不用凉血。而且最后这个水肿，我用了越婢加术汤。补肾、健脾不能消肿，可以从肺考虑。肺主行水、主治节。所以外感病和内伤病可能没有那么明显的界限。 还有，实验室检查的所有结果都要去解释临床。通过第三例我们看到入院第三天血象高、蛋白低，符合整体的营养不良表现，后来好了之后再查，就正常了。这三例中医治疗很辛苦。 潘：人参败毒散是从荆防败毒散来的。荆防败毒散里主要是风药，所以病人的血要足，气不能虚，大便要通畅。舌苔如果稍微腻，脉软，要去荆防，加人参。一味祛风， 不照顾正气是不行的。如果一个地方比较湿，风吹就干了，但是如果下面缺水缺血，还是不行的。 问：越婢加术汤的麻黄石膏用多少？你在这里强调扶正，那么你用麻黄怎么保证安全性？ 潘：我没用麻黄，用的紫苏叶。麻黄最高我用过 徐：我们搞危重病，咳喘，用小青龙，虚化的变法，加麻附细、肾四味。我们自己煎药的时候，没见到沫啊。就按照原方比例同煎。我赞同潘医生的看法，麻黄代表汗法，让邪有出路。胡希恕说过，肺癌病人就算再出汗盗汗，也一定不要用玉屏风。因为癌啊，是肺病最重的邪气了，这个邪气一定要出来，如果用玉屏风就闭在里面了，反而会让病人死亡。汗法治水肿确实是个奇招，我们一个病人，很重的水肿，心衰的，我们用真武汤加五苓散，水肿一点都不动，后来改用小青龙发汗就好了。我们医院皮肤科一位老师用经方很好，他用麻桂各半汤治疗皮疹啊、皮炎啊，效果很好。 李艳：我遇到一位银屑病的病人搔痒睡不着。比较瘦。他对银屑病的治疗已经不抱希望了，就希望能睡着。我当时也没考虑那么多，就是 潘：您第一例，我可能会用补中益气汤。第二例用麻黄附子细辛汤很好，麻黄附子细辛汤是一个交通表里的方，不是解表的。表里通畅以后，营卫就通了。 李艳：治疗当中怎么把握安全性？ 潘：皮肤病发烧出现了好多。别嘌醇、卡马西平药疹肯定是要发烧的。急性荨麻疹我见过两例高烧。伤寒讲得很清楚到那一步。我遇见到一例急性荨麻疹高烧，麻杏石甘汤。另一个是用了捏脊，脉软了，就退烧了。 顾： 李艳：这里面有桂枝、大枣。桂枝并不是像我们一般理解那样是发汗解肌，而是可以温养营血的。桂枝入营分，味辛甘温，有温补的作用。大枣呢，是入脾、养血的，也是营分药。 顾：您用了紫苏代麻黄的越婢加术汤，水肿退了，皮疹也退了。到现在，您是不是一直在用？ 潘：现在用的确实不多。 顾：第三个案例开始患者恶寒，精神萎靡不振，身肿，一个阴证水湿。开始您用了补中益气汤、理中汤合当归补血汤虽然小腿的肿没有退，但出现了畏寒减轻、胃纳好转这些现象，可能为您用越婢加术汤提供了基础。 潘：或许吧。 顾：从您的方子看其实是表里并治的。还有一个问题：老专家们认为红皮阶段是血热，您不以为然。 潘：凉血是凉心，心主血。而心脏是怕凉的。这种危重情况首先要救里，把正气巩固好，如果有血热的，再酌情凉血。 顾：如果病程短的，会不会出现血热的情况？ 潘：我没看到过。这种是外感内伤夹杂的，初起可能和外感有关系，用柴桂、桂麻都可以，但我确实没见到初起有典型的血热。农村以体力劳动为主的，可以出现血热，我选三物黄芩汤。 顾： 问：我见的有血热，我从脉来看，血热证我认为脉是弦滑的。 潘：血热之邪是要从小便走的，你看小便。要综合看，整体的看。我有个教训。门诊曾经有个病人，我很忙，就套了一个凉血方，结果出现了急性肠胃炎。 问：分型呢？ 潘：我不会分型，就按经典思路。在搞不清楚的时候宁可偏温一点。就刚才那个，苔燥白，但是脉软，我还是用了补中益气汤。 问：脉软的，补养为主的，我会用黄连阿胶汤、升麻鳖甲汤和麻黄升麻汤。 