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二、医疗事故赔偿责任的构成
关于医疗事故赔偿责任的构成,主要有两种不同的主张。一种主张是按照侵权责任的一般构成要件要求,即须具备损害事实、违法行为、因果关系和主观过错4个要件始为构成。（13）另一种主张认为针对医疗事故的特点,其赔偿责任的构成,须具备行为人必须是经过考核和卫生行政机关批准或承认取得相当资格的卫生技术人员,其主观过错须表现为诊疗护理中的过失,医疗过失须发生在医疗护理工作中,须给患者造成一定的损害后果,以及医疗过失行为与患者人身损害之间必须存在因果关系这5个要件。（14）
这两种主张并没有原则的分歧,只是表述的方法不尽一致。从既容易掌握又便于叙述的原则出发,仍以传统的“四要件说”来表述,是可行的。
（一）医疗事故构成中的人身损害事实
医疗事故的损害事实的范围如何确定,有两种不同的主张。一种意见认为,医疗事故的损害事实,是直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能性障碍的损害事件,（15）因而只包括人身损害的事实。另一种意见认为,医疗过失造成的损害,仅限于非物质损害,这种非物质损害包括因医疗过失造成病员人身损害所产生的财产损失和因医疗过失造成病员人身损害而给病员及其家属带来的精神损害。特别是病员的人身损害事实不能仅限于病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍三类后果。
医疗事故赔偿责任中的损害事实,首先是指侵害了受害人的生命权或者健康权,其具体的表现形式,就是生命的丧失或者人身健康的损害。这是人身损害事实的第一个层次。其次,是受害人的生命权、健康权受到损害之后所受到的人身损害后果,以及所造成的财产利益损失,包括为治疗损害所支出的财产损失,再次,是受害人因人身损害所造成的受害人及其亲属的精神痛苦这种无形损害。
患者的人身损害分为四级:一级损害为造成患者死亡、重度残疾的；二级损害为造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级损害为造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级损害为造成患者明显人身损害的其他后果的。
医疗事故造成患者及其近亲精神创伤和精神痛苦,也是医疗事故所造成的损害后果,作为精神损害慰抚金赔偿的客观基础。新《条例》规定对精神损害也予以赔偿,扩大了赔偿范围,精神损害也是损害事实要件的组成部分,在实践中也应当对这个损害事实作出考察。
人身损害是医疗事故损害事实的外在表现形式,在赔偿的意义上说,人身损害必定造成财产上的损失,精神损害也只能进行财产上的赔偿。只有这样,才能有赔偿的基础。医疗事故中的损害事实不存在单纯的财产损失。
（二）医疗事故构成中的违法行为
医疗事故赔偿责任的行为主体,必须是医院或者经过卫生行政机关批准或承认的各类医疗卫生技术人员。公立医院和私立医院致人损害,赔偿义务主体必须是医院,这是构成替代责任的前提条件。其造成医疗事故的行为主体,则是进行医疗活动的医护人员、技术人员和其他人员。在个体医生所致医疗事故中,则行为主体为个体医生本人,其应具备行医资格。没有行医资格的人非法行医致人损害,不构成医疗事故责任,而是一般的侵权责任。
医疗事故的违法行为必须发生在医疗活动中。新《条例》的这种规定与《办法》有所不同。《办法》规定的是“诊疗护理工作中”。医疗活动和诊疗护理工作究竟有没有不同,笔者认为没有原则的不同,只是医疗活动的范围应当更宽。医疗活动的范围,应当自患者在医院挂号以后开始,至医疗终结结束。在这一医疗护理过程中所发生的医疗行为,均属医疗事故构成中的行为范围。医护人员非正式的医疗活动,即在正当的医疗护理过程以外的医疗活动,造成患者损害,不构成医疗事故责任,按一般侵权行为处理。对医疗事故中的医疗行为的违法性如何理解？
