古今医案李可

泌尿系统疾患七则 一、直肠癌术后尿闭 1982年3月17日，山医二院外科病房。张坊林母，67岁。直肠癌术后尿闭15天，导尿失败。面色泛白，气怯神倦，少腹胀急，尿道如刀割样痛，创口愈合迟缓，纳呆食少。脉细弱，苔白滑。证属高年重病耗伤，肺气虚不能通调水道，当先扶正。予补中益气汤，用生芪60克，加白蔹10克，益气化腐生肌，加速创口愈合。药后神旺思食，有尿意，烦渴，多饮不解。水蓄下焦，膀胱气化不行。予五苓散合验方新编通淋散，加交泰丸蒸动膀胱气化，止痉散麝香通下窍： 桂枝、白术各10克，茯苓30克，猪苓、泽泻各15克，“川牛膝30克，乳香3克”(通淋散)，川连、肉桂各10克(交泰丸)，全虫12只、蜈蚣1条、麝香0.2克(研未，热黄酒送下)。 进头煎后以艾条温灸气海、关元半小时，已有尿意，续进二煎，又温灸40分，4小时许尿通而愈。 二、老人癃闭重症 张耀忠，男，60岁，城关市民。1983年11月10日饮酒大醉，当晚尿急淋痛，茎中如刀割，次晨滴沥不通，请商业医院插导尿管1次。12日病重，用金属导尿管失败，无奈行膀胱造瘘术。诊为老年肥大性前列腺炎急性感染，连续用抗菌药治疗9日不效，邀余诊治。 诊见患者年虽花甲，体健逾于常人。脉沉滑数，苔黄厚腻。上则口舌生疮，焮赤肿痛，呕逆不能进食；下则前后不通，二便俱闭，邪热充斥三焦。人实，脉实，症实，宜乎速战速决，迳予通下。 1.莱菔子30克(生炒各半)，栀子、芩、连、竹叶、肉桂、大黄、芒硝(冲)、甘草各10克，连翘、滑石、川牛膝各30克，乳香3克，薄荷5克，水煎服； 2.大黄15克，海金沙、琥珀、泽泻各10克，大蜈蚣10条，共研细粉，分作3包，每包以蛋清2枚调糊，热黄酒1两冲服，3小时1次，量病情斟酌进退。 11月23日二诊，汤剂末配齐，于21日8时半服末药1包，9时20分小便得通。家人虑大黄量重，当日仅服1次，不久又滴沥不通。今晨8时，服药末1包，9时15分尿下血条、肉屑状尿300多毫升，患者喜不自胜，如死刑犯忽速大赦。视其舌上黄腻苔末退，中焦湿热仍重，嘱将汤剂及药末1包于6小时连续服完。 11月25日随访，通而不畅。此由犹豫掣肘贻误病机。若能一鼓作气，重剂频投，直捣病巢，则疾已愈。可见危急重症，不仅医者要有胆有识，还需病家深信不疑，二者缺一不可。时青年中医秀山在侧，询及此例既断为湿热充斥，三焦闭塞，上下不通，何以汤剂要加肉桂，散要用黄酒?虫类药又起何作用?所问确已抓住要害。盖癃闭一证，病在三焦气化。肺居上焦，为五脏之“盖”，为水之上源。肺气宣降，则水道通调，下输膀胱而出。若因寒热外邪犯此“娇脏”，则肺气失其宣降之常，水道不通，下窍膀胱即闭。此类证候，当以麻、杏、紫苑、桔梗辈开宣肺气，得汗则上焦之闭开，肺气下行，水道通调，下窍亦通而病愈。试观瓷茶壶盖，旁皆有一小孔。若灌满水而堵住此孔，则水不能倒出。开此孔，揭此盖，则水流如注。此与中医宣上窍以通下闭同理。古人以形象的比喻，名之曰“揭壶揭盖”。中医医理，多从事理、哲理中悟出。其中奥妙，绝非化验、透视所能测知，此即上焦气化之理。脾胃居于中焦，为升降枢机。胃气不降，诸经之气皆不得降；脾气不升，诸经之气皆不得升。若因劳倦伤脾，寒凉败胃，使中焦升降出入之机能乖乱，则清阳之气不能敷布，后天之精微无所归藏，饮食水谷精微不能摄入，废浊之物不能排出，则诸证丛生，甚则大小便亦不能排出，正如《内经》所述：“中气不足，溲使为之变。”此即中焦气化之要。