徐：皮肤科还有比较难治的——臁疮。您有没有体会？ 潘：臁是指胫骨平台。一般长在内外踝附近，外踝部容易收口。可以从经络解释。我愿意用真武汤合当归芍药散，正在长肉的话用黄芪。 徐：我们治过一个臁疮，用麻黄附子细辛汤加阳和汤。患者的整体状况是有好转，但是疗程特别长，治了很久，最后她腿上那个小的收口了，大的就还有一个小口不能愈合。 潘：阳和汤出处是在外科全生集，里面用少量麻黄通阳散寒。但是我想既然要收口了，就不要用麻黄细辛来散，而要重点补脾胃。 徐：我们用了雷火灸，但是没见效，还灸烫伤了。 潘：这要配合健脾胃。气血足了，再用纯阳之艾叶灸、温通。 徐：没错。我们说人的阳气以太阳为大，卫外，而太阳之气不是一直都在外的，不能一直都这么彪悍的，太阳之气运行一个周期就要回到少阴，去接受少阴的供养。麻黄细辛附子汤里面麻黄开太阳，附子补少阴，而细辛有沟通太阳少阴的作用。你要是不从内经找这个理，对这个方子就没那么多体会，不是说解表、体虚我们温补就完了。 问：我见到一例天疱疮。能提供比较好的方剂吗？ 潘：天疱疮分四种，是一种特异性自身免疫性疾病。最难治的是寻常性天疱疮，需要鉴别的是肿瘤继发的天疱疮，还有药物诱发的。 问：这个病人是肿瘤诱发的。 潘：这很明确，肿瘤诱发的话把肿瘤挖掉就好了。 问：当时这个病人，强的松用到100。这个病人死在我手上的。我一直很困惑，遇到这种情况怎么减轻病人痛苦？ 潘：寻常性的我治过，但没治疗成功。但是说，怎么也不该把激素加进去。因为是肿瘤诱发的，你要对因治疗。本来就是肿瘤，你再用激素抑制免疫力，就有加重的危险。我对混合性天疱疮用过小柴胡，败毒散。建议把病人信息搜集全面，深入思考。 李艳：今天下午还有一位谈皮肤病的，欢迎河南省的谭廷伟。 谭：我去年经朋友介绍了解了 第一个是消风散。临床上主要用于初发，皮疹色红，搔抓后有皮损，春夏应用比较多，尤其是儿童。临床应用上，清热、祛风、除湿并用。风疹、药物性皮炎、荨麻疹，忌口辛辣烟酒。 第二个是龙胆泻肝汤。分析组成。柴胡疏肝引经。大量苦寒清肝胆实热。皮肤潮红、灼热，渗出液发黄、阴囊潮湿，带下色黄有异味，舌苔黄腻，脉弦数。还有青壮年患者，体质壮实。临床应用本方湿热并重。如果热重可以去木通加黄连，湿重可以去黄芩加苡米、滑石。这个方子比较苦，患者多不愿久服，可改丸药。 第三个是防风通圣散。这类患者大多体质比较壮实，皮肤干燥，舌红，舌苔黄腻，脉比较有力。肥胖，痤疮，痔疮，血压高，多热、多瘀。若无便秘可以去大黄、芒硝。急性期用汤剂，如果病情好转可以用丸散剂。 第四个方是当归饮子。四物汤加荆芥、防风、蒺藜，黄芪、首乌、甘草。一般是病情转为慢性，皮疹色暗，触诊较硬，夜间瘙痒重，贫血貌。瘙痒不能眠，可加龙骨、牡蛎。用牛黄软膏，促进皮质角化。 最后一个是黄连阿胶汤。这里面用芍药养血活血，润肤；鸡子黄养血息风止痒。皮肤以干燥、热为特征。日本汉方医用此方治疗牛皮癣。 问：我治疗后发际疮，桂枝加附子汤，有部分是虚阳外越的，可以用潜阳封髓丹。后者的指征，脉浮空，面红如妆。脉沉按没有力。如果是实热的话就口干口苦。 谭：请问手足口病，各位有什么高见？ 李艳：建议您跟 张超：小柴胡汤是治疗少阳病的方子。少阳病是邪郁少阳胆府三焦，导致的少阳胆气三焦不利。少阳经络循行身体两侧，半在里半在外。 我治一个6岁小孩，扁桃体化脓，到子时半夜就发作惊厥，对墙磕头，胡言乱语，呼之不应，自己醒来之后浑身是汗，非常疲惫，在上级医院没查出异常。