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内科疾病的补液原则

 莲池客 2011-11-02
各种内科疾病在治疗中,常可发生水电解质及酸碱平衡失常,尽管这些不是一个独立疾病,但可发生在许多内科疾病的不同过程中。特别是危重病抢救过程中,几乎都伴有这个病理过程。因此正确识别,及时纠正紊乱综合征,对于疾病的发展、转归有巨大作用。

  首先,体液是人体重要组成成分之一。占人体总重量约55%~60%,其中细胞内液占35%~40%左右,组织间液占体重的15%~20%,血浆占人体体重约4%~5%左右。在正常条件下,体液在组成,容量、电解质浓度、酸碱度、渗透压等方面处于相对稳定状态。 体液中,血浆阳离子主要是钠离子,135~145 mmol/L,钾离子3.5~4.5 mmol/L,钙离子2.25~2.6 mmol/L,镁离子0.75~1 mmol/L。阴离子主要是:氯离子98~106nmlo/L,碳酸氢根24~28 mmol/L,磷酸根和硫酸根1.5 mmol/L,有机酸离子6 mmol/L,蛋白质0.8 mmol/L。组织间隙液组成与血浆相似。而细胞内液主要阳离子为钾离子、镁和钠离子。阴离子为碳酸氢根、蛋白质、硫酸根和磷酸根,血浆渗透压是决定体液在细胞内外流动的主要因素。正常血浆渗透压为280~310 mmol/L。钠离子是血浆中的主要阳离子,占人体阳离子92%,占血浆渗透压90%,钠离子是血浆渗透压起决定作用的离子。

      成人每天需要水30~50 ml/kg(相当于2 500 m1),葡萄糖150 g,蛋白质1~2 g/kg,脂肪0.5~1 g/kg,热量30~40 kcal/kg。人体每天摄取钠离子2~3 nmol/kg(相当于氯化钠4~12g),钾离子1~2 mmol/kg,磷离子0.278~0.556 mmol/kg,钙离子0.25~0.5 mmol/kg,镁离子0.25~0.5 mmol/kg。