有的学者认为就是违反医疗规章制度的行为。（16）但这只说明了问题的一半。新《条例》对医疗事故的违法性作出了细致的解释,规定为“违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范”。不过,这里规定的违法性也不完整。医疗事故中违法行为的违法性,包括三层含义。第一层含义,是指医疗行为违反医疗部门规章、诊疗护理规范,如果严格依照部门规章、诊疗护理规范从事医疗行为,不会造成医疗事故；即使造成患者某种损害,也是医疗意外,不构成医疗事故。第二层含义,是指医疗行为违反了医疗卫生管理法律和行政法规。第三层含义,是指医疗行为违反了国家关于保护民事主体合法权益不受侵害的法律规定。《民法通则》明文规定,公民的身体权、健康权、生命权受法律保护,不受任何非法侵害。违章医疗行为造成公民生命权、健康权的损害,就违反了国家的法律,具有违法性。
刘颖诉中医门诊部案的裁判要旨认为:“按照医疗规章制度,对盆腔炎患者是不能进行输卵管通水试验的,但被告中医门诊部的医务人员违反这一禁忌原则,对患有这种病的刘颖进行了通水试验；在通水之前,没有按照医疗规章制度的要求,对所有器械进行消毒灭菌,将通水管仅在开放的酒精盆内浸泡了5分钟,且部分留在盆口外。这些行为都违反了医疗规章制度。”这些认定是正确的,正是违章行为既违反了医疗规章制度,又违反了国家保护公民生命健康权的法律,才具有违法性。
（三）医疗事故构成中的因果关系
医疗过失行为与患者人身损害后果之间必须具有因果关系。医方只在有因果关系存在的情况下,才为其过失行为负损害赔偿之责。因此,患者的损害后果必须是医方的医疗违章行为所致。
在刘颖诉中医门诊部案中,裁判要旨依据医务人员因过错侵害公民的健康权,导致刘颖患急性子宫内膜炎,并使原有的慢性盆腔炎急性发作,花费医疗费用3000多元的事实,确认刘颖所受损害与中医门诊部医疗的严重差错之间存在因果关系,是正确的。所应指出的是,因果关系应当指的是违法行为与损害后果之间的引起与被引起的关系,是一种客观的联系,而不是指主观上的因素与客观上的结果的因果联系。
按照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第（8）项的规定,对医疗事故侵权纠纷的因果关系要件实行举证责任倒置,由医疗机构承担医疗行为与损害后果之间没有因果关系的举证责任。实行这种因果关系举证责任倒置的前提,是对医疗事故侵权责任构成实行因果关系推定。按照这一司法解释,医疗事故侵权责任的因果关系实行推定。
因果关系推定产生于日本的公害案件。日本法院判例认为,由于排放化学物质引起多数居民疾病的“化学公害”案件等所发生的争议,涉及到需要具有高度自然科学方面的知识,因此,要求被害者对因果关系的环节一个一个地加以科学性的证明,岂不等于完全封闭了以民事审判方式救济被害人的途径。由于公害案件污染行为复杂多样,致害范围广泛,依照一般常识难以判断,需要高度的自然科学知识,因此对其因果关系的确定采用因果关系推定原则,即在公害侵权责任确定中,只要证明企业已经排放了可能危及人身健康的有害物质,而公众的人身健康在排污后受到或正在受到危害,就可以推定这种危害是由该排污行为所致。最高人民法院将因果关系推定适用于医疗事故案件中,对于保护受害人是有利的。
因果关系推定的适用方法如下:
第一,分清违法行为与损害事实的时间顺序。作为原因的违法行为必定在前,作为结果的损害事实必须在后。违背这一时间顺序性特征的,为无因果关系。
第二,区分违法行为与损害事实之间是否存在客观的、合乎规律的联系。确定其间的因果联系,可以借鉴日本学者的盖然性学说,即在案件中,如果在违法行为与损害结果之间存在盖然性联系,则应解释为在法律上存在因果关系。根据所积累的情况证明,如果可以作出与有关科学无矛盾的说明,即应当解释为法律上的因果关系得到了证明。（17）这里的与有关科学无矛盾的说明,就是推定因果关系的依据,可以认为是客观的、合乎规律的因果关系。在医疗事故责任认定中,因果关系推定的形式是:
“在一般情况下,这类医疗行为能够造成这类损害；
这一结论与有关科学原理无矛盾；
那么,这种损害事实是由这种医疗行为造成的。”
第三,由于这种因果关系是推定的,因而,还应当在损害事实与医疗行为之间排除其他可能性。当确定这种损害事实没有任何其他原因所致可能时,即可断定该种医疗行为是损害事实的原因,即推定因果关系成立。