肾居下焦，为先天之本，为气化之根。内寄命门之火，主温煦万物，此火一衰，膀胱寒水便成冰结，欲出而不能矣。故治三焦气化乖常诸疾，必以肉桂辛热善动之品，直入命门而补其火，火旺则阴凝解而气化得以蒸腾。黄酒之意亦同。更于虫类药则入络搜剔，善通诸窍。 12月13日，诸症均愈，恢复到病前饮多则尿多，一有尿意便要马上上厕所，迟慢则尿裤。畏寒，食纳不如病前。脉细弱，舌上腻苔仍未化净。毕竟花甲老人，根本已虚。重病耗伤，复加苦寒伤阳，故有此变，吾之罪也。脾胃气虚，下焦阳虚。气为水母，水之不蓄，乃因气之不固；而升降之根本在肾，升少降多，责之无火，是宜两补脾肾之阳。 生芪、山萸肉、生山药、附子、肾四味、焦术各30克，桑螵蛸、益智仁、油桂、炮姜、红参(另炖)各10克，核桃肉30克。 5剂后，追访7年无恙。 三、急性肾盂肾炎 耿宝爱，女，29岁，南王中村农妇。1983年9月2日，内科诊为急性肾盂肾炎。当日化验：血：白细胞14450，中性80。尿：蛋白++++，白血球++++，红细胞2～3。已定收入住院部治疗，因无人陪侍，要求服中药。 询知病经3日，初起恶寒发热，今恶寒已罢，高热39.5℃。有汗，干呕。3～5分钟即小便1次，尿道灼痛如刀割。气怯神疲，腰部双肾俞穴处困痛如折。面色苍黄不泽，脉沉细数，舌胖少苔。证由素体阴虚，外感寒邪失表，入里化热，三焦气化不行，湿热蕴蓄下焦。 酒生地、山药、云苓、山萸肉各30克，丹皮、泽泻、猪苓各15克，滑石30克，阿胶(化)20克，桔梗、杏仁、知母、黄柏(姜汁炒)各10克，川牛膝30克，乳香3克，甘草梢5克，“琥珀5克、三七3克(研冲)”，2剂 2小时半服1次，昼夜连服2剂，方以知柏地黄汤合猪苓汤滋阴清利湿热，桔梗、杏仁宣肺开提上焦，川牛膝、乳香直通膀胱窍道，三七琥珀化瘀通淋。其发热为阴不胜阳，虽见白细胞偏高，亦不予清热解毒，且重用萸肉、山药固护元气。因见舌胖，生地用酒浸，黄柏姜汁炒，以护胃气。 9月3日二诊，昨夜20时服完2剂，至零时热退，小便通利，安睡一夜。今晨呕止，进食如常。脉细数，舌淡红有薄白苔，当日化验：血：白细胞9000，中性70。尿：蛋白(一)，白血球++++，原方去杏、桔，2剂。 9月5日，当日化验：血：白细胞7300，中性80。尿：蛋白(-)，白细胞+。已无自觉不适，食纳增，精神健旺，尿清长，原方去通淋散、知柏，续服2剂。 9月9日，当日化验，血、尿均阴转，脉细数，阴虚未复，原方3剂善后。 四、慢性肾盂肾炎急性感染 亚琴，女，40岁，县剧团演员。1981年6月7日，因连续熬夜排练、演出，于黎明时突然少腹绞痛，小便滴沥难通，每隔1、2分钟，即要小便1次，灼痛如刀割。发热烦渴，肉眼血尿，大便3日未行，脐腹疼痛拒按，里急欲便不能，辗转颠倒，痛苦莫可名状。脉沉数实，舌红苔黄而干。诉三四年来，每逢过劳即发，一发则十天半月不愈。当日化验：白细胞19500，蛋白++++。内科诊为“慢性肾盂肾炎合并泌尿系急性感染”，已服呋喃但丁、注射青霉素无效。证虽久延，但见前后不通，仍属湿热蕴蓄下焦之实证。而劳伤之体，例同无粮之师，利在速战，邪去则正安，姑息适足以养奸： 大黄15克，海金砂、泽泻、血琥珀各9克，大蜈蚣6条，全虫12只，共为细粉，蛋清6枚调糊，分3次热黄酒冲服，3小时1次。 上药于下午1时备妥，服1/3，1刻钟后尿出带有血条之小便约200毫升，至4时服药2次，泻下恶臭便半痰盂，热退痛止，时患者已疲惫不堪，呼呼入睡，嘱剩药弃去不用。 