中医院用桑菊饮加龙骨牡蛎，没效果。我经过思考，觉得这个病一是情志异常，二是时间比较特殊，就用了小柴胡汤。我开了3剂，就吃了2剂，好了，随访4年没再发。岳美中先生有个病案，一个小女孩，趴在父亲身上，软瘫一样。父亲说孩子每天中午、夜半就全身瘫软，呼之不应，后来考虑时相为夜半和午时，就用了小柴胡汤，也治愈了。《伤寒名案选》有个病案， 李艳：西医上讲，归为发热所致的精神障碍，不限于小儿。我们在病房见到过一个小孩发热之后见到满墙都是蜘蛛，觉得和家人感觉也比较远。这种高热之后的精神障碍还是可以见到的。小儿夜半啼哭叫，叫做夜惊症，另外还有夜行症，也就是梦游，都是睡眠时期的行为异常。另外，我对“祝由”是持保留态度，觉得这还是可信的。 张：这让我想到伤寒的热入血室，西医以前认为是子宫的问题，把子宫切了就好了？ 李艳：是的。热入血室在精神病学属于癔病，英文是hystery，就是子宫的意思。我们门诊治疗这类病常用柴胡加龙牡汤，疗效比较好。这个方治疗情志病，主要是看季节，就是春季。再就是急性事件导致的情绪波动，比较好用。但是如果秋冬季节就不太长期用，一两个星期就收尾了。为什么您是用小柴胡而不是柴胡加龙牡？ 张：主要考虑患者有发热。 李艳：另外方里有个半夏。我们用生半夏，效果要好，还比法半夏便宜，而且是安全的。加生姜就可以解毒。方里用桂枝，配合柴胡就可以把疏肝作用发挥到极致。桂枝柴胡两个药一阴一阳，都可以疏肝。柴胡量要大，15到 问：我用小柴胡汤是用散剂，台湾过来的散剂。我用这个柴胡加龙骨牡蛎，都是把龙骨牡蛎煮过，再冲服小柴胡汤散剂。不知您有没有这么用过？ 李艳：我们门诊为了方便病人，用过颗粒剂冲服，但是发现问题一是效果会差，二是病人反应有咽痛等上火的现象。我后来就一直用汤剂。大便干结，可以后下大黄，但大黄不能久用，可以用桃仁、牛膝；如果大便比较稀，就不后下，生姜减半加干姜。 徐：你们两个说的其实不一样。你说的是台湾的小柴胡汤散剂， 李艳：颗粒剂冲服确实不行。我们在门诊看到过颗粒剂会出现一个情况是疗效比较差，第二个情况是病人会出现口干，这可能和制作工艺有关。 徐：萃取壶之所以能取效，我想可能还是因为它有个高温混合过程。 李艳：好，有请 孙永辉：大家好。我们在应用经方的过程中会出现些情况，叫做“排病反应”，病人不高兴，我们也很尴尬。我在临床遇到过一些比较麻烦的，拿来跟大家一起探讨。 第一个小青龙汤。第一个病例是一个女性患者，50岁，去年中秋节感冒后老咳嗽，病情反复，浑身不舒服，稍一用力就出虚汗，舌头发暗发紫，苔白腻，外寒内饮，小青龙汤加附子，半夏用生的， 小青龙汤还有一个，女性41岁，咳嗽有痰，身冷，近几年体质明显下降，乏力腰酸，经常感冒。这次咳嗽，遇冷则咳嗽、喘憋，输液8天无效。服小青龙汤5天后，诉汗多、尿多、痰明显增多，但面色由晦暗转为润泽，又吃了5剂。后来电话告诉我说她咳吐了3天混有白色粉末的痰。这个白色粉末是什么呢，原来患者20岁时曾经干过室内装修，接触石膏粉尘比较多。 用小青龙汤，看体征，就是发冷，如果病人说不发冷，但是背部发紧，那还是小青龙。半夏不能用制半夏。 第二个方是真武汤。第一个，因为每天黎明肠鸣、腹痛腹泻5年，肥胖，舌苔白厚腻的，用真武汤，泻了9次，越泻越痛快。泻完后感觉身上很轻松，五六天瘦了六斤，面色还好看了。 再一个，女的，频发室早，做买卖的，起早贪黑。心慌、气短，去医院治疗，吃胺碘酮，发胖。感觉冷，脸虚浮，。真武汤。附子用 第三个当归四逆加吴茱萸生姜汤。