  内科疾病需要输液治疗的情况很多,多见于不能经口摄入或经口摄入不足,难以维持生理需要,如昏迷病人、脱水病人,食道严重狭窄病人,需要迅速补充有效血容量的病人,如各种休克、腹泻脱水、失血等。需要输液维持尿量、防止肾功能衰竭的病人。补充营养和热量及促进毒物排出体外等等。这些情况下都需要临床补液治疗。具体如何补液,基本原则一般为:因人而异、因病而异,缺什么补什么,量出而入。
  临床补液
  一.补液量:
  1.生理需要量(1500-2500)+额外丢失量+继续丢失量
  2.根据体重调整,即(48ml/Kg.日)一般为2500-3000ml。
  3.根据体温,大于37摄氏度,每升高一度,多补3-5ml/kg。
  4.特别的丢失:胃肠减压;腹泻;肠瘘;胆汁引流;各种引流管;呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多)
  二.补液质:
  1.糖:一般指葡萄糖,250-300g (5% 葡萄糖注射液 规格 100ml:含糖5g,   250ml:含糖12.5g, 500ml:含糖25g ;10%葡萄糖注射液   规格100ml:含糖10g,   250ml:25g, 500ml:50g )
  2.盐:一般指氯化钠,4-5g,(0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml:含钠0.9g, 250ml:含钠2.25g, 500ml:含钠4.5g )
     血清钠<130 mmol/L时,补液。先按总量的1/3——1/2补充。
     公式:应补Na+(mmol)=[142-病人血Na+(mmol/L)]×体重(kg)×0.6(女性为0.5)
           应补生理盐水=[142-病人血Na+(mmol/L)] ×体重(kg)×3.5(女性为3.3)
     完全肠外营养时糖盐比例约为5:1 .
  3.钾:一般指氯化钾,生理量3-4g   (10%氯化钾溶液,规格:10ml:含钾1g   。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)
  低钾:
  轻度缺钾3.0—3.5mmol/l时,全天补钾量为6—8g。
  中度缺钾2.5—3.0mmol/l时,全天补钾量为8—12g。
  重度缺钾 <2.5 mmol/l时,全天补钾量为12—18g。
  补钾公式:(4.5-实测血钾)*体重(kg)*0.4=钾缺失(mmol)
                   注:1g氯化钾=13.6mmolK+ 每日补钾量为:生理量+钾缺失
  4.一般禁食时间3天内,不用补蛋白质、脂肪。大于3天,每天应补蛋白质,脂肪。
  三.还要注意:
  1.根据病人的合并其他内科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,肾病肾功能不全,肝功能不全等,来调整补液的量和质,当然自己拿不准的时候,还是叫内科专科会诊。
  2.根据病人的实际病情,对液体的需要,容量不足。如低血压,尿量少,等低容量的情况。注意改善循环。
  3.根据化验结果:白蛋白,钠,钾,钙等,缺多少补多少(可以根据公式计算),补到化验复查基本正常。
  4.失血性休克扩容应注意晶胶比例,不能只输全血,晶体宜选择生理盐水,晶胶比例为3:1。
  5.禁食大于3天,每天补20%脂肪乳250ml。
  6.糖尿病,血糖高,补液时一定要记得加RI。根据不同情况:a:术后和外伤老年人,即使没有糖尿病,也要加RI,按5:1给,因为手术是一个应激,会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人,根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。当然自己拿不准的时候,还是叫内分泌会诊。
  下面对标准50kg病人,除外其他所有因素禁食情况下的补液,具体给一个简单的方案为例:10%GS 1500ml,5%GNS1000ml, 10%Kcl 30ml。
  具体方案:
  (1)制定补液计划
  根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容:① 估计病人入 院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l/2量)② 估计病人昨日丢失的液体量,如:呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量;热散失的液体量<体温每升高1度.每千克体重应补3~5m/液体)。气管切开呼气散失的液体量:大汗丢失的液体量等。③ 每日正常生理需要液体量, 2000ml计算
  补什么?
  补液的具体内容根据病人的具体情况选用:
  ① 晶体液(电解质)常用:葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等;② 胶体液常用:血、血浆 、右旋糖酐等③ 补热量常用l0%葡萄糖盐水;④ 碱性液体常用5%碳酸氢钠或11 2%乳酸钠,用以纠正酸中毒。
  怎么补?
  具体补液方法:① 补液程序:先扩容,后调正电解质和酸碱平衡;扩容时,先用晶体后用肢体 ② 补液速度:先快后慢。通常每分钟60滴.相当于每小时250m1 注意:心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度要慢;抢救休克时速度应快.应用甘露醇脱水时速度要快.
  (2)安全补液的监护指标
  ①中心静脉压(CVP):正常为5~l0cm 水柱 CVP和血压同时降低,表示血容量不足,应加快补液;CVp增高,血压降低表示心功能不全,应减慢补液并结和强心药;CVP正常,血压降低,表示血容量不足或心功能不全.应做补液试验 10分钟内静脉注入生理盐水250m1,若血压升高,CVP不变.为血容量不足;若血压不变,而CVP升高为心功能不全
  ② 颈静脉充盈程度:平卧时两静脉充盈不明显,表示血容量不足;若充盈明显甚呈怒张状态,表示心功能不全或补随过多
  ③ 脉搏:补液后脉搏逐渐恢复正常.表示补液适当:若变快,变弱,预示病情加重或发生心功能不全
  ④ 尿量:尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当
  ⑤ 其他:观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等
  有一点要强调,任何公式只为参考,不能机械执行。要避免补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制,且可导致急性肾功能衰竭;过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿,并促使烧伤局部渗出增加,有利于细菌的繁殖和感染。为此,可根据下列输液指标进行调整:①尿量适宜。肾功能正常时,尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量30~40ml。低于20ml应加快补液;高于50ml则应减慢。有血红蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人,则要求偏低。②安静、神志清楚、合作,为循环良好的表现。若病人烦躁不安,多为血容量不足,脑缺氧所致,应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平,而出现烦躁不安,应警惕脑水肿的可能。③末梢循环良好、脉搏心跳有力。④无明显口渴。如有烦渴,应加快补液。⑤保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在90mmHg以上,脉压在20mmHg以上,心率每分钟120次以下。脉压的变动较早,较为可靠。⑥无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤,早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显,循环情况良好,不可强行纠正至正常,以免输液过量。⑦呼吸平稳。如果出现呼吸增快,就查明原因,如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等,及时调整输液量。⑧维持中心静脉压于正常水平。一般而言,血压低、尿量少、中心静脉压低,表明回心血量不足,应加快补液;中心静脉压高,血压仍低,且无其他原因解释时,多表明心输出能力差。补液宜慎重,并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多,特别是补液量较多者,可考虑测量肺动脉压(PAP)和肺动脉楔入压(PWAP)以进一步了解心功能情况,采取相应措施。
  输液指标中以全身情况为首要。必须密切观察病情,及时调整治疗,做到迅速准确。静脉输液通道必须良好,必要时可建立两个,以便随时调整输液速度,均匀补入,防止中断。

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