|
一个中医，不管你是哪一个流派，你宗那一家，首先就是要提高疗效。如果能够治疗很多的疑难病，而不光是一般的常见病，甚至就是再严重的疾病，去给中医治疗，十天半月，一个月后，就有明显的改善，这样的中医就能得到病人的信赖。 从姜附桂的使用看扶阳理论的应用 这里想跟大家谈的是扶阳理论的应用问题，要谈扶阳理论的应用，当然就离不开姜桂附了，所以我就从姜桂附的应用谈起。 几个上次谈到过，我曾今对1992年全年的20076张处方中使用姜桂附的情况做了一个统计，在20076张处方中，用姜的20016张，也就是说不用姜的只有60张。这个包括了干姜、煨姜、还包括了筠姜（就是湖北筠县的一种姜）。在用量上，生姜的用量在30至200G之间。，干姜的用量在25至90G之间。 在20076张处方里，用桂的一共19852张，这包括了肉桂和官桂，这当中，还包括了桂枝、肉桂和官桂同时使用，桂枝的用量，每一剂在15到75G之间，肉桂或官桂的用量，每一剂在15到30G之间。 在20076张处方里面，用附片一共有19423张，这占了全年处方的96.8%。这个附片包括了天雄片、黄附片、黑顺片、熟附块，它们都属于制附片，制附片的用量在60G到250G之间。 为什么要用姜桂附？为什么要用这么多姜桂附？我从上个世纪其实年代开始，就一直在考虑这个问题。其他的中医为什么没有这样用，我为什么一直都这样用？像这样在临床广泛地使用姜桂附，以及其他辛温的药物组成的方剂来治疗疾病，起背后的知道思想是什么？我发现了，根源还在我们在对中医基础理论的认识上，肯存在一些差异。 附子辛温大热，有毒，在很多资料上都有记载。有的医家谈到长期使用或大剂量使用就会耗气，伤血，甚至燥伤肾阴，所以就告诫后人，只能短暂的使用，不能长期服用，病提出了“非身凉、四肢厥逆则不可用”和“非危证不可用”等戒律。这实际上就限制了附子的广泛使用。但是郑钦安、卢铸之、 最后在上世纪七十年代，我提出了一个看法，那就是在中医阴阳学说里，存在“阳主阴从”的关系。中医都认为肌体的阴阳之气是我们生命活动的原动力。先秦诸子百家的著述里，也谈到了这个问题。比如《周易》里明确地谈到“大哉乾元，万物资始，乃统天。”在论述坤元的时候，他提出“乃顺承天”。《周易》强调了什么呢？强调了“阳”在万物生命活动中，应该居于主导地位，“阴”则属于从属地位。并且在《乾凿度》里提到了“气者生之充也”“夫有形生于无形”，这就说明阳气是我们化生四肢百骸的原动力。如果没有阳气，就不能温煦化育，如果没有阳气的温煦化育，阴也就不能独立存在，更不能发展壮大。再看《内经》里面，他的重阳思想也很突出。《素问.上古天真论》指出，保存真阳之气，才能够达到“恬淡虚无，真气从之”这样一个境界。 展开来看，阳气对人体生理病理都有广泛的影响。比如，心没有阳，血就不能正常地运，脾没有阳，水谷就不化，肝没有阳，就不能正常地疏泄，正常地藏血肺没有阳，宣降的功能就会失常，肾没有阳，就可以导致浊阴凝闭。所以，阴阳的升降之理就是阳升阴才能正常地降：阳降阴才能正常地升，。如果没有阳气的布运，阴阳就不可能正常地升降。有鉴于此，卢氏医学一个重要的观点就是崇尚”阳气宜通”,始终保持在通的状态。卢氏认为，很多疾病的病因，就是肌体阳气的虚损、郁结导致的。从治疗的角度来看，强调扶阳和温通阳气无疑使其极其重要的治疗原则。 