女的，主诉是阴道干涩，性交困难。怕冷，没劲，腰酸，头脑不清，35岁结婚，38岁生了个男孩。辨证呢，我问生完孩子后症状是轻了还是重了？她说轻了。我就用当归四逆加吴茱萸生姜，吴茱萸 又一个，年轻人，大冬天穿短裤背心跑越野赛，腿疼怕冷不敢吹风，近两年开始肚子痛，也是当归四逆加吴茱萸生姜汤，吴茱萸30附子90。第二天晚上6点开始头晕，熟睡了2小时，8点醒了后开始拉稀，后来拉的全是水。后来肛门痒，疼。也不口渴，第三天拉肚子好了，一个星期后腿疼明显减轻。这几年的腹泻也好了，痔疮也好了，敢吃辣的了。 我看一篇文章说，病不是咱治好的。病不是你的药治好的，而是病人自己的正气。有好多病比如说癌症，我给你减轻疼痛，拉长病程让你活20年不也是治疗？既然这反应有，就提前预知，真出现了，病人也不害怕。 李艳：他提出了一个很好的问题，就是排病反应。其实任何排邪的途径都可以出现排病反应。腹泻、大汗、呕吐、腹痛等等。这和药的用量也有关，我看孙医生用的药量确实比较大。我有几个问题：一，小青龙汤中的头胀痛，吃了止痛片之后出现大汗，本来止痛片就可以大汗的。第二个案例真武汤出现腹泻。有些病人腹泻7天以上还腹泻的。 我治过一个病人，摸哪儿都是凉的，用了真武汤，泻了7天，后来理中汤收尾。另外吴茱萸这个药是容易出现拉肚子的。我们一般交代病人用生姜蜂蜜。眩瞑反应是很难预见的，有个精神病人，我用四逆汤合半夏泻心汤吃了一个月，他突然吐了一盆粘痰。 问：你用附子煎多久？ 孙：反应和附子煎的时间没多少关系，和附子的质量有关系。 问：怎么看质量？ 孙：附子片必须是脆的，舌头尝尝有点麻。如果不好的附子，你再煮多久也会出现反应的。 问：有个病人，神经纤维瘤，真武汤证，非常痛苦，不能睡觉，腿乱动，不安腿，喝点水就肿。我用的真武汤加四味健步汤。我反复告诉他先煎附子，他没先煎。头两付吃的很好，说病好了一半，第三付以后中毒了。半小时后就口麻手麻心跳。他给我打电话，我说煮点绿豆汤喝吧。后来又打电话说身上麻了。我说上我这边来吧。就给他煮了甘草， 还有一个案例。女的，急性阑尾炎，子宫内积液，腹痛一两年了。我给她输液，吃的方是薏苡附子败酱散加大黄牡丹汤。附子她没先煎。后来她找我来了，说下地干活突然昏倒了，躺了10分钟才醒过来，浑身发麻。所以我觉得附子一定要先煎，再者要考虑蓄积中毒。有本书《重剂起沉疴》附子煮8个小时，我觉得不太明白，是不是有别的用意。 徐：刚才有个病例，说肉桂 孙：就是同煎。 徐：再就是附子的问题。北京一个973课题，做附子的毒性。我们就等他出结果吧。临床上就是乌头碱中毒，川乌草乌，附子中毒非常少。我抢救过一个，把外用搞成内服了。这个中毒是百分之百。乌头碱中毒典型就是心律失常，突然大叫一声，本来还有说有笑，面色潮红，大叫一声就昏过去了，心电图出现室颤了。这就电除颤，转ICU。这边用中医的甘草、绿豆大量灌，那边就补液，什么监测都上去。这个恢复非常快，就是那个鬼门关要过，这一定要现代医学的支持。 我们看到阳药多见排病反应，阴药很少。阳药多见皮疹，再就是原先的痛风加重。有的人说发热，原先阳气不够，不能与邪抗争所以不发热，现在阳气得助了就与邪争，发热。但我见的发热都是加重。轻浅的病出现发热没什么，重病在治疗过程总出现发热，往往不好。我们治过一个癫痫出现了发热，论集里有。这个就可能是排病反应。我们用真武汤治的一个病人，7天还拉，拉得病人都不行了，就不能再继续了，像李主任说的要用理中汤收尾。我们感觉也是很难鉴别。 为什么阳药容易出现排病反应？