次日诊之，觉尿道仍感灼热，气短不思饮食，四肢乏力，烦渴喜饮，脉沉数，舌红少苔。气阴已伤，拟猪苓汤滋阴通淋，加白参益气，沙参、乌梅酸甘化阴： 阿胶20克(化入)，茯苓30克，猪苓、泽泻各12克，滑石30克，白人参20克(另炖)，沙参、乌梅各30克，甘草梢6克，3剂后其病遂愈，追访7年未发。 五、劳淋 乔香梅，26岁，南关矿家属，1977年8月5日初诊。3年前患急性尿路感染，初病服呋喃但丁，输红霉素可解，复发再用则无效。曾去西安、太原求治于中医，服药200剂以上，皆初服见效，继服则反增重。患者存方厚厚一叠，检视，以八正、导赤居多，甚则连翘败毒、凉膈增液复方。愈服，症愈缠绵，正气日见疲惫。近半年来，月事衍期，食少化艰，腹胀泛酸，面色萎黄欠华，身瘦寒热交作，脉反浮细无力。纵观见证，已属久损不复之劳淋。苦寒攻下过剂，大损中阳。脾胃乃后天之本，为人身气化升降之中枢。胃阳一伤，三焦气化便尔乖乱。致湿热蕴聚下焦，无由化解；近日复感风寒，全身起鸡皮疙瘩，畏寒，尿道灼痛，而胃中酸腐，自当宣肺散寒以行上焦气化，加肉桂温化中下以救误，以猪苓汤养阴利尿，通淋散引诸药直达膀胱窍道： 麻黄10克，杏仁12克，桔梗10克，阿胶29克(化入)，滑石18克，茯苓30克，猪苓、泽泻各10克，肉桂10克，川牛膝30克，乳香3克，甘草梢3克，3剂。 8月8日二诊，上药服2剂，痛减，仍感灼热，3剂后诸症均退。因过服苦寒致伤中下之阳，为拟济生肾气丸1料，嘱禁绝房事3个月，慎饮食，勿过劳。若因感冒引发，则服上方，若因虚火引动则服猪苓汤，毕竟青年，内伤渐复面愈，隔年生一子。 六、麻黄汤类方治急性肾炎 1982年11月14日，治甘肃合水县农行王x x，女，34岁。患急性肾小球性肾炎，住石油医院3个月，服中药70余剂，前后经治7个月，中西药物罔效。脑血流图示初期脑动脉硬化。其症面肿，如葫芦状，乃过用激素所致。面颊着枕之一侧，晨起肿甚，目不能睁，按之成一凹坑。尿少，头眩，面赤如醉，肢麻，似有抽搐感。脚膝无力，不肿。畏恶风寒，口苦烦渴。舌红苔黄，血压正常，脉浮滑而数。病虽缠绵7个月之久，风水表症仍在，郁久化热，肝阳化风上扰。拟麻黄连翘赤小豆汤合镇肝熄风汤加止痉散： 麻黄、杏仁各10克，连翘、赤小豆各30克，甘草10克，赭石末、怀牛膝各30克，白芍、生龙牡、龟板、元参、天冬各15克，嫩青蒿10克，“全虫3克，蜈蚣2条”(研末冲服)上药服3剂，得汗，面肿消去七八，面赤退，肢麻亦减。 唯觉服后有几分钟之心悸烦躁感，且连续三晚失眠。仍予原方加蝉衣15克，2剂。服后肿退净，心悸烦躁未出现。表症既解，侧重养阴平肝，疏镇肝熄风汤止痉散加桃仁、红花各10克，又服6剂，蛋白尿消失而愈。 按：急性肾炎头面肿者当发汗，头面不肿，初治失表者，麻黄为必用药。水肿治在三焦，麻黄辛温发汗，开宣肺卫，得汗则风寒去，水道通，小便利，浮肿退。余经治急性肾炎数百例，风寒表实者，迳投麻黄汤；体虚者用麻桂各半汤小发其汗，兼见里热者用麻黄连翘赤小豆汤加生石膏，三五日即愈，很少有超过1周者，费用在三五元之间。唯麻黄一物需先煎去沫，否则令人烦躁片刻。据现代药理研究，所含麻黄碱有升高血压及引起心动过速之弊。余曾治一肺实喑哑患者，于麻杏石甘汤内加入轻灵透窍之蝉衣15克，汗出声亦出，末见烦躁、心悸等副作用。因此，每用麻黄剂，兼见面肿或脉弦滑大之患者，必加蝉衣，均无此弊。机理何在，不得而知。 七、尿毒症初探 1.