郑钦安的弟子卢铸之，也就是我祖父，在他的著述里，就谈到“人之生成，纯在天地之中，阴阳之内，五行之间，一切动静都随阴阳之气而转，业医者，须识得《内经》所论：'凡阴阳之道，阳密乃固。’'阳气者，若天与日，失其所则不彰，故天运当以日光明。’等奥义，说明阴阳之虚实，变化之赢缩，刻刻都随五行运化中，上下内外息息相通，无一刻停滞，随日月昼出夜入，昼作夜息，位养生治病的一大刚要也。”他谈到这个纲领，实际上是提示我们应该认识到阳气对人体的极端重要性 人体的生命活动始终存在着阳主阴从的关系，在正常的生理状态下，阴平阳秘也是以阳为主导的动态平衡。如果我们明确了阴阳在生理活动中的主从关系，这对我们认识病理状态的各种矛盾，以及正确地诊断和治疗疾病，都是相当重要的。从生理而言，维持生命的正常的生存，依靠的是阳气。因为人体各个脏腑，各个组织器官的一切生理活动以及精、气、血、津液他们的化生运行都离不开阳气对他们的温煦、推动、气化、固摄。所以阳气的盛衰，关系到机体生命的强弱与存亡。我觉得李念莪在他的《内经知要》里有一段话很直截了当：“天之运行，唯日为本，天无此，则昼夜不分，四时失序，晦瞑幽暗，万物不彰矣。在于人，亦唯此阳气为要，苟无阳气，孰分清浊，孰布三焦，孰为呼吸，孰为运行，血何由生，食何由化，与天无日等矣！” 在病变的过程中，矛盾的主要方面也任然在于阳气，那就是阳气为主导地位的阴阳二者的关系被破坏了，从而引起脏腑功能失调。在临证上，阴虚的本质仍然是阳的不足，这是因为阳化气生精的功能受到影响，才会出现阴阳两者的关系失调。所以，阴虚的病人，只要姜桂附配伍适当，不但不禁用，反而能起到协同的作用。姜桂附不但不会伤津耗液，反而能促进津液的回生，从而起到阳生阴长的作用。上面我提到一年的病例统计，涵盖了很多病种，按照目前教材里中医的诊断标准，那里面有很多都属于阴虚类型和证型。为什么我也用了姜桂附为主进行治疗呢？实际上是把卢氏的“人身立命在于以火立极，治病立法，在于以火消阴”的学术思想为指导。在治病立法时，以扶阳为核心。病在阳者，以阳化阴，病在阴者，扶阳抑阴。以这个原则用附子来温通阳，暖命门，温坎水，破阴凝。附子可以说是扶阳第一要药，因而对附子的运用，尤为卢氏一门所推崇。 姜附桂临床上具体怎么用呢？因为大家都是临床医生，又有比较深厚的理论基础，所以，我就简单举几个病例来说明。这几个病案，一般来讲，是不能用姜桂附的，但我为什么要用呢？ “前列腺增生”的辩证治疗 前列腺增生是个中老年男性的常见病，也是多发病。当然，这是西医的病名，中医叫“癃闭”，临床症状就是小便次数多、量少、小便细、尿不干净，甚至小便完全闭塞不通。现在很多中医往往很简单的把这个归结到膀胱湿热这个范畴里面，因为他出现的症状确实像我们教科书里所描述的，在脏腑辩证里就是膀胱湿热，主方用八正散、导赤散这一类的方剂，但是效果不是很理想。反过来，说明这个病并不那么简单，并非单纯膀胱湿热所致。 金元的朱丹溪在《丹溪心法》里认为，这个病，或与气虚有关，或与血虚有关，或与痰、或与湿热都有很大的关系。且提出了“气虚用参、芪、升麻；血虚用四物汤；痰多用二陈汤”等比较具体的治疗方法。到了明代张景岳把小便不通归结了火邪结据小肠膀胱；这是一种原因，再有就是败精、槁血阻塞了水道；在有一种就是真阳的下涸，气虚不化，以及肝强气逆，膀胱闭塞。张景岳把它分为这四种，和详细地阐述了气虚而导致癃闭的病机。