我们理解是药力把邪气往外逼，但是你把妖魔鬼怪赶出来，你要有能力降伏它。有的排病反应很剧烈，不是吐几口痰就完事了。心脏病人排病最常见痛风，很头痛，很难搞。 顾：您看的眩瞑反应有没有朝向坏的方面发展的？ 孙：还没有。 徐：这个我不赞同您的做法：朝坏的方面发展就不叫眩瞑反应了。 李：我们在大胆用药的时候还要谨慎、心细，不是为了尝试用药而用，而是看看病人是否真的需要。我在开始也是大量用附子，后来用久了发现 王：桂枝和肉桂，我目前比较同意孙医生的观点，要用肉桂。但是剂量要商榷。我同意上海 徐：关于剂量，主流看法，就是课本的看法，一两 孙：关键可能不在于一两多少克，而在于比例。 顾：大剂量，也治好病，小剂量，也治好过病。 李艳：好，今天下午讨论的内容非常丰富，几位老师的报告带给我们的信息都非常宝贵。今晚继续病案讨论，谢谢大家！ 高：大家好，欢迎回来。我们首先请 张：大家好。我们知道，小儿的体质特点是稚阴稚阳。这一生理特点就决定了病理特点。现代社会抗生素的广泛应用，致使小儿的过敏性疾病越来越多。西医对小儿咳喘的诊断比较规范。进到诊室首先是望诊。一是看面色，一是看行为举止。眼下黑暗是过敏体质的指征。中医说是瘀血。过敏体质的小儿，神色偏浮，言语动作比较多。小儿进来先摸手。这种小儿的手心比较粗糙；手心又多汗，嘴唇红，手心可见皮下瘀暗。手指凉。脾胃不好的，大鱼际比较平。吃了中药的孩子，舌苔会染色。上午孩子的舌苔偏厚腻，吃午饭后舌苔就会淡化甚至消失。 咳嗽原因很多，要清楚问题出在哪里。我以过敏性咳嗽为例说明。过敏性咳嗽就是哮喘，但是以咳嗽为表现，发作时气道痉挛。诊断，首先是过敏体质。对寒冷敏感。不发作时可以没有体征。咳嗽起来几个小时不停。有的孩子下肺感染很严重但咳嗽不多，是肺气不足。有的咳嗽经西医输液之后咳嗽会消失，但是听诊可及肺里罗音很乱，这是水液停在肺里，肺处于冰冻状态，用了药之后咳嗽会出现。这是好事，要与家长沟通。 小青龙汤。化热者不可过用凉药，还是小青龙，可加石膏。外证心下痞，触诊可及。舌淡，苔比较润泽，可以是黄腻、白腻。脉可以浮紧、沉紧、细弦。扁桃体可肿可不肿。前人归纳此方病机为外寒内饮，外寒未必，内饮一定有。面部黧黑水斑；分泌物清稀，痰泡沫状，痰也有黄粘痰。患者会夜里突然憋醒、咳醒。这反映支气管是痉挛的。 部分患者服药后会吐，会拉肚子，这都是痰饮外排，是好现象。咳重，用三子养亲；喘，用葶苈子；用葶苈子一定要寸脉有力。 太阳少阴合病；输液过后的孩子会腹痛腹泻，苔水润，脉细微，细弦。 少阳郁热，泽漆汤。脉不一定沉；以咳嗽为主证；舌面有小红点，舌苔比较厚；咽痛，扁桃体肿大，眼结膜水肿充血；鼻涕黄的，咳嗽迁延日久。 太阳阳明合病，用麻杏石甘汤。潮热；痰粘黄不易咯出；少量黄涕或者没有；呼吸音粗，湿罗音；舌红欠润；脉滑数。 太阳少阳少阴合病，麻附细辛汤加花粉、生牡蛎，合并少阳；加桔梗、甘草；鼻塞加苍耳子；痰粘稠加薤白。鼻塞、流涕，怕冷，口干、咽干喜饮；痰比较清稀；咳嗽导致整夜难眠；外面寒郁，里面少阳不开，就有郁像。脉沉微。双肺呼吸音比较粗糙，会有双下肺湿罗音。 顾： 张：小儿望诊看面色，眼结膜，有无充血，瘀血的眼白是蓝色的，有的眼角有充血。手诊，望大鱼际；三关不看；郁热情况不能用苦寒直折，你把气机打开就好了，一用苦寒，中气下陷。腹部情况，坚实、松软，等等。 问：小孩不喜欢苦药，怎么办？ 张：小孩不能多用苦寒，要扶助他，他是春天，是少阳；即使用，也小量用。