实行因果关系推定,就意味着受害人在因果关系的要件上不必举证证明,而是由法官实行推定。受害人只要证明自己在医院就医期间受到损害,就可以向法院起诉,不必证明医院的医疗行为与损害后果之间有因果关系,同时也不必证明医院一方的过错,因为过错也是实行推定的。
因果关系实行推定之后,要给医疗机构举证的机会,使其能够举出证据证明自己的医疗行为与损害后果之间不具有因果关系。证明成立的,推翻因果关系推定,不构成侵权责任；不能证明或者证明不足的,推定成立,就具备了因果关系要件。
（四）医疗事故构成中的主观过错
医疗事故责任的归责,适用过错责任原则,因而,构成医疗事故赔偿责任,必须具备主观过错的要件。
在很长时间里,对医疗事故侵权责任的过错认定,很多法院是采用普通的过错责任原则的,受害人要实现赔偿的权利,就必须自己举证证明医疗机构的医疗行为具有过错。其中重要的举证,就是通过医疗事故鉴定确认医疗机构的过错。受害人不能取得医疗事故的鉴定结论,就无法取得赔偿。
根据审判实践积累的经验,采用普通的过错责任原则认定医疗事故责任,对受害人极为不利,使众多的受害人受到损害无法得到赔偿。最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中,确定实行过错推定原则,实行举证责任倒置,保护了受害人的权利。
医疗事故的主观过错表现为行为人在诊疗护理中的过失。首先,医疗过失表现在负有诊疗护理职责的医护人员主观状态中,这是必备的要件。医院作为责任人,也应具有过失,但这种过失是监督、管理不周的过失,采推定形式。医护人员不具有过失者,不构成医疗事故责任。其次,医疗过失只包括过失,不包括故意,因为在医疗过程中故意致害患者的,构成伤害罪或者杀人罪,不能再以医疗事故对待。医疗过失的形式,既可以是疏忽,也可以是懈怠。
对医疗机构的过错实行推定,受害人在举出证据证明自己的损害和医疗行为具有违法性,并对因果关系进行推定之后,就推定行为人具有主观过错。医疗机构认为自己的医疗行为没有过错,就要自己举证证明。举出自己的行为不是医疗事故,不具有主观过错的证据。能够证明的,不构成侵权责任,不能举证证明的,过错推定成立,构成侵权责任。
医疗行为造成患者损害,如果医护人员和医疗单位没有过错,医疗单位就不承担侵权责任。这些情况,将在下节免责事由中说明。
三、医疗事故中的举证责任倒置和免责事由
（一）医疗事故中的举证责任倒置
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第（8）项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这一司法解释的规定,是医疗事故侵权责任实行因果关系推定和过错推定的法律依据,都实行举证责任倒置。
按照上述规定,在医疗事故侵权责任中,实行两个推定,这样对受害人实现赔偿权利是大大有利的。受害人只要证明了违法行为和损害事实之后,就不必再承担举证责任。
在医疗机构的举证问题上,由于实行两个推定,对医疗机构非常不利。因此,医疗机构必须在治疗中特别注意积累证据,一旦发生纠纷,能够举出证据来,证明自己的行为与损害事实之间没有因果关系,自己的主观上没有过错。对于上述两种举证责任,实际上只要证明了一个推定不成立,就能够否定自己的责任,因为只要有一个侵权的要件不成立,侵权责任就不能成立。
值得研究的是,实行两个推定,对医疗机构而言,似乎责任太重,医疗机构在诉讼中处于极为被动的局面。对此,应当在实践中积累经验,进行总结,防止医疗事故赔偿的扩大化。
按照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》司法解释的规定,医疗事故侵权纠纷案件实行因果关系推定和过错推定。对这个问题,新《条例》对医疗事故鉴定结论的规定没有涉及到,仍然是按照原来的常规处理,与上述举证责任倒置的关系不够协调。在实践中应当怎样处理,也不明确。