他讲：“膀胱位藏水之府。而水之入也，由气以化水。故有气斯有水，水之出也，由水以达气，故有水始有尿。”这就强调了气虚而导致癃闭必须复其气化，所以他制订了左归、右归、六味、八味等方剂，这些都能治疗癃闭证。在后世，也有医家在不断地总结这方面的经验，但效果还是不尽如人意。那么，郑氏一派又是怎么看的呢？在《伤寒恒论》21条中郑钦安有一段话往往会被人们忽略，这段话是：“少阴腹痛，小便不利者，寒结于下，不能化下焦之阴也。”给出的方是真武汤。真武汤的目的是什么呢？是为寒水阻滞而设。所以他指出：“学者不渴固执，总以扶阳抑阴为要。” 前列腺的肥大、增生之所以铎出现在男性中老年人，说明了这个病到了中老年以后，体内的阳气衰减而气化不足所致。由于气化不及，导致水湿内停，水浊潴留和凝聚便可以循少阳三焦下注到前阴，最终导致前列腺的增生、肿大，夹塞尿路，这就造成了小便的困难，严重的可以导致闭塞不通，导致癃闭。对于这个病，从标与本来看，肾阳的虚衰，气化的不足是本，而尿路的受压，阻塞不通是标、所以应抓住本不放，以温阳化气，利水泄浊位大法。真武汤正是仲景为少阴阳虚，水湿内停而设的，故用在中老年的前列腺肥大往往效果很理想。在临床上，我常常用真武汤之意去化裁，用辛温大热的附子，壮肾阳，沸腾肾水，以使真阳之气旺盛。只有真阳之气旺盛，肾与三焦之气化才能正常，浊阴才会消散；用生姜以温胃散水，又能开宣肺气而启上闸，达到开水之伤源的目的；用白术以运脾除湿，使水得到正常的制约；用茯苓淡渗利水，通调三焦，以导湿浊外出；同时去掉芍药加入仙灵脾，以引阳入阴，启阴交阳，通利血脉，解除筋束的挛急，从而达到畅通水道。这样一种新的组合，使五脏的功能都得到了重新调整，并且又重在壮气以化阳，启气化之机。由于壮阳之力更专，所以泌浊之效就更宏。用药并不多，但很专、很直接，所以效果往往很好， 对于前列腺增生，如果我们仅仅以排尿困难这种征象来辩证，来思考，对其在病性上的诊断价值不大。如何才能判定他是少阴阳虚所导致的呢？我们可以从舌、胎、脉这三者来确定。如果舌体胖、舌质淡、有齿痕，舌苔滑、舌苔腻、舌苔白，或者是白苔作底。面罩黄色。从脉象上来看，脉象以沉迟、沉缓、沉弱，都可以判定位少阴阳虚，属于阴寒阻滞，这应该是一种极其可靠地辩证依据。因为人体内的气血津液是流动不息的，如果气血充足，舌、胎、脉就应该正常。如果水液、浊阴没有得到很好的化解，潴留体内后，就会在舌苔上表现出来。一旦舌有齿痕，就是水湿雍滞的一个铁证。而苔的白滑，就是阳气失于温化的一个表现。苔的白腻，就是阳虚寒湿阻滞于下焦的一个表现。舌苔的罩黄，就是苔底为白苔，而苔的表面罩一层黄腻苔，往往提示这是阳郁日久所导致的化热。注意，虽然化热，但他的本质是阳虚不足。在临证上，一定要有这个意识。至于脉沉，这很好分辨，是由于阳虚所导致的。如果这几者都存在，从舌、苔、脉，我们就能判断阳虚湿滞的病机成立。 我举一个例子，这个例子是我1988年7月看的一个病人。这个病人是日本人，叫江腾，58岁，男性，他是日本文部省驻联合国教科文组织的一个官员。他患了前列腺增生肥大证，小便排泄困难已经有六年时间了，近两三年来加重，这种加重他自己形容，到下午就不得了了，憋不住，频繁地上洗手间，一个晚上要解十五六次小便，基本上无法正常入睡。小腹表现是膨胀的，小便解起来很细，没有冲击力，他每次小便起码的花上三五分钟，很困难。