小孩上感，可见上实热、下虚寒。出汗多，热，但是下肢是凉的。用寒药后暂时可减轻，但久而久之，可见小孩个子瘦小，面色萎黄，免疫力低下。苦寒药使用不当，损伤脾胃阳气，损伤肾气。 李艳：我想问个比较幼稚的问题。儿科给药困难，喝不下去，您对这样的孩子怎么样处理？第二，我很认同你的观点，长期用苦寒药，孩子会出现体质变化。孩子瘦，口唇艳红，舌苔剥脱。看上去是阴虚，但又不能滋阴。 张：给孩子的药，不能像大人那样给一些怪味道的药；能不用异味怪味的尽量不用；药量方面，要少，一天2－3次，急症怎么办呢，少量、频服。小柴胡汤治发热，就要少量、频服。咳喘很严重，一天2次不够，就少量频服。吴鞠通强调治上焦如羽，非轻不举啊！ 舌苔剥脱，一是脾胃问题，二是临床上小儿咳喘、成人哮喘发作前的信号。哮喘患者身体好的时候，舌苔没事，发作时就会又地图舌。这跟免疫相关。再者就是脾胃。有个孩子舌苔剥脱很久，怎么回事呢？吃大闸蟹吃了很多，损伤了脾胃阳气，看了一个名老中医，滋阴，没效果。因为他损伤了脾胃阳气，你滋阴没用。很多地图舌的孩子是损伤脾胃阳气引起的。 听众：我见过一个地图舌小孩，大便比较稀，吃了附子理中汤就长出舌苔了。 问：苦寒药用肛门给药可以好些吧？不会刺激胃粘膜，但效果会怎样？ 张：按说效果会比较好。我不常用肛门给药。之前治痢疾用肛门给药，效果很好的。 顾：下面请 江：今天我讲大承气汤和木防己汤。我们都知道四逆汤可以救命，其实大承气汤也可以的！ 第一个病例是88年的急性肠炎病人。这个家伙大吃大喝，什么都吃，吃了几天，住院了。当时我去看，他典型症状是发烧、下利，腹痛，谵语。有时会说胡话。西医诊断是重症肠炎。我按了下，腹满拒按。我用大黄 第二个是我叔父，中风，医院诊断蛛网膜下腔出血。我当时在外地，跑回去看时已经20多天了。我当时找一位学金匮的亲戚说一定要中药，要用大承气汤给他泻下来。我们偷偷买药，偷偷煎药给他吃，当天晚上灌完了，12点大便泻下很多，第二天就醒了。之后我叔父又摇摇晃晃活了十几年。 再说个破伤风的，农民，犁头伤到脚，叫我看时，苦笑面容都出来了。我说马上住院！然后住院之后不久，他太太回来哭说要准备后事。我印象里他好多天都没大便了，马上去药店抓了大承气汤，灌下去之后，拉了很多，症状马上解除了，高烧，角弓反张，都好了。 再一个用木防己汤治心衰。临床上心衰又25％是木防己汤证。你们详细观察。那年我老爸感冒每次我都治好。后来有次他转了去看专家。专家开了涤痰汤加三子养亲汤，吃了几天，端坐呼吸了，我说老爸啊，一逆尚引日，再逆促命期啊。我把伤寒金匮的条文一条条读给他，后来就选了这个木防己汤。木防己汤证，腹肌比较紧张，四逆汤证腹肌是比较软的。用木防己 徐：我们治心衰用李老的破格救心汤，发现风心就可以，肺心就不行。 江：肺心病，我们村有个病人肺心病，当时在医院里，医院都催促说赶快走，不走连回家的时间都没有了。血氧一直掉，人都昏迷了，我陪他到家，居然醒了。我用高丽参四逆汤，连着灌，救过来了。 徐：中医说“中医不治喘，治喘就丢脸”。很难治的啊。我们治疗喘证，用小青龙汤加高丽参是用粉的。现在统计疗效，也就五成左右。 江：这个高丽参啊还是汤剂好，汤者荡也。另外建议你回去临床好好观察，腹肌紧张的，嘴唇周围黑的，四逆汤不好用，就用木防己汤。 徐：我们最头痛的还是心衰。四逆汤，小青龙汤，木防己汤。以前我们用过大柴胡汤加桂枝茯苓丸，也不行。还有其他思路吗？ 江：讲一个，不是我治的，是我堂兄治的，喘促、大汗淋漓的一个女孩子，风心病，当天晚上用药之后，声音出不来了，她爸爸跑来说。