对此,笔者的意见是,关于民事诉讼程序的规定,最高司法机关司法解释的效力显然高于行政法规的效力,而且行政法规根本无权对民事诉讼程序作出规定。因此,在这种情况下,应当执行最高人民法院的司法解释。在医疗事故侵权纠纷中,仍然要执行举证责任倒置的规定,对因果关系和过错实行推定。如果医疗机构认为自己在医疗过程中,自己的医疗行为与受害人的损害后果没有因果关系,自己的医疗行为没有过错,应当自己举证证明。医疗机构必须在治疗中特别注意积累证据,一旦发生纠纷,能够举出证据来,证明自己的行为与损害事实之间没有因果关系,自己在主观上没有过错。医疗机构不能证明的,就应当承担赔偿责任。对于上述两种举证责任,实际上只要证明了一个推定不成立,就能够否定自己的全部责任,因为只要有一个侵权构成要件不成立,侵权责任就不能成立,就能够免除其全部赔偿责任。
按照上述规定,医疗事故鉴定结论究竟是谁的举证范围,值得研究。按照民事诉讼证据司法解释的规定,医疗事故鉴定结论应当是医疗机构一方证明自己的医疗行为与受害人的损害后果之间没有因果关系,或者医疗机构的医疗行为不存在过失的证据。原因就是,因果关系和过错两个侵权责任要件在这种案件中都是实行推定的,受害人在诉讼中不必举证证明这两个侵权责任构成要件的成立,实行举证责任倒置,当然应当由医疗机构提供这样的证据。
不过,笔者倒认为过分加重医疗机构的举证责任,会过分扩大医疗机构的赔偿责任,最终结果还是要将赔偿转嫁到广大的患者身上。因此,应当慎重对待,在实践一段时间以后,再总结经验,加以改进。
（二）医疗事故赔偿责任的免责事由
与其他侵权责任一样,医疗事故赔偿责任也可以在一定的条件下免责。由于医疗活动和医疗事故的特殊性,医疗事故责任的免责事由与一般的侵权责任免责事由并不相同。新《条例》规定,不属于医疗事故的下述事由为免责事由:
1.在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果。在抢救垂危病患的生命时,采取紧急医学措施,有可能造成不良后果。因为紧急抢救措施是在危急的情况下采取的,为了挽救患者的生命,对紧急措施可能出现的问题不再考虑,因为两相衡量,抢救生命是第一位的。因此在这种情况下造成的不良后果,不认为是医疗事故,不承担赔偿责任。
2.在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外医疗意外是指医务人员无法预料的原因造成的,或者根据实际情况无法避免的医疗损害后果。医疗意外有两个主要特征。一是医务人员或医疗单位对损害结果的发生,没有主观上的过失,通常是由于病情特殊或者病员体质特殊引起的。二是损害后果的发生属于医疗单位或医务人员难以防范的。具备这两个特征造成的医疗损害后果,构成医疗意外,应免除赔偿责任。
3.在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果这种情况实际上也是一种医疗意外。发生意外的原因,就是医疗科学技术条件的限制。在现有医学科学技术条件下,对所发生的不良医疗后果无法预料,或者已经预料到了,但是没有办法进行防范。在这种情况下,造成的不良后果,不构成医疗事故,医疗机构不承担民事责任。
4.无过错输血感染造成不良后果在输血中造成感染,如果医疗机构有过错,则为医疗事故。医疗机构没有过错而造成的输血感染,引起不良后果,不属于医疗事故,不承担赔偿责任。
5.因患方原因延误诊疗导致不良后果医疗人员对病员诊疗护理,必须得到病员及其家属的配合。在诊疗护理过程中,如果是由于病员及其家属的原因延误治疗,出现人身损害后果,说明受害病员一方在主观上有过错。按照过错责任原则,如果损害后果完全是由于病员及其家属延误治疗造成的,就证明对损害的发生,医疗机构没有过错,应免除医疗单位或医务人员的赔偿责任。
如果病员及其家属不配合治疗是构成损害事故的原因之一,医护人员也具有医疗过失时,构成混合过错,应依过失相抵原则,由双方分担责任。
6.因不可抗力造成不良后果不可抗力可能使医疗单位在正常的医疗活动中造成患者的损害,但因其直接原因是不可抗力,不是医疗过失所致,因而应当免责。
注释:
（13）刘振声.医疗事故纠纷的防范与处理[M].北京:人民卫生出版社,1988.147.
（14）杨立新.疑难民事纠纷司法对策[M].第二集,长春:吉林人民出版社,1994.1442146.
（15）郭明端.民事责任论[M].北京:中国社会科学出版社,1992.149.
（16）刘振声.医疗事故纠纷的防范与处理[M].北京:人民出版社,1988.148.
（17）（日）野村好弘.日本公害法概论[M].337-338. |