在北京、日本、美国都用西医进行了治疗，最终动员他做手术，但是他很怕。原因是如果做了这个手术，就会影响他的性功能。所以他改用中医，在日本、北京、上海，又请中医治疗，连续服用了很长时间的中药，茯苓、泽泻、车前子、木通这类药物用的很多，症状没有改善。前后服药一百多副，刚吃的时候，有一点效果，但是时间长了，效果就没有了，相当痛苦。成都美国领事馆的一个友人叫他来找我。当时我但从外观上看，也看不出他有多大病，但从舌、苔、脉这三点上看，舌体是胖的，舌质淡，边有齿痕，舌苔是白滑腻；脉是沉缓，重取无力。据此，我认为他是肾阳虚衰，水湿留滞，治疗方法是温阳行水，利水。用的是真武汤化裁，当时的方子是： 制附片75 生白术15 淫羊藿20 茯苓25 生姜60. 就这几样药，他也认真地吃了，当吃了第一付以后，尿量就增加了，而且小便次数就减少了，解起来也通畅一些。三服药过后，整个小便过程很通利。夜尿减为每晚二次但是仍然感觉到排尿力度欠佳。到二诊时，在原方的基础上加了桂枝25G，用了第二方后排尿力度增加了。第三诊，加砂仁15G，目的是纳五脏之气归肾。整个治疗，一共用药不到三十付，整个情况就改善了。精力增加了，排尿正常了，每天晚上仅有一次排尿，他就说一次排尿能不能都没有，我说：“肯有点困难，因为你也六十多岁的人了。”当然如果继续治疗，也可能一次夜尿都没有了。对于这个病人以后的情况就就不清楚了。但是第二年，他带着他的儿子又来成都了。他说这一年时间也没有出现过去的症状，完全好了，但是我没有得到他完整的理化检查依据，我叫他检查一下，前列腺到底有多大，后来就没有音信了。 麻黄附子细辛汤的临床应用 接下来讨论麻黄附子细辛汤。这个方子很简单，就三味药。我在临床上称其为麻黄附子细辛法，把它化裁后进行使用。这个方子出自《伤寒论》少阴篇地301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛主之。”它用来治疗人体在阳气虚在情况下，感受寒邪，出现了正邪相争而导致的发热。用麻黄辛温发汗，表散风寒，开宣肺气；用附子，状元阳，补命火，搜逐深陷的寒邪；用细辛，走经串络，入髓透骨，启闭开窍，即助麻黄表散风邪，开通上焦清窍，还助附子温暖命门，拨动肾中机窍。所以麻黄附子细辛汤这个方子，具有极其强大的温通肾阳，开闭启窍，宣肺散寒的功力。可以用来治疗寒邪困阻肾阳、闭塞清窍而引起的疾病，往往能够收到极好的效果。 暴哑 暴哑这个病一般来的都很突然，说不出话来，甚至可以一点点都发不出声了。 在1988年12月7号，我接治了一个从阿坝藏族自治州赶来的病人，他是一个56岁的男性教师，一个多月前，突然降大雪，因为他穿的衣服少，受寒了，出现了头痛、项强、恶寒，他当时就连服了三片解热镇痛片，服下去过后就大汗出，汗一出，头痛减轻了，但是第二天，就说不出话来了，声音完全哑了，这时有些惊慌了，马上到当地医院去就诊，但经过治疗没好转，所以来成都。我见到这个人，比我个子还高，很壮实，但是由于这个病折腾的他好几个礼拜了，一副倦容，想讲话又讲不出来，只有用笔写，他写的症状是：头痛、项强、身痛、微微恶寒，咽痛。我看舌质是淡红，舌苔是白润，脉沉紧。我认为是寒中太少两经所导致的暴哑，治疗的方法是宣肺、温肾、暖脾，用麻黄附子细辛汤加生姜，方子是：麻黄15 附子75 细辛15 生姜60（附子先煎两小时下后药）。