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因案件具有普遍适用意义，市中院就审理此类案件已形成指导意见 广佛都市网讯 佛山日报记者盘翊 通讯员黄志庆报到：车祸发生后，伤者住院期间用了价格为6300余元的非医保用药，保险公司因此拒绝赔付，投保者将保险公司告上法庭。 昨日，记者从佛山中院获悉，该院近日判决保险公司败诉。同时，因该案涉及的法律问题具有普遍的适用意义，日前，佛山中院就审理此类案件已形成了指导意见。 事件 保险拒赔 非医保用药 2007年12月，顺德某建筑公司为其名下的重型专项作业车向保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险、机动车损失保险、第三者责任保险及不计免赔。第三者责任险及交强险保险条款约定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，自费用药不负责赔偿。 2008年12月4日，该投保车辆在顺德区乐从沙变基围隧道段与刘某发生碰撞，致刘某受伤。交警部门认定作业车司机负全责。 2009年6月，双方达成赔偿协议，刘某的医疗费2.3万元由肇事方负责。建筑公司履行协议后，向保险公司提出索赔。但保险公司表示，因伤者住院期间使用了部分非医保用药，拒绝赔付该部分医疗费。 据了解，刘某的医疗费经市社保部门核定，属于不能报销的自付金额是6300余元。 判决 保险败诉 赔自费药费 建筑公司遂将保险公司告上法庭，双方就这6000多元自付费用是否属商业保险的理赔范围展开了争论。建筑公司认为，没有法律规定保险公司可以免除对“非医保用药”的赔偿责任；保险公司则抗辩认为这6000多元医疗费用不符合保险合同的约定，应当不予理赔。 法院认为，交强险虽然不属于商业保险范畴，但其以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔显然亦无区分是否自费用药的必要。虽然患者在某些情况下可向医生提出用药的建议，但最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据病情决定，并非患者所能绝对控制。以不可归咎于被保险人的事项作为拒赔理由显然有失公允。因此，保险公司仅以药物属自费用药为由拒赔难以成立。 另外，保险公司也未提供任何证据证明上述费用不属治疗受害人疾病的合理支出。而且，保险合同关系中，保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定患者用药范围来减轻其责任显然有失公平。此外，限定患者的用药范围，不利于保护患者的健康权益，也不利于交通事故纠纷的及时化解。因上述条款为保险公司提供的格式条款，根据《合同法》第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，上述保险条款无效。 |
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