慢性肾炎尿毒症 杨长庚，61岁，1995年去大同看望儿子，旅途感寒。到大同后次晨，突然浮肿尿少，寒热如疟而入x x医院，诊为慢性肾炎急性感染，住院50日，病情恶化，由儿子送回家乡，准备后事，其女邀余诊视。9月17日初诊：x x医院出院诊断：慢性肾炎尿毒症、尿蛋白++，二氧化氮结合力35容积％，尿素氮50毫克％。建议去省作透析疗法，诊见患者葫芦脸型，头痛呕吐厌食，大便色黑，小便如浓茶，量少。全身肿胀，腰痛如折，口臭，有烂苹果味。舌苔黑腻，脉沉细涩。证属肾炎久延，邪实正虚。水湿浊秽入血化毒，三焦逆乱，胃气败坏，肾阳衰微。拟温阳益肾，荡涤温浊为治： 附子30克，大黄15克，细辛10克，红参(另炖)、灵脂各15克，生半夏；茯苓各30克，猪苓、泽泻、焦三仙各15克，炙草10克，肾四味60克，芒硝15克(分冲)，鲜生姜30克，姜汁10毫升(对入)，大枣10枚，3剂。 9月21日二诊：上方服后呕止，食纳增，小便渐多，色转淡。原方去生半夏，鲜生姜减为10片，加生芪45克，续服3剂。 9月25日二诊：其女来告，黑便变为黄软便，尿多色清，下肢肿胀已退其半，食纳大增。农村条件无法化验，药既中病，邪去正安有望。原方大黄、芒硝减为10克，生芪加至60克，10剂。 10月7日四诊：患者坐车进城，肿全消，食纳逾常。到城关院化验血、尿均无异常发现。邪退正虚，气短懒言，腰仍微困。子培元固本散一料善后(全河车1具，黄毛茸50克，三七100)克，高丽参、琥珀各50克，制粉，每次3克，2次/日，热黄酒送下)，追访5年一切如常。 2.尿毒症频危 x县县委书记之子，29岁。1987年秋患尿毒症，住市中心医院接受透析疗法已2个月，病情恶化，专程来灵石邀余诊视。见患者面色灰暗，呕吐涎沫不止，口臭，有烂苹果味，牙龈出血，大便黑糊状，小便如浓茶，腹胀，四肢厥冷，神迷嗜睡。脉弦细而劲，苔黑润。昨日化验，尿：蛋白+++，白血球5～10，红血球满视野。血：尿素氮60毫克％，二氧化氮结合力40容积％。此属肾炎久延，聚水成毒，深入血分，浊邪弥漫三焦，胃气败坏，肾阳垂绝之关格大症。勉拟温阳益肾，荡涤湿浊，醒脾救肾： 附子100克，肾四味80克，红参20克(另炖)，灵脂10克，酒大黄30克，细辛15克，芒硝20克(冲)，油桂10克，焦三仙各15克，云苓30克，生半夏30克，猪苓、泽泻、吴茱萸各15克，炙草10克，麝香1克(冲)，鲜生姜30克，姜汁10毫升(对入)，大枣12枚。 加冷水1500毫升，文火煮取400毫升，对入参汁、姜汁，冲化芒硝，3次分服，3小时1次，每次另服麝香1/3克，1剂。 当晚余留住办事处，以观机变。次晨，其弟面有喜色，同赴医院。见患者已坐于床上，语声清朗，告知昨日服药后，共泻下秽臭便3次，顿觉头脑清醒，全身舒适，呕吐已止。半夜觉饿，喝牛奶1杯，蛋糕1块，挂面汤1碗。药既中病，嘱其再服3剂，余遂返县。事隔半月，患者之弟再次邀诊，说病人已陷入昏睡状态，不知还有救否?询其致变之由，其弟云：药房拒绝配药，找一位老大夫，抄处方，大吃一惊，说如此重病，岂敢再泻。另拟一方，3日后病情急转直下，已发病危通知。余遂婉辞。 尿毒症之症结在毒入血分，邪实正虚。以加味大黄附子汤温阳泻浊，邪去则正安，乃唯一救治良法。泻法既已得效，何以不问青红皂白改投补法?药贵对症，邪毒嚣张，大黄即是仙丹，人参反为鸩毒。可叹!上法救治尿毒症，仅此2例，一成一败，不过是一个思路，一种苗头，不足为法，尚望广大青年中医再实践。