这个方子吃了一付，病人大汗，随之头痛、项强、身痛、恶寒明显减轻了，声音能够发出一点点了。两剂药后，所有症状完全消失，声音也恢复了。但还微微感到有些乏力，所以原方去掉麻黄、细辛加桂枝30 淫羊藿20 砂仁15 又吃了两付，体力完全恢复了，一共四付药，就完全好了，在成都呆了四天，就回阿坝去了。这个病例的患者，看起来很强盛，但是已经年过半百，阳气衰落，这是很正常的生理现象，由于突受寒邪，所以由太阳直达少阴，加之他又过服了发汗的药物所以阳气更损，肺气更闭，声音哑的就更严重、这个病的核心就是少阴经的凝闭所导致的，就是少阴经凝闭产生了暴哑。所以用麻黄附子细辛汤加生姜效果会很理想。 暴聋 暴聋也是一个常见病。 我在1995年1月14号，接诊了一个女性病人，这个人姓王，36岁，成都人，她是由于双耳听力障碍来找我看病的。据她自己讲，在一个星期前，他用洗衣机洗衣服时突然停电，就只好改用手洗，因为衣服比较多，洗了近三个小时，此时正是隆冬季节，天气很冷。洗完衣服后就出现恶寒发热、耳鸣如哨子声音一样，但是没多久，耳鸣突然停止了，出现了听力减退。到了第二天，耳朵就听不见了。于是马上去华西医科大学耳鼻喉科，接着又去了神经科，治疗了一个多星期，没有效果，任然两个耳朵听不见声音。我看到这个病人的时候，她的身体比较弱，精神比较差，目光黯淡，面色青灰，听力基本上没有，跟她讲话完全听不见，也是靠手写来叙述病情。当时的症状是微微恶寒、身痛、嘴唇略略发紫，舌质绛红，苔薄白腻，脉沉紧。我认为她也是属于寒邪直中太少两经，治疗方法仍然是温肾、宣肺、暖脾，用麻黄附子细辛汤加生姜。处方是制附片90 麻黄15 辽细辛15 生姜75（制附片先煎两小时）。吃了一付药后，病人开始出汗，据她自己描述，在出汗的过程中，觉得自己的耳朵突然“嘣”的一声响，不到三秒钟，病人就可以听到声音了。第二服药过后，恶寒、身痛完全消失，但精神不足，还乏力。在这种情况下，肺气已宣，肾气已通，脾阳尚弱，所以改用附子理中汤。再吃三服药后，便完全恢复了。这个病案发生在隆冬季节，有接触了三个小时冷水，这样就导致了大寒袭虚的一种局面，致使寒邪直中太少两经，伤伐脾、肺、肾这三藏的阳气，寒邪凝闭经隧，发为暴聋。就耳本身来讲，耳为肾之窍，肾气不能上通于耳，就会导致耳聪顿失。这个病的核心是寒凝窍闭，经气阻滞，所以在治法上任然温通为法，用麻黄附子细辛汤加生姜。 暴盲 暴盲这个病就是眼睛突然失明。 1975年1月25号，我接治了一位姓周的病人，男，43。法币发病过程是这样的，在1975年元旦节的一天，他到公园去，正巧碰到儿童落水，于是他就跳到水里救起了这个儿童。当时的气温是零下七八度，能够冒着这样严寒，下水救人的人，真是不容易，所以他的事迹还在报纸上做了宣传。当他上岸的时候，谁然有人给他准备了很多更换的衣服，但他始终感觉到寒冷彻骨。回家后马上拥被而卧，但是一直就没有暖和过来，以至彻夜难眠。第二天醒来，就感觉两只眼睛看不见了，仅仅存在一点光感，并且出现了恶寒、头痛、全身疼痛，当时吓坏了，到医院去检查，结果双眼眼底都没有问题，颅内检查结果也没有问题。在医院住院治疗了一个多星期，没有一点改善，照样双目失明。后面就请中医眼科用中药，用了一些补肾填精的药物，也没有效果。这样一直拖了20多天。经人介绍，找到了我。