我去看时，喘已经止了。严重的喘证，汗出如油，点头呼吸，用四逆汤可以止喘的。 高：伤寒论说大承气汤证是脉迟的。 江：伤寒论有时不论证，有时不论脉。 高：我治过一个病人，高烧，3天不大便，用白虎加人参汤治好的。 江：我知道你这是张锡纯的方法。我不同意他这个思路。承气汤证用白虎汤退热。我吃过亏。有个病人，大便不通，热，我用石膏，结果病人脚都肿起来了。 高：我觉得大承气汤证还是看脉。脉浮滑，不能成实，脉沉了，才是成实。 江：我不同意你的观点。我给人开玩笑说，张锡纯用大承气汤可能失败过。该用白虎用白虎，该用大承气就用大承气。相信自己的经验！ 顾：我们有请来自厦门的高手高坤峰。没来？我们往下延……有请来自河北沧州的 吕：我向大家汇报一个失败的案例。一个60岁女性，心脏病，劳力性，就是胸闷，面色黧黑，胖大舌，薄白苔，脉沉弱。那时用化痰药和枳实薤白桂枝汤。病人说喝了有恶心。当时自己没深思。后来遇到第二个，也是这样，胃脘部不适，我还是用枳实薤白桂枝汤，病人喝了之后胃部抽痛。几个月后，来了第三个病人，我吸取了前两例教训，用了人参汤。效果出奇的好，首先是从胃脘部开始，说这么多年没这么轻松过。看金匮里面张中景把人参汤和枳实薤白桂枝汤并列。我们受当时活血化瘀的影响，用这些活血药。后来我看到脉微弱的，活血药和化痰药直接不用。不单是伤中气的问题。 有个病人，做了搭桥术后，出现了神志症状，做噩梦，梦中常惊恐大叫，多汗，心慌，坐卧不宁。脉是虚数脉，沉取无力。用的是甘麦大枣汤合桂甘龙牡汤，就一付药。我们经方的特点就是验、简、廉。 说说肺间质纤维化。我治过一个原发性的，CT可见毛玻璃样变。气促，从卧室到厕所，得在客厅休息一下。治到五个月时，CT医生不肯发报告，说肯定把片子拿错了，因为影像是正常的，而西医认为到这样是不可逆的。三两三：黄芪30双花30当归30甘草10蜈蚣1条。 顾： 高：我们有请薛涛医生讲黄褐斑。 老薛：我治疗黄褐斑用当归四逆汤加太子参。黄褐斑这个病，病因不外乎外感六淫（风寒、阳光），内伤七情，饮食不节，其他，像口服避孕药、上环，都有影响。病机呢，气血水郁。第一例这样迅速好的很少，得打持久战。得有钱，有时间，有毅力。三个月到半年有明显改变。有的患者可以变到白粉一样白。 中医有很多人喜欢找特效药。我体会这些特效药没多明显。很多人是无证可辨的。这些人一般在经期都有问题，就在经期服药，也会有效。如果经期也没问题，那就用 我治病讲究气血水。气，是生命能量。病是由于气的停滞或衰退引起的。气的异常，有气上冲（桂枝类方）、气滞（半夏厚朴汤等）、气虚（补中益气汤等）。血的异常，有血瘀（桂枝茯苓丸），血虚（四物汤），血热用 气上冲用桂枝类方。血异常，血瘀兼血虚可用当归芍药散。后面有病案，用太和汤（见168页）。人一病了，容易气也病、血也病、水也病，牵一发而动全身。所以我的方子也不是单一。当归用 徐：我们用细辛最多到 薛：我老 徐：临床上是先安全，再有效。我们用小青龙，病人出汗之后肯定要减麻黄的。 顾： 薛：用过，效果没他说的那么好。我给我同事用过，一个星期，黄褐斑没怎么好，腰痛明显减轻。 顾：我用这方治过一个脚气，很见效。就一例，就是我爱人。再一个泡脚方（夏枯草30虎杖12木贼12）泡过之后，脚会很干燥的。 好的，时间不早，今晚就到这里，谢谢大家！ |
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