当时我看到这个人精神比较差，面色也欠红润，有点青白相间，有一种气不足的感觉，两眼仅仅有光感，连自己的手指都看不见。他的舌苔，舌淡而润，苔白腻，脉是沉细、略紧。我认为他仍然属于寒邪直中少阴所致的暴盲。治疗还是温肾宣肺的方法，麻黄附子细辛汤加生姜。处方：制附片90 麻黄15 辽细辛15 生姜95（制附片先煎两小时）。除了一付后，身上有汗出，虽然汗出不多，但汗一出，一身不灵活，不舒服的感觉一下子就消失了，身也不痛了，两只眼睛的光感也增强了。服了第二付后，它能够数手指，辨清 这个病案，是由于严冬入水，受寒相当严重，寒邪直中，伤伐肾阳，闭阻肾气，导致了他整个肌体出现紊乱，因为肾是元气之根，藏我五脏六腑之精。肾气闭阻，导致了元气不能正常地通行，五脏六腑之精就不能上承而为之精，所以他的视力就会出现障碍，出现暴盲的情况，他的核心同样是寒凝窍闭。这种情况绝对不能考虑是经血亏少所导致的，决不能用一些滋腻填精的药物，任然用温通之法，如果滥用滋腻，反而会使真气闭塞，病情迁延。 这三个病例，都是并非先天性失音、失聪、失明，也不是由于经血亏少，窍失所养而生的，而是邪阻气逆窍闭所致。邪阻气逆窍闭应该属实，经血亏少，窍失所养应该属虚，虚证发病往往比较慢，实证发病往往比较急剧。所以，暴聋、暴哑、暴盲从发病角度来看，应该属实。 一般而言，手太阴肺经，它到喉部，音声之气也在于喉，而喉又是肺的门户，肺主气，位音声之源。所以暴哑多责之于六淫犯肺，肺失宣发。那么采用的方法呢？可以是开宣肺气。足少阳胆经循耳后，入耳中，出耳前，所以暴聋一般也责之于六淫邪气的闭阻，也就是胆经气机窒塞所致，在临床上多用清利、疏通少阳的方法来治疗。肝开窍于目，足厥阴肝经上连目系，所以暴盲铎责之于肝经火郁、气逆、血闭、血瘀，这种情况大多采用清肝、疏肝的方法来治疗。用这些方法来治疗这几种病，去治疗清窍阻闭，应该是有效果的，但对于伤寒重症来讲，往往就很难奏效。 以上三例，我是使用的麻黄附子细辛法来治疗的，是从肾这个角度来治疗的，肾藏五脏六腑之精，而五脏六腑之精都上注于目而为之精;肾又开窍于耳；肾的经脉又贯膈、入肺、循喉咙、到舌根，与我们的发音、听力、视力都有密切的关系加之这三个病例，都有一个前因，就是为寒邪所伤。寒为阴邪，最能损伤人体的阳气，重寒、大寒这样侵袭人体，往往能够长驱直入，直中三阴。一旦伤及太阴，就能出现吐泻；伤及厥阴，就能导致挛痹、寒氙；伤及少阴，就能出现失音、耳聋、目盲。从这三个病例来看，都是因为寒邪中人导致经气的收引凝固，闭阻了人的官窍而导致发病的，都属于寒邪直中少阴，上滞窍道，下闭肾元，所以往往伤伐肾阳的病机是最常见的。我提出用麻黄附子细辛汤来治疗，实际上也涉及姜桂附，也是在阳主阴从的思想指导下进行的。此外麻黄附子细辛汤的用量临床上用少一点，比如麻黄用10G附片用15G细辛用3-5G临床上会不会有立竿见影的效果，我没有试过。 最后我想说，，在我来看，一个中医，不管你是哪一个流派，你宗那一家，怎么来振兴中医呢？首先就是要提高疗效。这是至关重要的一个问题。这就涉及了医者的水平。中医的疗效如果很好，如果能够治疗很多的疑难病，而不光是一般的常见病，甚至就是再严重的疾病，去给中医治疗，十天半月，一个月后，就有明显的改善，这样的中医就能得到病人的信赖。我希望每一个中医都能够达到这个水平，这实际上也是振兴中医的一个路子，离开了这条路子，要振兴中医，就会落入空谈。 |
|
|
